III. Методы лечения
Хирургия в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения гигантоклеточной опухоли кости, однако гигантоклеточная опухоль кости склонна к рецидивам после операции. В зависимости от степени анатомического строения и функционального разрушения кости и сустава хирургическое вмешательство классифицируется на три уровня: внутрилезиональное выскабливание, сегментарная резекция и ампутация. Внутриопухолевое выскабливание включает в себя выскабливание костной пластики и выскабливание костной цементной пломбы; люмпэктомия включает в себя простую люмпэктомию, люмпэктомию с аутологичной костной пластикой, люмпэктомию с аллогенной костной пластикой, люмпэктомию с инактивированной имплантацией, слияние суставов и искусственную замену суставов.
Принцип операции заключается в полном удалении опухоли при сохранении нормальной структуры и функции кости и сустава, насколько это возможно. Поскольку гигантоклеточные опухолевые клетки не обладают высокой скоростью пролиферации и не чувствительны к химиотерапии, результаты часто бывают неудовлетворительными. Радиотерапия также показана только пациентам с опухолями, которые не поддаются хирургической резекции из-за специфического места роста, при этом чувствительность опухоли к радиотерапии низкая, а процент злокачественности радиотерапии высокий. Большинство случаев можно вылечить при своевременном и адекватном лечении, и функция сустава может быть сохранена удовлетворительно.
1. Выскабливание поражения для костной пластики (см. выше приложение 3): предоперационный жгут из воздушного шарика завязывается, чтобы избежать операции по изгнанию крови. Делается продольный дугообразный разрез, центром которого является место расположения опухоли, а оба конца превышают верхний и нижний полюса опухоли. После рассечения глубокой фасции надкостницу рассекают в направлении разреза и проводят субпериостальное рассечение. Находится место соединения нормальной кости и опухоли, и костным сверлом просверливается ряд отверстий, а затем костным ножом или костным долотом вырезается окно вдоль отверстия (обычно в местах сильного разрушения кости и участках кости, не несущих веса).
Размер окна зависит от степени инвазии опухоли и должен быть таким, чтобы опухоль можно было соскоблить под прямым зрением. После полного обнажения опухоли сначала шпателем выскабливают опухолевую ткань из полости кости, затем удаляют костную стенку, перегородку, склеротическую кость и ее остаточное поражение с верхней, внутренней и нижней стенок опухоли в трех направлениях до обнажения нормальной кости. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить суставной хрящ в процессе иссечения и выскабливания и сохранить нормальную суставную поверхность.
Правильное использование адъювантных методов в сочетании с современными методами обширного выскабливания является важным средством снижения частоты рецидивов. Инактивирующие агенты, используемые в клинической практике: карболовая кислота, жидкий азот, 95% спирт, хлорид цинка, фенол, фосфат водорода, перекись водорода и т.д. В последнее время также используются аргоновая электрокаутерия и микроволновое облучение.
Наконец, остаточный костный трансплантат используется для заполнения очага поражения аутологичной и/или аллогенной костью и его уплотнения с целью восстановления прочности субхондральной кости сустава в максимально короткие сроки. Если поражение небольшое, аутологичная костная пластика может решить проблему; если дефект кости слишком велик для заполнения аутологичной костью, можно использовать комбинацию аутологичной и аллогенной кости, в этом случае аутологичная кость должна быть помещена непосредственно в субхондральную область сустава, а аллогенная кость — в область, которая не важна для восстановления кости. Необходимо регулярно просматривать послеоперационную пленку, чтобы определить время ношения груза в зависимости от ситуации с восстановлением кости.
2. очаговое выскабливание и костная пластика + заполнение костным цементом (рис. 4): метод хирургического вскрытия и инактивации такой же, как и при очаговом выскабливании и костной пластике, с той разницей, что остаточная полость восстанавливается с помощью костной пластики + заполнение костным цементом. Он используется в основном в тех случаях, когда остаточная полость велика и при соскобе обнаруживается часть суставного хряща, чаще всего при остеомегалобластических опухолях нижней части бедренной кости и верхней части большеберцовой кости. Для поддержания стабильности суставной поверхности и выживаемости суставного хряща, из аутологичной подвздошной кости берется имплантат из отменной кости толщиной около 10 мм и затем цементируется в обнаженную хрящевую поверхность.
Костный цемент (метилметакрилат) может быть использован в качестве наполнителя для костей, опоры и как средство для уничтожения опухолей благодаря токсичности его мономера и тепла, выделяемого при полимеризации. Сообщается, что частота рецидивов значительно снижается после удаления опухоли и заполнения цементом остаточной полости. На рисунке 5 показан рентгеновский снимок, сделанный через 5 лет после удаления и заполнения цементом гигантоклеточной опухоли дистального отдела бедренной кости, рецидива опухоли не было.
Рисунок 4: Гигантоклеточная опухоль дистального отдела бедренной кости, после выскабливания и заполнения поражения цементом.
Рисунок 5: Рентгенограмма через 5 лет после резекции и заполнения цементом дистальной гигантоклеточной опухоли бедренной кости.
3. Сегментарная резекция + артропластика: При гигантоклеточных опухолях, которые захватили большую часть кости, разрушили суставные поверхности или имеют фибросаркоматозные изменения в патологии, может быть использована сегментарная резекция плюс артропластика. Другие показания включают.
(i) системное состояние и местные условия мягких тканей позволяют, нет вовлечения крупных нервов или сосудов, может быть достигнута обширная резекция, а ожидаемая частота местных рецидивов не выше, чем при ампутации;
② Отсутствие метастатических поражений или метастатические поражения поддаются лечению;
③ У пациента есть сильное желание сохранить конечность и финансовые возможности;
(iv) Послеоперационная функция превосходит функцию протеза.
Противопоказаниями к операции являются
(1) Обширная инвазия опухоли, неполное удаление важных нервов и кровеносных сосудов;
②Локальная и системная инфекция;
(3) Плохое общее состояние или местные заболевания кожи и мягких тканей, которые затрудняют переносимость операции или могут привести к трудностям при закрытии разреза и некрозу кожи и мягких тканей после операции;
(iv) Распространенная опухоль, небольшая продолжительность жизни и отсутствие сильного желания сохранить конечность.
Замена костного опухолевого протеза отличается от общей замены искусственного сустава, поскольку к конструкции, свойствам материала и технике фиксации опухолевого протеза предъявляются более высокие требования. Послеоперационные осложнения при замене протеза включают рецидив, инфекцию, расшатывание протеза и перелом протеза. Инфекция является самым серьезным из послеоперационных осложнений, часто приводящим к катастрофическим последствиям, и ее необходимо предотвращать.