Гемиплегия — один из распространенных видов церебрального паралича, составляющий 14,4-38% от всех видов церебрального паралича. Основным инвалидизирующим симптомом является односторонняя дисфункция кисти и руки с нарушением чувствительности и движений. Энцефалит, травматическое повреждение головного мозга и цереброваскулярные поражения также являются распространенными причинами гемиплегии у детей. Дети с гемиплегией обычно используют здоровую верхнюю конечность в повседневной деятельности, что приводит к развитию неупотребления и пренебрежения пораженной верхней конечностью, что усугубляет дисфункцию на пораженной стороне. Терапия движений, вызванных ограничениями (CIMT), или терапия принудительного использования, является недавним подходом к реабилитации, который ограничивает использование здоровой стороны, одновременно усиливая использование пораженной конечности, увеличивая спонтанное использование пораженной верхней конечности и предотвращая наступление пренебрежения на пораженной стороне. В данной статье кратко описывается история и теоретическая основа CIMT, а также приводится обзор литературы по клиническому применению CIMT в реабилитации детей с гемиплегией. Тауб хирургическим путем удалил сенсорные афференты с одной передней конечности обезьян, которые затем перестали использовать эту переднюю конечность — явление, известное как «выученное неиспользование» (LNU) — и ограничили интактную переднюю конечность на несколько дней или недель, чтобы предотвратить наступление игнорирования. Это явление называется «выученным отказом от использования», в то время как ограничение интактной передней конечности на несколько дней или недель и тренировка денервированной афферентной передней конечности, особенно так называемый «шейпинг», постепенно приводит к возвращению к использованию этой стороны конечности. У людей угнетение функций мозга и двигательной активности после травмы ЦНС приводит к уменьшению движений иннервированной конечности и увеличению двигательных усилий из-за атрофии области коркового представительства, с одной стороны, и к положительному усилению компенсаторных поведенческих паттернов на здоровой стороне из-за боли, неудачи и несогласованности движений пораженной конечности, что в конечном итоге приводит к ЛНУ. Тауб и др. разработали CIMT соответствующим образом, сначала для функциональной тренировки верхней конечности после инсульта, а затем для медицинской реабилитации церебрального паралича, хронической гемиплегии после травматического повреждения мозга, афазии и простой дистонии рук. Механизм эффективности CIMT включает два аспекта: обратное развитие феномена LNU после неврологической травмы, с одной стороны, и зависимую от использования реорганизацию коры головного мозга, с другой стороны, оба из которых способствуют эффективности друг друга. Зависимая от использования реорганизация коры была продемонстрирована в исследованиях пациентов с гемиплегией, получавших CIMT через 9-39 месяцев после травмы мозга, где значительное улучшение двигательной функции гемиплегической конечности сопровождалось новой активацией в контралатеральной моторной/премоторной коре или повышенной активацией в ипсилатеральной моторной коре и дополнительных моторных областях на функциональном магнитном резонансе (фМРТ), и эта активация сохранялась в течение 6 месяцев после лечения. Эта активация сохранялась в течение 6-месячного периода наблюдения, что позволяет предположить, что измененная пластичность моторной коры является нейронной основой эффективности CIMT. Протокол лечения CIMT — это предписывающая, интегративная и системная программа лечения. Он состоит из трех основных компонентов: 1) повторяющиеся тренировки пораженной конечности в течение 6 часов в день в течение 2-3 недель; 2) перенос приобретенных навыков в реалистичную среду с помощью «пакета переноса», включающего методы поведения, повышающие устойчивость; и 3) ограничение здоровой стороны и принуждение пациента к использованию пораженной стороны. Повторяющиеся тренировки, направленные на выполнение задач, проводятся под наблюдением терапевта в течение 6 часов в день. При выборе тренинга для пациента терапевт должен учитывать: 1) движение сустава с наиболее тяжелым дефицитом; 2) движение сустава, которое, по мнению терапевта, имеет наибольший потенциал для восстановления; и 3) движение, которое пациент предпочитает выполнять во время манипуляции. Во время тренировки терапевт должен давать пациенту соответствующий отдых; регистрировать интенсивность тренировки (количество попыток/время); взаимодействовать