Ревматические заболевания могут вызывать мультисистемные и мультиорганные функциональные повреждения, и в последние годы прогноз пациентов значительно улучшился с улучшением диагностики и лечения первичного заболевания. Однако вторичный остеопороз, особенно глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИОПО), становится все более важной проблемой, влияющей на качество жизни пациентов. Как правильно распознать ГИОП и как провести раннюю диагностику и стандартизированное лечение, еще не привлекли достаточного внимания в клинической практике. Цель данной статьи — повысить осведомленность о ГИОП, провести раннюю и эффективную профилактику и лечение, а также по возможности избежать возникновения ГИОП и таких серьезных последствий, как переломы. 1. Большое значение следует придавать проблеме ГИОП у пациентов с ревматическими заболеваниями. За прошедшие годы люди получили большое представление об этиологии, патогенезе и лечении распространенных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и сухой синдром (СС), но высокая распространенность остеопороза у этих пациентов не привлекала клинического внимания. Глюкокортикоиды широко используются в лечении многих ревматических заболеваний, и остеопороз является одним из их наиболее серьезных побочных эффектов. giOP — самый распространенный из лекарственно-индуцированных остеопорозов. плацебо-контролируемое исследование, проведенное Mckenzie et al. в 2000 году, показало, что применение небольших доз глюкокортикоидов (эквивалентных 7,5 мг/сут преднизона) может привести к снижению минеральной плотности костной ткани (BMD). В настоящее время большинство ученых считают, что даже физиологические дозы глюкокортикоидов могут вызывать потерю костной массы и что не существует такого понятия, как безопасная доза глюкокортикоидов; чем выше доза, тем больше потеря костной массы. Важно отметить, что влияние глюкокортикоидов на BMD зависит от дозы и времени, причем потеря костной массы наиболее выражена в первый год лечения (12%-20%) и в дальнейшем составляет примерно 3% в год, причем трабекулярная кость подвержена более значительному влиянию, чем кортикальная. Исследование Angeli A и др. показало, что у 37% постменопаузальных женщин, получавших глюкокортикоиды, были бессимптомные переломы позвонков [3]. Поэтому наличие или отсутствие жалоб, таких как боль, не должно быть единственным фокусом в этой группе пациентов, а следует внимательно следить за изменениями в BMD. Исследование Kaji H et al. представляет для нас больший интерес, а именно, более высокий риск переломов в GIOP по сравнению с постменопаузальными пациентами с первичным остеопорозом при том же BMD [4]. Другой вопрос, заслуживающий изучения, заключается в том, что у некоторых пациентов с ревматическими заболеваниями сниженный ИМТ или остеопороз развивается в начале заболевания или до применения глюкокортикоидов вследствие нарушения аутоиммунной функции и выработки многочисленных факторов воспаления в организме [5, 6]. Поэтому остеопороз следует предупреждать и лечить в начале заболевания. Для пациентов, уже имеющих остеопороз, более важно усилить меры профилактики и контроля при применении глюкокортикоидов и внимательно следить за изменениями костной массы пациентов. 2. Своевременная оценка риска возникновения остеопороза является необходимым условием для правильной профилактики и лечения ГИОП. 2.1 Обратить внимание на группу высокого риска развития остеопороза: В последние годы ревматология совершила много прорывов в области патогенеза, ранней диагностики и стандартизированного лечения, что привело к значительному улучшению прогноза заболевания. Однако на протяжении многих лет люди всегда концентрировались в основном на диагностике и лечении самого заболевания, в то время как изучению ГИОП и других сопутствующих осложнений уделялось недостаточно внимания, что значительно ухудшало качество жизни пациентов. Развитие ревматологии сегодня потребовало от ревматологов уделять достаточное внимание диагностике и лечению таких осложнений, как ГИОП, своевременно подбирать чувствительные методы обследования людей с высоким риском развития ГИОП и проводить целенаправленное лечение в соответствии с полученными результатами для максимальной профилактики остеопороза и возможных переломов и улучшения качества жизни пациентов. У пациентов с ревматическими заболеваниями, помимо лекарственного фактора получения глюкокортикоидной терапии, к другим факторам, предрасполагающим к остеопорозу, относятся пол, возраст, предшествующая история переломов и травм и т.