Являются ли осложнения самой важной причиной исхода после эндопротезирования тазобедренного сустава?
Тотальная артропластика тазобедренного сустава стала одним из величайших достижений в истории медицины в 20 веке и облегчила страдания многих пациентов. Однако такие осложнения, как инфекция, перелом, неодинаковая длина обеих нижних конечностей и т.д., могут серьезно повлиять на исход операции. Более того, хирург и пациент сегодня все чаще требуют наилучшего функционирования при минимальной боли и точности, и, в частности, максимально длительного срока службы, чтобы одна операция длилась всю жизнь. Если включить в список осложнений позднее расшатывание и ревизию, то можно утверждать, что осложнения являются наиболее значимой причиной послеоперационных исходов. Если удается предотвратить осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава, операция обычно проходит в целом успешно. Поэтому профилактика и лечение послеоперационных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава остается очень важной задачей.
Каковы осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава?
Некоторые осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются специфическими для данной процедуры, а некоторые — обычными для любой серьезной операции у пожилых людей. Осложнения, характерные для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, включают: повреждение нервной системы, повреждение периферических органов, кровотечение и гематомы, неравенство конечностей, послеоперационную нестабильность сустава и вывих, гетеротопическую оссификацию, тромбоэмболию, перелом, позднюю расшатанность, инфекцию, остеолиз и перелом ножки протеза. процентов, нестабильность — 14 процентов, инфекция — 7 процентов, перипротезный перелом — 5 процентов и перелом протеза — 1 процент. Из них асептическое расшатывание было самой значительной причиной ревизии. Некоторые из этих осложнений могут серьезно повлиять на послеоперационную функцию, например, переломы, вывихи и инфекции, а другие могут быть опасны для жизни пациента, например, тромбоэмболия легочной артерии. Многие из этих осложнений можно предотвратить, и многие из них связаны с уровнем квалификации хирурга, поэтому клиницисты должны стремиться к повышению уровня своих знаний и навыков, чтобы свести к минимуму возникновение осложнений.
О каких системных осложнениях следует помнить в периоперационном периоде тотального эндопротезирования тазобедренного сустава?
Как и другие крупные операции, тотальная артропластика тазобедренного сустава может вызывать системные осложнения, которые иногда могут быть опасны для жизни и к которым клиницисты должны относиться серьезно. После операции следует принимать препараты для защиты слизистой оболочки желудка, такие как омепразол, и при необходимости проводить анализ кала на скрытую кровь. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность являются наиболее распространенными угрожающими жизни осложнениями, поэтому необходимо провести подробную предоперационную оценку предыдущего кардиологического анамнеза и текущего сердечного статуса, чтобы избежать гипоксии и внезапного увеличения или уменьшения объема крови во время операции. Местное введение костного цемента обычно вызывает колебания артериального давления и иногда сообщения об аритмии и остановке сердца, поэтому инфузия жидкости должна быть ускорена для повышения артериального давления при введении костного цемента. При необходимости следует провести мониторинг центрального венозного давления. Жировая эмболия — явление нередкое и в основном преходящее, но в тяжелых случаях она может вызвать дыхательную недостаточность и привести к смерти пациента. Это осложнение следует учитывать и консультироваться с соответствующим отделением, если после операции снижается насыщение кислородом. Легочная эмболия вследствие тромбоэмболии может привести к смерти в течение очень короткого времени, поэтому ее следует предотвращать. Средний уровень смертности при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет около 1%, в основном из-за этих системных осложнений, поэтому необходимо тщательное предоперационное обследование, чтобы избежать этих осложнений путем оценки рисков на основе балла ASA. У нас есть комплексная предоперационная программа по борьбе с этими осложнениями, и в результате периоперационные смерти от замены суставов редки (не более 1 на 1000) каждый год, и в прошлом году не было ни одного случая смерти.
Каковы причины повреждения седалищного нерва при эндопротезировании тазобедренного сустава?
Повреждение седалищного нерва после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава связано с анатомическими изменениями в нерве и сложностью реконструктивной операции. Факторы риска включают ревизионную хирургию, удлинение конечностей и ожирение. Хирургический доступ не связан с повреждением нервов. Седалищный нерв может быть обернут рубцовой тканью во время ревизионной операции, что приводит к прямой травме, или он может быть перенапряжен из-за ригидности тканей на задней границе вертлужной впадины. Интраоперационная стимуляция электрическим ножом также может повредить седалищный нерв. Сложную ревизионную операцию можно выполнить, сначала обнажив седалищный нерв, который обычно находится в пределах нормальной ткани дистальнее рубца, а затем освобождается проксимальнее. Существует высокий риск повреждения седалищного нерва при удлинении конечности более чем на 4 см. Если после операции обнаруживается паралич седалищного нерва, следует рано установить короткую шейку собранной головки бедренной кости и после операции поместить конечность в положение согнутого бедра и колена, чтобы избежать постоянного повреждения нерва.
