Инцизионная грыжа брюшной стенки является одним из распространенных осложнений после абдоминальной хирургии и акушерства и гинекологии, особенно в нижней части живота. Частота возникновения инфицированных грыж может достигать 40% после инфицирования разреза, и хирургическое лечение является единственным методом лечения. Со второй половины 2009 года мы успешно выполнили лапароскопическую операцию у трех пациентов с большими инцизионными грыжами. Обзор литературы сочетается с некоторым опытом. 1. Клинические данные 1.1 Общие сведения Все три случая были пациентами женского пола, средний возраст которых составил 64,3 года. В двух случаях была проведена аппендэктомия (в одном из них была послеоперационная инфекция) и в одном случае — гистерэктомия со срединным разрезом в нижней части живота. Все они были классифицированы как гигантские инцизионные грыжи (максимальное расстояние грыжевого кольца ≥10 см) в соответствии с критериями классификации Группы хирургии грыж и брюшной стенки Китайского общества медицинской хирургии. Из этой группы были исключены случаи с одним из следующих состояний: (1) заболевания, не переносящие общую анестезию и лапароскопическую операцию, например, сердечно-легочная недостаточность; (2) особенно большие инцизионные грыжи с недостаточным пространством для лапароскопической операции; (3) обширные плотные внутрибрюшные спайки, препятствующие проколу троакара и созданию пневмоперитонеума; (4) инфекция брюшной полости, асцит или острое заболевание брюшной полости и другие состояния, не подходящие для имплантации заплаты. 1.2 Хирургическая процедура После успешной анестезии брюшная стенка тщательно осматривается для определения места, размера и формы грыжевого кольца, маркируется, и выбирается подходящая заплата. 10-мм троакар устанавливается под глабеллой в качестве визуального отверстия, а два дополнительных 5-мм троакара устанавливаются в стороне от края грыжевого кольца, при этом точка установки троакара располагается как можно дальше от первоначального разреза и грыжевого кольца и с определенным расстоянием между троакарами для предотвращения интерференции между вводимыми инструментами. Брюшной пневмоперитонеум накладывается под давлением 12-14 мм рт. ст. Большой сальник и кишечный канал отделяются от брюшной стенки, грыжевое содержимое втягивается и обнажается грыжевое кольцо. Во время процедуры необходимо следить за тем, чтобы не повредить кишечный канал. После разделения спаек исследуется вся брюшная стенка, чтобы не пропустить грыжу. Измеряется форма грыжевого кольца и его размер, подбирается подходящий пластырь. На пластыре рисуют форму грыжевого кольца, следя за тем, чтобы пластырь выходил за пределы кольца более чем на 5 см. Затем пластырь завязывается обычными швами с интервалом 1 см, сохраняя концы швов; внешняя окружность пластыря завязывается обычными швами с интервалом 2-3 см, сохраняя концы швов. Держите концы швов на одной стороне пластыря, при этом концы должны быть свернуты внутрь пластыря. Свернутый пластырь помещают в брюшную полость через 10-миллиметровое отверстие и распределяют по внутрибрюшным органам кончиком нити в направлении брюшной стенки. Швы, зарезервированные на заплате, выводятся вертикально из кожи брюшной стенки с интервалом 1 см в соответствии с грыжевым кольцом, нарисованным перед анестезией, и затягиваются; швы, зарезервированные вокруг заплаты, также выводятся крючком для вязания. Вправление межпозвоночной грыжи завершено, и после проверки отсутствия кровотечения из прокола удаляется пневмоперитонеум, а разрез зашивается. Повязка на коленях накладывается с давлением. Послеоперационное ведение было обычным. 2. Случай 1 был выписан на 9-й день после операции. После выписки в грыжевом мешке появилась плазмоцитома, которая была вылечена путем трехкратной пункции и удаления жидкости, а также компрессионного бандажа. В случае 2 время операции составило 90 минут, на второй день после операции была назначена полужидкая диета, после еды были боли в животе и распирание, которые улучшились после голодания, а после еды снова появились боли в животе и распирание, которые продолжались около 10 дней. Его выписали через 8 дней после операции; он вернулся в больницу через два месяца, не испытывая никакого дискомфорта. Осложнений, таких как гематома, повреждение кишечной трубки или кишечный свищ, не было. В послеоперационном периоде брюшная стенка в месте вправления грыжи в течение короткого периода времени ощущалась сдавленной, рецидива не было. 3. Обсуждение Хирургическое лечение — единственный способ вылечить межпозвоночную грыжу. Традиционные хирургические методы включают ресупирование и наложение заплат. Открытый шовный ремонт имеет высокое натяжение и частоту рецидивов от 40% до 50% и в основном больше не используется, в то время как ремонт без натяжения с использованием сетки имеет низкую частоту рецидивов около 10%, но разрез большой, и разрез подвержен послеоперационной боли, скоплению жидкости и даже вторичной инфекции, что приводит к неудаче ремонта. С момента внедрения лапароскопического вправления инцизионных грыж LeBlanc и др. в 1991 году, лапароскопическое вправление инцизионных грыж становится все более популярным во всем мире благодаря своим большим преимуществам в качестве альтернативы открытому вправлению без натяжения, при этом частота рецидивов составляет всего 2%. 