д. Поэтому в клинической практике, помимо дозы и длительности применения глюкокортикостероидов, следует оценивать и другие факторы риска развития остеопороза. 2.2 Сроки тестирования BMD: В настоящее время люди не уделяют достаточного внимания важности тестирования BMD, и нет единого понимания сроков тестирования BMD и инструментов, которые должны использоваться для тестирования. Некоторые отечественные и международные эксперты считают, что для выявления пациентов с остеопорозом в клинических условиях можно тестировать различные показатели костного метаболизма, такие как щелочная фосфатаза сыворотки крови, остеокальцин и фосфатаза противотартратной кислоты плазмы. Однако универсальным показателем для диагностики остеопороза остается возникновение хрупких переломов и/или снижение BMD (хотя BMD отражает только 70% прочности кости, средств для прямого измерения прочности кости не хватает). Методы определения ИМТ включают двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвук или количественную компьютерную томографию, причем двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является в настоящее время международно признанным методом определения ИМТ. Что касается сроков проведения тестирования BMD, мы должны обратиться к рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) по остеопорозу, в которых говорится, что тестирование BMD необходимо, когда пациенты должны получать глюкокортикоиды (эквивалент преднизона ≥ 5 мг/день) в течение более 3 месяцев или когда они должны получать длительное лечение глюкокортикоидами, и должно проводиться каждые 6-12 месяцев с целью определения наличия или отсутствия остеопороза и обеспечения исходного значения для мониторинга BMD после применения глюкокортикоидов. Цель — определить наличие остеопороза и обеспечить исходное значение для мониторинга изменений BMD после применения глюкокортикоидов. 3. Лечение ГИОП еще не стандартизировано. Лечение ГИОП — важная тема, с которой часто сталкиваются ревматологи, и в прошлом все еще существовали некоторые заблуждения на этот счет. 3.1 Недостаточное понимание сроков лечения ГИОП: Рекомендации ACR по профилактике и лечению ГИОП предполагают, что даже применение небольших доз глюкокортикоидов может привести к потере костной массы или остеопорозу [7]. В экспертных рекомендациях Европейской лиги против ревматизма EULAR 2007 года по глюкокортикоидной терапии при ревматических заболеваниях говорится, что больные, принимающие преднизон в дозе ≥7,5 мг/день в течение более 3 месяцев, должны получать дополнительные препараты кальция и витамина D, а также меры, включающие улучшение образа жизни, соответствующую физическую активность с отягощениями, отказ от курения и избегание злоупотребления алкоголем. Решение о добавлении бисфосфонатов должно быть основано на наличии факторов риска ГИОП, включая снижение минеральной плотности костной ткани, женский возраст, пожилой возраст, постменопаузу и низкий индекс массы тела, причем у пациентов, принимающих более высокие дозы глюкокортикоидов и имеющих сниженную минеральную плотность костной ткани, вероятность развития переломов выше. 3.2 Чрезмерный акцент на важности приема кальция в ущерб активному витамину D3: Еще в 1996 году Бакли и др. продемонстрировали, что комбинация кальция и витамина D предотвращает потерю костной массы у пациентов с РА, получающих лечение низкими дозами глюкокортикоидов, но только кальций не предотвращает потерю костной массы у пациентов с ГИОП. Недавний мета-анализ также показал, что активный витамин D3 может предотвратить потерю костной массы и снизить частоту переломов позвонков [но уровень кальция в крови и моче необходимо контролировать во время лечения и корректировать дозу в любое время. Эти данные свидетельствуют о том, что терапия кальцием в сочетании с активным витамином D3 эффективна для профилактики и лечения ГИОП, вызванного низкими дозами глюкокортикоидов. Однако