Как определяется безопасная зона для установки винтов при установке вертлужных винтов?
Риск повреждения внутренних и наружных сосудов и нервов таза связан с неправильной установкой трансацетабулярных винтов. Проводится непрерывная линия от передней верхней подвздошной ости до центра вертлужной впадины и отвесная линия через центр вертлужной впадины для разделения вертлужной впадины на четыре квадранта: передне-верхний, передне-внутренний, задне-верхний и задне-внутренний. В верхнем переднем квадранте находятся наружные подвздошные артерия и вена, а в нижнем переднем квадранте — нерв и сосуды foramen ovale. Задний нижний квадрант содержит седалищный нерв. Задний верхний квадрант наиболее безопасен и имеет прочную кость, поэтому основные и длинные винты должны фиксироваться в заднем верхнем квадранте.
Как можно избежать двустороннего неравенства нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава?
Неравенство при эндопротезировании тазобедренного сустава встречается очень часто и вызывает большую озабоченность у пациентов. Риска удлинения конечности можно избежать с помощью тщательных предоперационных измерений и некоторых интраоперационных измерений. Предоперационные измерения шаблона для определения центра вращения вертлужной впадины, типа протеза, длины и смещения шейки, а также сравнение с нормальной стороной сустава могут помочь избежать неравной длины во время операции. Существует несколько методов определения длины конечности во время операции: a. «Тест на оттягивание», при котором тазобедренный сустав может быть оттянут от нижней конечности в прямом положении на 2-4 мм. Если мягкие ткани слишком вялые, важно проверить, не слишком ли мало расстояние смещения в процессе увеличения длины шейки протеза. Во-вторых, перед остеотомией и во время примерки пробной формы следует выбрать и измерить точку фиксации на каждой вертлужной впадине и бедренной кости, чтобы определить, удлиняется ли конечность. Центр бедренной кости обычно находится немного выше вершины большого трохантера, но если центр вертлужной впадины смещен вверх, все равно существует риск укорочения конечности. Наиболее надежным методом является использование комбинации предоперационных измерений по шаблону и интраоперационных измерений, при этом важно не подвергать риску стабильность тазобедренного сустава ради эквипоиза.
Каковы распространенные причины вывиха после эндопротезирования тазобедренного сустава? Как их предотвратить и лечить.
Факторы риска вывиха после эндопротезирования тазобедренного сустава включают ревизионную операцию, задний подход, неправильное положение протеза, использование маленькой головки бедренной кости, импинджмент (костный цемент, костная масса, протез), недостаточный тонус мягких тканей, нарушение функции абдуктора (слабость мышцы абдуктора или перелом большого трохантера). При заднем подходе частота вывихов несколько выше. Частота вывиха может быть значительно снижена путем реконструкции задней группы мышц короткого наружного ротатора и капсулы сустава. Во время операции необходимо предотвратить наклон вертлужного протеза на 45 градусов кнаружи и на 15-25 градусов кпереди, а бедренный протез должен быть установлен на 5-10 градусов кпереди; чрезмерный передний или задний наклон может привести к вывиху. Костный цемент и костные обломки, выступающие из обода вертлужной чашки, должны быть тщательно удалены, чтобы избежать ущемления ими протеза. Использование головки бедренной кости большого диаметра увеличивает расстояние прыжка в случае вывиха и снижает риск вывиха. В настоящее время доступны головки бедренной кости большого диаметра для сопоставления суставных поверхностей металл-металл, керамика-керамика и сверхвысокий сшитый полиэтилен. После установки протеза следует проверить напряжение медиальной ягодичной мышцы, так как недостаточный тонус медиальной ягодичной мышцы также может привести к вывиху.
Каковы общие методы профилактики венозной эмболии нижних конечностей после эндопротезирования тазобедренного сустава?