с пациентом, в том числе: давать обратную связь о результатах пациента и предоставлять опыт (например, количество повторений, которые необходимо сделать за определенный промежуток времени); подсказывать, облегчать и улучшать движения пациента; демонстрировать маневры пациенту; предоставлять эмоциональное или материальное вознаграждение для повышения мотивации и максимальных усилий в тренировке. Одной из важнейших целей терапии является применение полученных навыков в реальных жизненных ситуациях. Стратегия «приверженность-подкрепление» представляет собой технику «передаточного набора» для достижения этой цели путем предоставления пациенту ответственности за упорное использование пораженной конечности для выполнения повседневных функциональных задач без контроля терапевта, без риска для безопасности. Перчатки надеваются как можно чаще, а ухаживающие лица оказывают соответствующую помощь, чтобы уменьшить трудности пациента при переходе и облегчить выполнение как можно большего числа повседневных действий. Наиболее важными компонентами поведенческого обучения с настойчивым подкреплением являются мониторинг, решение проблем и заключение поведенческого контракта. Мониторинг — это серия ежедневных журналов двигательной активности (ЖДА) и домашних дневников, в которых пациент наблюдает и записывает действия целевого поведения, включая способ деятельности, время, частоту, усилия и психологическую реакцию, и анализирует их вместе с пациентом для повышения ответственности, приверженности и завершения обучения. выявление потенциальных решений, выбор и реализация решений, оценка результатов реализации и, при необходимости, выбор альтернативных решений; поведенческие контракты предполагают составление пациентом распорядка дня для нормальной жизни, а терапевт работает с пациентом, чтобы выбрать, какие задачи должны выполняться и каким образом, в письменном контракте для пациента, который он будет выполнять дома. Другие, такие как контракт с лицом, осуществляющим уход, включают: а) содействие пониманию лицом, осуществляющим уход, программы терапии; б) инструктаж лица, осуществляющего уход, по оказанию надлежащей помощи; в) повышение безопасности пациента; распределение домашних навыков поощряет пациента опробовать ADL с пораженной конечностью, группируя общие ADL действия в домашней жизни пациента по комнатам (кухня, ванная, спальня, кабинет) и предлагая пациенту выбрать 10 из них и записать их на листе распределения. Возьмите их домой, чтобы потренироваться хотя бы 30 минут. Поощрять пациентов к применению обученных стратегий повышения самоэффективности, включая достижения в работе, альтернативный опыт, словесное убеждение, эмоциональное возбуждение и т.д. Ограничение Протоколы лечения обычно включают ограничение здоровой верхней конечности, т.е. ограничение здоровой верхней конечности с помощью подвесного ремня или защитной перчатки, чтобы отбить у пациента желание поддаться сильному желанию использовать здоровую верхнюю конечность. Термин «ограничение» относится не только к использованию какого-либо вида физического ограничения, но и к ограничению возможности использовать здоровую сторону для функциональной деятельности. В последние годы физическое ограничение предпочитают защитным перчаткам, которые не позволяют пациенту пользоваться пальцами, в то время как верхняя конечность может быть вытянута для защиты равновесия. Ограничение на трудоспособной стороне требуется до 90% рабочего времени. Тауб и др. разработали устройство под названием AutoCITE (автоматизированный удлинитель для терапии КИ) для частичной автоматизации CIMT, Рабочее кресло. Компьютер обеспечивает пошаговую демонстрацию, чтобы провести пациента через все упражнения, а пациент может выбрать операцию с помощью двух кнопок на мониторе, выдвинуть стол после выбора и зафиксировать его на коленях. Все 8 заданий широко используются сегодня в терапии КИ и включают: дотягивание, слежение, прищепки, супинацию/переворот ладони, шипование, манипуляции с кольцом, постукивание пальцами и бросание предметов. Терапия одинаково эффективна. Традиционные методы лечения гемиплегического церебрального паралича включают проприоцептивную нейромышечную фасилитацию (PNF), нейроразвивающую терапию, нейроэлектрическую стимуляцию и т.