3.1 Преимущества лапароскопического вправления инцизионной грыжи Bencini et al. сравнили 42 лапароскопических вправления инцизионной грыжи с 49 открытыми вправлениями инцизионной грыжи и показали, что продолжительность пребывания в стационаре, частота инфицирования инцизионного отверстия, использование послеоперационных анальгетиков и частота послеоперационных рецидивов были ниже в лапароскопической группе, чем в открытой. Преимущество лапароскопической хирургии заключается в том, что под дефектом выполняется действительно ненатяжная репарация, сальниковые спайки под первоначальным разрезом видны после раздувания, спайки разделяются и грыжевое кольцо хорошо видно, что позволяет обнаружить оккультные инцизионные грыжи, которые трудно обнаружить при открытой операции для репарации. В отличие от этого, кесарево сечение требует большого рассечения и разделения тканей брюшной стенки для размещения заплаты, что приводит к обширному повреждению тканей брюшной стенки, усилению послеоперационной боли и более высокой частоте послеоперационных осложнений, таких как гематома, серома и инфицирование разреза. В нормальной брюшной стенке делается отверстие в стороне от первоначального разреза, чтобы отделить слипшиеся ткани желудочно-кишечного тракта от окружающей области по направлению к месту разреза, чтобы избежать повреждения желудочно-кишечного тракта, а затем используется синтетический материал (Mesh patch) для укрепления ремонта изнутри. Кроме того, фиксированная заплата не требует наложения швов через брюшную стенку, и послеоперационная боль значительно уменьшается. В результате лапароскопическое восстановление имеет значительно меньшую частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной открытой операцией, а также такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более быстрое послеоперационное восстановление и меньшая частота рецидивов. 3.2 Недостатки лапароскопического восстановления инцизионной грыжи Лапароскопическое восстановление инцизионной грыжи брюшной стенки без натяжения является более сложным, требует более сложной хирургической техники, требует относительно длительного обучения и требует более высокого уровня мастерства оператора. Лапароскопические заплаты и фиксирующие устройства стоят дороже, чем те, которые используются при открытом рассечении, когда заплата накладывается перед брюшиной. Кроме того, лапароскопическая операция противопоказана пациентам с плохим общим состоянием, особенно пациентам с сердечно-легочной недостаточностью, которые не переносят пневмоперитонеум, и пациентам с особенно большими инцизионными грыжами, у которых слишком мало тканей околобрюшной стенки для установки пункционной канюли. В настоящее время для фиксации заплаты обычно используются спиральные скобы, но они не только дороги, но и способны вызвать образование кишечных спаек и даже формирование кишечных свищей. Фиксированная заплата часто плохо прилегает к брюшной стенке, и после ремонта часто остается зазор между заплатой и грыжевым мешком, что влияет на эффект ремонта и облегчает образование плазмацитомы; с другой стороны, грыжевой дефект несколько увеличен в пневмоперитонеуме по сравнению с нормальным естественным состоянием, поэтому после фиксации и удаления пневмоперитонеума происходит некоторое складывание заплаты. Используемая нами многоточечная подвеска позволяет избежать проблем, связанных со спиральным гвоздевым креплением. Существует риск травмы кишечника, послеоперационной кишечной непроходимости и послеоперационной боли из-за неправильного обращения. При подозрении на интраоперационную травму следует немедленно провести полное обследование, а следующий шаг должен быть определен в зависимости от степени повреждения. Менее тяжелые повреждения можно лечить лапароскопически или через разрез в несколько сантиметров в брюшной стенке, соответствующий месту повреждения; более тяжелые повреждения требуют промежуточной лапаротомии. 3.3 Ключевые моменты восстановления 3. 