Тромбоэмболия является наиболее распространенным и серьезным осложнением тотальной артропластики тазобедренного сустава и самой распространенной причиной смерти в течение 3 месяцев после операции, составляя более 50% смертей после тотальной хирургии тазобедренного сустава. Частота венозного тромбоза после тотальной операции на тазобедренном суставе может составлять 40-70%, при этом серьезные осложнения возникают в 2% случаев, что делает профилактику венозной эмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава очень важной. Методы профилактики включают физические методы и фармакологическое лечение. Риск тромбоза при выборе поясничной и эпидуральной анестезии относительно низок. Ранняя активность снижает частоту тромбоза, и пациенту предписывается разгибать и сгибать стопу и голень, как только действие анестезии пройдет после операции. Реже используются ботинки для наружной непрерывной пневматической компрессии и устройства для групповой компрессии венозного сплетения. Я считаю, что важно не заворачивать чулки слишком высоко, а доходить до колена, и всегда накладывать их двусторонне на нижние конечности. В настоящее время общепризнано, что каждый пациент после эндопротезирования тазобедренного сустава должен получать препараты для профилактики венозного тромбоза. Обычно используются такие препараты, как химиотерапия, низкомолекулярный гепарин и аспирин. В настоящее время наиболее широко используется низкомолекулярный гепарин, который прост и безопасен в применении и может вводиться один раз в день путем подкожной инъекции в дозе 4000-6000 единиц. Разработано новое поколение пероральных средств венозной тромбопрофилактики, которое проходит III фазу клинической валидации для более простого и надежного клинического применения. Аспирин относительно безопасен, недорог и не требует мониторинга коагуляционного статуса, но его эффективность спорна, и он в основном неэффективен при самостоятельном применении, а дозировка может составлять 600 мг дважды в день.
Какие этапы эндопротезирования тазобедренного сустава чреваты переломами? Как их можно предотвратить?
Переломы бедренной кости и вертлужной впадины могут произойти на всех этапах полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Если у пациента минимальная подвижность тазобедренного сустава (тугоподвижность или тонус) и значительный остеопороз, например, у пациентов с анкилозирующим спондилитом, ревматоидным артритом, пожилых пациентов или пациентов с диссеминированным остеопорозом, сильное отведение или ротация нижней конечности во время дезинфекции и вывиха может привести к перелому бедра. Вывих. Вынужденный вывих может привести к перелому вертлужной впадины или бедренной кости, если у пациента увеличена вертлужная впадина или вросшая головка бедренной кости. У пациентов, у которых вывих затруднен силой, шейка бедра может быть ампутирована проволокой, а головка бедра удалена. Переломы бедренной кости, в основном оскольчатые переломы, могут возникать при расширении костного мозга или при вбивании протеза бедра. Если протез вбивается с трудом, его следует удалить, а полость костного мозга перевернуть и обработать напильником. Большой нецементированный вертлужный протез, установленный в вертлужную впадину меньшего размера, может привести к перелому вертлужной впадины. Если у пациента твердый перелом, следует использовать тот же тип протеза, что и вертлужный файл, или протез +1 мм. Если вертлужная впадина остеопоротична, сильный удар в вертлужный протез приведет к перелому основания впадины, которую следует заменить цементируемым протезом. Если в бедренной кости есть перфорация или слабый участок, существует риск перелома при повороте нижней конечности во время операции. В заключение следует отметить, что частота переломов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава не является низкой. Небольшие переломы могут повлиять на долгосрочную фиксацию протеза, в то время как серьезные переломы трудно поддаются лечению и должны восприниматься клиницистом очень серьезно, чтобы избежать их по возможности.
Как типизируется механизм расшатывания костных цементированных и нецементированных бедренных протезов?
Gruen и др. описали механизм расшатывания цементированных бедренных протезов следующим образом.
Тип I — поршнеподобная активность, делится на два состояния, тип Ia — погружение ножки протеза в костный цемент, вызванное неполной инкапсуляцией цемента или отсутствием внутренней верхней опоры и плохой фиксацией внешней средней, смещение ножки дистально, образование полупрозрачной полосы и перелом дистального конца цемента; тип Ib — погружение ножки и цемента вместе в костномозговую полость, с образованием полупрозрачной полосы вокруг всего цемента, в Вокруг зоны просвечивания часто имеется реактивная склеротическая кость.
Тип II — эффект медиального поворота ножки, вызванный внутренним смещением проксимального сегмента ножки и наружным смещением дистального конца ножки из-за недостаточной поддержки цемента выше и ниже медиального аспекта, что приводит к разрушению цемента в средней части и перелому склеротической кости латеральнее верхушки протеза.