существуют некоторые заблуждения относительно взаимосвязи между приемом кальция и ГИОП, одно из которых заключается в том, что ГИОП эквивалентна дефициту кальция и что глюкокортикоиды вызывают остеопороз только из-за потери кальция, а адекватный прием кальция может предотвратить остеопороз; другое — что для определения наличия остеопороза у пациента используется кальций крови. Следует отметить, что нормальный кальций в крови — это не то же самое, что нормальный кальций в костях, и у некоторых пациентов с ГИОП уровень кальция в крови может оставаться нормальным, даже если у них произошел тяжелый перелом. Поэтому о ГИОП не следует судить на основании уровня кальция в крови, а особое внимание следует уделить тестированию BMD. Кроме того, на ГИОП влияют возраст, низкая масса тела, низкий уровень половых гормонов, курение и чрезмерное употребление алкоголя, избыток кофе и газированных напитков, отсутствие физической активности, недостаток витамина D в рационе (низкая освещенность или низкое потребление), комбинированные заболевания, влияющие на костный метаболизм (такие как диабет, заболевания щитовидной и паращитовидной желез и т.д.), а также применение других препаратов, влияющих на костный метаболизм (таких как иммуносупрессивные препараты и т.д.). Лечение ГИОП должно проводиться комплексно, особое внимание следует уделить рациональному применению активного витамина D3 и бисфосфонатов с целью увеличения костной массы, повышения прочности костей и предотвращения переломов. 3.3 Следует полностью признать необходимость такого лечения, как препараты против резорбции костной ткани. Большое количество исследований показало, что бисфосфонаты могут эффективно предотвращать и лечить ГИОП и снижать риск переломов. Например, алендронат, памидронат и ризедронат могут увеличить BMD проксимального отдела бедра и позвоночника, а алендронат и ризедронат могут снизить риск перелома позвонков, поэтому вышеперечисленные препараты могут использоваться в качестве препаратов первой линии для профилактики и лечения ГИОП, и должны применяться в соответствии с рекомендациями для пациентов, нуждающихся в длительном применении глюкокортикоидов и имеющих сниженный BMD. Роль кальцитонина в лечении ГИОП является спорной, и было высказано предположение, что кальцитонин повышает ИМТ позвоночника у пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, но не увеличивает костную массу бедра и не снижает риск переломов позвонков, диагностируемых с помощью визуализации. Результаты показали увеличение ИМТ в поясничном отделе на 1,75%, но снижение ИМТ шейки бедра на 3,76% в группе кальцитонина; однако в группе бисфосфонатов наблюдалось увеличение ИМТ в поясничном отделе и шейке бедра на 4,34% и 2,52% соответственно. В настоящее время большинство экспертов считают кальцитриол препаратом второй линии для пациентов, которым противопоказаны бисфосфонаты или у которых наблюдаются значительные боли в костях. Другие современные методы лечения ГИОП включают заместительную терапию половыми гормонами (ЗГТ) и паратиреоидный гормон (ПТГ1-34), однако отсутствуют крупные проспективные контролируемые исследования, подтверждающие их положительное влияние на увеличение BMD и снижение риска переломов. В последнее время с целью уменьшения побочных эффектов бисфосфонатов со стороны желудочно-кишечного тракта и сокращения количества доз несколько новых препаратов для лечения первичного остеопороза были использованы за рубежом или поступили на клинические испытания, включая внутривенный ибандронат (азотистый бисфосфонат, подавляющий опосредованную остеокластами резорбцию кости), золедроновая кислота (бисфосфонат третьего поколения, ингибирующий активность пирофосфатсинтетазы) и деносумаб (античеловеческое IgG2 моноклональное антитело, ингибирующее дифференцировку остеокластов с высоким сродством к RANKL), которые также обеспечат дополнительные подходы к лечению ГИОП. В заключение следует отметить, что ГИОП стал предметом большой озабоченности в области ревматологии, и важность диагностики и лечения ГИОП принесет пользу многим ревматологическим пациентам, а правильное понимание особенностей ГИОП и освоение принципов стандартизированного лечения является ключевым моментом.