д. CIMT — это новое физическое вмешательство, которое было использовано в лечении детей с гемиплегическим церебральным параличом. Тауб и др. случайным образом разделили 18 детей с гемиплегическим церебральным параличом в возрасте от 7 до 96 месяцев на группу лечения с применением CIMT и группу обычного лечения и оценили их функциональные навыки верхних конечностей с помощью слепой лабораторной оценки и родительской оценки на дому, до, сразу после и через 3 недели после лечения, с последующим наблюдением в течение 6 месяцев. Результаты показали, что пациенты, получавшие лечение с помощью CIMT, достигли более значительного улучшения двигательных навыков на стороне гемиплегии, увеличения спонтанного использования и улучшения качества жизни по сравнению с группой, получавшей обычное лечение, и что эффект сохранялся в течение более 6 месяцев. Из-за возрастных и функциональных различий в развитии оригинальный подход CIMT для взрослых сложнее применить у детей, поэтому его необходимо адаптировать для клинического использования в качестве удобной для детей формы терапии CI. Лечение проводится в небольших группах по 2-3 человека, обеспечивая социальное взаимодействие, имитацию, вознаграждение, один терапевт на ребенка, и по возможности организуется в дружественной для ребенка манере. Подход, дружественный к ребенку, принимается большинством детей. Элиассон и др. использовали модифицированный метод лечения CIMT, основанный на принципах моторного обучения и стимулированного обучения в игре, и также достигли значительных результатов, поскольку лечение было адаптировано к способностям и интересам ребенка. Поскольку лечение адаптировано к способностям и интересам ребенка, все дети восприимчивы к нему. Продолжительность лечения обычно составляет 6 часов, а курс лечения — 2-3 недели. Однако детям трудно придерживаться 6 часов интенсивных тренировок в день, поэтому время ежедневных тренировок может быть сокращено, а продолжительность лечения увеличена с 10 дней до нескольких месяцев. Методы ограничения движения здоровой стороны включают трубчатые гипсы, шины, подвесные ремни и перчатки без пальцев, причем последние два метода используются наиболее часто. Дети и взрослые также различаются по методам, используемым для оценки результатов. Взрослые обычно используют тест двигательных функций Вольфа (WMFT) и журнал двигательной активности (MAL). У детей с гемиплегическим церебральным параличом результаты оцениваются с помощью теста функции руки Джебсена-Тейлора, оценки вспомогательной руки (AHA) и шкалы моторного развития Пибоди (PDMS). V. Ограничения CIMT при церебральном параличе Дети с гемиплегическим церебральным параличом часто имеют различную степень сенсорного дефицита в задействованных и незадействованных конечностях, особенно стерео- и проприоцептивный дефицит, что влияет на двигательную функцию и моторный контроль и приводит к трудностям с координацией рук. Гемиплегическая сторона верхней конечности демонстрирует время и усилия при манипуляциях, сниженную скорость движений, ограниченную ПЗО, особенно неадекватное сгибание плеча, ограниченное разгибание локтя, неадекватную ротацию предплечья и повышенное компенсаторное сгибание туловища. В тяжелых случаях наблюдается передняя ротационная контрактура предплечья, а также сгибательная контрактура локтя. Хотя было показано, что CIMT значительно улучшает функцию без посторонней помощи на пораженной стороне у детей с гемиплегическим церебральным параличом и представляет все больший интерес в педиатрической реабилитации, у этой терапии есть ограничения. Поэтому использование CIMT в реабилитации требует от терапевта тщательного определения характеристик дисфункции, чтобы использовать максимальный функциональный потенциал; с другой стороны, другие методы лечения для улучшения мышечной силы, сенсорных способностей и мышечного тонуса должны использоваться в сочетании. Бимануальная интенсивная тренировка с использованием рук (HABIT) — это еще один новый метод лечения, который сохраняет два основных элемента педиатрической CIMT. Это: укрепляющие упражнения и удобство для ребенка, которые могут устранить ограничения терапии CIMT и улучшить двустороннюю координацию. В целом, CIMT-терапия — это предписывающая, интегративная, системная программа лечения, механизмы действия которой включают в себя отмену привыкания после неврологической травмы и зависимую от использования реорганизацию коры головного мозга, и эффективно используется не только для лечения гемиплегии у взрослых, но и имеет очевидную эффективность у детей с гемиплегическим церебральным параличом. В силу возраста и особенностей развития, педиатрическое применение должно быть соответствующим образом модифицировано для обеспечения плавного выполнения, дополнено нейроразвивающей терапией, PNF, дистонией и тренировкой мышечной силы по мере необходимости.