Тип III — перелом бедренной кости, вызванный колебанием дистального конца ножки внутрь или наружу, недостаточной проксимальной опорой ножки для фиксации или нависанием шейки протеза над кортикальной костью шейки бедра, отсутствием опоры дистального конца ножки, ножка и цемент используют проксимальный конец в качестве точки опоры, дистальный конец образует подобие ветрового стекла, склеротическая гиперплазия кортикальной кости медиально и латерально на кончике ножки Тип IV -Кантилеверный изгиб, вызванный отсутствием опоры на проксимальном конце ножки и жесткой фиксацией на дистальном конце, приводит к смещению внутрь и деформации проксимального конца ножки, с просвечивающими участками на проксимальном конце, медиально и латерально от ножки, дальнейшее усугубление которых может привести к перелому ножки.
Engh и Bobyn разделили фиксацию несцементированных бедренных протезов на три ситуации.
1. фиксация костного нароста.
2. стабильная фиксация волокон.
3. нестабильная фиксация.
Приведенная выше типизация облегчает нам как анализ причин расшатывания протеза, так и определение неадекватности процедуры.
Как диагностируется расшатывание протеза тазобедренного сустава?
Диагноз расшатывания должен быть установлен на основании сочетания результатов рентгенографии и клинических симптомов. Как правило, диагноз расшатывания устанавливается при наличии полупрозрачной полосы шириной более 2 мм вокруг протеза или значительном смещении протеза, а также при наличии у пациента боли при ношении тяжестей и активности, которая облегчается после отдыха.
Компьютерная томография важна для определения степени дефекта кости и может быть полезна в диагностике расшатывания. Определенную помощь оказывает изотопное сканирование кости, и если кость вокруг ножки протеза остается ядросодержащей и концентрированной более 6 месяцев после операции, это говорит о наличии реактивного процесса, связанного с расшатыванием и, возможно, инфекцией. Артрография малоэффективна для установления диагноза, и трудно отличить контраст от костного цемента. Внутрисуставная инъекция местного анестетика в тазобедренный сустав для облегчения боли может подтвердить, что симптомы пациента связаны с тазобедренным суставом, но не подтверждает, что они вызваны расшатыванием. Тест «крутящий гаечный ключ», проводимый во время ревизионной операции, является прямым доказательством ослабления протеза.
В случае расшатывания важно определить, является ли расшатывание асептическим или инфицированным. Некоторые из часто используемых показаний для этого приведены в таблице ниже.
Показатели асептического и инфицированного расшатывания Инфицированное расшатывание Время начала обычно позднее послеоперационное (более 5 лет) обычно раннее послеоперационное (менее 5 лет) бессимптомный период часто без боли активная боль, стартовая боль боль боль в покое, ночная боль нормальное повышение ESR и CRP периостальная реакция нет кружевоподобной резорбции, периостальное утолщение полупрозрачные участки типичное отсутствие или частичное ядерное сканирование часто нет утолщения утолщение артропластика тазобедренного сустава Как классифицируются послеоперационные инфекции?
Инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава часто являются катастрофическими, и хотя в настоящее время более 90% пациентов излечиваются с хорошей функцией и длительным сохранением, стоимость и боль повторной операции все еще могут стать катастрофой для пациента, семьи и хирурга.
Цель стадирования — определить лечение и прогноз. Наиболее часто используемой является классификация, предложенная Цукаямой в 1996 году. В соответствии с этой классификацией послеоперационные инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава подразделяются на четыре типа.
1. положительная интраоперационная культура — инфекция, которая не была диагностирована до операции и при которой интраоперационно регулярно берутся четыре образца культуры; если две из этих культур положительны и на одну и ту же бактерию, они классифицируются как этот тип, и лечение может быть с применением чувствительных антибиотиков в течение шести недель.
2. ранние послеоперационные инфекции — инфекции, возникающие в течение 1 месяца после операции, обычно с явными признаками инфекции, такими как покраснение, отек, тепло и боль, а также выделения из раны, лечение может быть направлено на то, чтобы попытаться сохранить протез для дебридмента.
3. поздняя хроническая послеоперационная инфекция — инфекция, возникающая после 1 месяца после операции, обычно с коварным началом, лечение которой может включать возможность ревизии.
4. острая гематогенная инфекция — это инфекция протеза тазобедренного сустава вследствие бактериемии, вызванной инфекцией в других частях тела. до начала заболевания сустав функционировал хорошо, но внезапно возникла острая инфекция; лечение такое же, как ранней послеоперационной инфекции, если протез стабилен, и такое же, как поздней послеоперационной хронической инфекции, если протез расшатан.
Как диагностируется послеоперационная инфекция тазобедренного сустава?
Диагноз инфекции искусственного бедра труден и должен основываться на сочетании клинических симптомов, лабораторных тестов, визуализации, бактериальной культуры и патологического исследования.