3.1. Расположение троакара и разделение брюшной стенки (1) Троакар должен располагаться в стороне от первоначального хирургического разреза, чтобы избежать внутрибрюшных спаек и облегчить хирургическую операцию; троакар может быть установлен либо путем прокола брюшной полости, либо путем разреза брюшной полости; (2) При лапароскопическом осмотре кишечник и грыжевой мешок выглядят одинаково, поэтому следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать разрыва кишечного канала; (3) Разделение грыжевого кольца (3) Отделите ткани, окружающие грыжевое кольцо, и постарайтесь удалить все ткани, прилегающие к брюшной стенке, чтобы не пропустить оккультные или множественные, сосуществующие грыжи или дефекты брюшной стенки. 3. 3.2. Позиционирование и фиксация заплаты Размер и положение фиксации заплаты определяют в условиях отсутствия пневмоперитонеума и делают соответствующие отметки на заплате и брюшной стенке. Преимуществом является то, что заплата фиксируется в естественном состоянии, заплата хорошо прилегает к брюшной стенке и достигается действительно ненатяжная репарация. Пластырь фиксируется плотно, со швом в 1-1,5 см от отверстия грыжевого кольца и швом в 2-3 см от края пластыря. Кроме того, использование предохранителя вместо спирального гвоздя значительно снижает стоимость процедуры и позволяет избежать остаточного металлического инородного тела и связанных с ним осложнений. Помимо требования, чтобы край заплаты выходил на 3-5 см за пределы грыжевого кольца, при лапароскопическом лечении инцизионной грыжи предъявляются строгие требования к материалу заплаты. Прямой контакт полипропиленового пластыря с внутрибрюшными органами может вызвать сильное воспаление тканей и, по имеющимся данным, привести к образованию тяжелых кишечных спаек и свищей, поэтому его нельзя использовать при лапароскопическом лечении инцизионных грыж. При лапароскопическом лечении инцизионной грыжи должны использоваться пластыри из расширенного политетрафторэтилена (ePTFE), полипропиленовая сетка в сочетании с рассасывающимся материалом (пластыри PROCEED, антиадгезионные пластыри PCO и т.д.) и должны быть выполнены так, чтобы антиадгезионная сторона была обращена к брюшной полости, а сетчатая сторона была шероховатой и обращена к брюшной стенке для укрепления тканевых соединений, что позволяет достичь безопасного и эффективного восстановления брюшной стенки. 3.4. Послеоперационные осложнения Образование плазмацитомы является одним из наиболее распространенных осложнений после лапароскопической хирургии инцизионных грыж, особенно при огромных инцизионных грыжах, когда между ней и композитной заплатой имеется зазор, а ткань более подвержена реакции на инородное тело, поскольку грыжевой мешок не был удален. Обычно она излечивается с помощью пункционного дренажа и давящей повязки. Однако следует обратить внимание на асептическую практику, чтобы предотвратить инфицирование пластыря в результате прокола. Отмечается высокая частота значительных послеоперационных болей. Основным проявлением является значительная боль в области репарации, которая сильнее и продолжительнее у тех, кто перенес репарацию инцизионной грыжи нижней части живота. Это связано с тем, что на ранних стадиях ткани еще не вросли в заплату, и внутрибрюшное напряжение концентрируется в месте сшивания; силы, действующие на нижнюю часть живота, значительно больше, чем на верхнюю часть живота, что приводит к усилению и более длительной послеоперационной боли. Обычно это проходит через 3-6 недель. В наших трех случаях не было значительной боли, а скорее чувство стянутости в нижней части живота (ремонтная заплата), которое сохранялось в течение 1-2 месяцев, а затем постепенно прошло. Проявления неполной кишечной непроходимости, такие как растяжение живота и боль в животе, возникают в основном у пациентов с большими инцизионными грыжами и обусловлены значительным уменьшением объема брюшной полости после операции по сравнению с дооперационным периодом, а также воспалительной реакцией, вызванной анестезией, наложением пластыря и ослаблением движений кишечника в результате хирургических манипуляций, и требуют только симптоматического лечения. Однако особое внимание следует уделять дифференциации вздутия живота, вызванного острой дилатацией желудка или задержкой мочи, и необходимо быстрое проведение декомпрессии желудочно-кишечного тракта и установка мочевого катетера. Другие, такие как повреждение кишечника, кровотечение и гематома, часто связаны с хирургическими манипуляциями; в то время как задержка мочи, непроходимость кишечника, инфекция (чему может способствовать укладка материала), грыжа пункционного отверстия и рецидив, а также смещение и сморщивание материала не являются универсальными и могут варьироваться в зависимости от процесса заживления раны и индивидуальной реакции, и требуют дальнейшего изучения.