Боль часто является основным клиническим проявлением у большинства пациентов с инфицированным суставом. Если у пациента сохраняется боль после операции и боль в покое, у врача должно быть большое подозрение, что у пациента инфекция сустава. При наличии лихорадки, повышенного уровня оседания крови и CRP, а также признаков расшатывания на рентгенограмме, антибиотики следует отменить на 3 недели для проведения анализа культуры аспирата тазобедренного сустава.
Синусные тракты являются прямым доказательством инфекции в искусственных бедрах, но образование синусных трактов часто имеет медицинское происхождение. В целом, были выявлены следующие четыре причины образования синусового тракта.
1. большое количество и вирулентность микробов на ранних стадиях инфекции, что приводит к образованию местного абсцесса, разрушающегося.
2. несвоевременное лечение ранней инфекции с рецидивирующими абсцессами и окончательным формированием синусовых путей
3, инфекция с последующим неадекватным дебридингом с незаживающими разрезами, формирующими синусовые тракты.
4. неполное удаление протеза и костного цемента во время ревизионной операции, что приводит к остаточному образованию и невозможности вылечить инфекцию, с последующим формированием синусового тракта.
Все три последних состояния относятся к образованию синусовых путей и связаны с несвоевременной или неправильной диагностикой и лечением.
У пациентов с острыми инфекциями суставов температура и количество лейкоцитов обычно повышены, в то время как у пациентов с хроническими инфекциями температура и анализы крови часто нормальные и не имеют диагностического значения. Осадок крови и С-реактивный белок более важны для диагностики и контроля лечения. Если повышены и осадок, и С-реактивный белок, то следует сильно заподозрить инфекцию, если исключены другие факторы, вызывающие и то, и другое, например, ревматоидный, сильный столбняк, стресс и т.д.
Бактериальные культуры являются золотым стандартом для выявления инфекции, и в случае положительного результата можно установить диагноз и назначить лечение. Однако, поскольку пациентам часто назначают большое количество антибиотиков интраоперационно и после операции по протезированию суставов, и часто после появления симптомов инфекции, частота положительных бактериальных культур низка, а процент совпадения результатов предоперационной и интраоперационной бактериальной культуры не очень высок. Если культуры отрицательны, диагноз может быть установлен следующими способами: мазок из суставной жидкости, культура тканевого блока, культура анаэробов и патологоанатомическое исследование. Если это не подтверждает диагноз, то замороженный срез ткани, взятый во время дебридинга, может подтвердить диагноз, если среднее количество лейкоцитов на мощное поле превышает 20.
Каковы общие методы лечения инфекции после артропластики?
Лечение инфекции после артропластики направлено на устранение инфекции и восстановление функции пораженной конечности. Основными вариантами лечения являются антибиотикотерапия и хирургическая дебридмент. Основные варианты лечения: антибиотики для длительного контроля инфекции, дебридмент сохранившегося протеза, ревизия (стадия I или II), артропластика, слияние суставов и ампутация. Антибиотикотерапия обычно используется в сочетании с хирургическим вмешательством, но для некоторых пациентов, которые не могут перенести операцию, например, пожилых пациентов, ослабленных пациентов или тех, кто отказывается от операции, антибиотики могут быть использованы для долгосрочной борьбы с инфекцией. Очищение раны и возможность сохранить протез — привлекательный метод лечения как для хирурга, так и для пациента. Однако процент успешности лечения сильно варьируется от одного отчета к другому и составляет от 0 до 100%.
Существует несколько критериев для принятия решения о сохранении протеза.
1. короткая продолжительность появления симптомов (не более 3-4 недель)
2. грамположительные бактерии, чувствительные к антибиотикам.
3, отсутствие расшатывания протеза.
4. отсутствие синусовых путей.
5, отсутствие обширных местных рубцов.
Неправильная фиксация протеза для дебридинга может затруднить последующее лечение. Ревизия является наиболее распространенным и стандартным методом лечения, включая ревизию I стадии и ревизию II стадии. Ревизия I стадии обычно показана, когда пациент здоров, нет синусных путей, после первоначальной артропластики бактерии чувствительны к антибиотикам, есть чувствительные антибиотики, которые могут быть включены в костный цемент, и рана может быть полностью очищена без костной пластики. Ревизия II стадии является золотым стандартом лечения после артропластики тазобедренного сустава, процент успеха составляет более 90%. Он подходит для большинства пациентов. В настоящее время эксцизионная артропластика и сращение редко используются у пациентов с инфицированными эндопротезами тазобедренного сустава. В редких случаях для борьбы с инфекцией, чтобы спасти жизнь, требуется ампутация.