Боль в плечевом суставе — одно из наиболее распространенных осложнений после инсульта, частота которого, по разным данным, составляет от 20 до 80%. Типичной клинической картиной является боль в плече на стороне гемиплегии, сопровождающаяся ограничением движений в плечевом суставе. Боль возникает в основном при выполнении действий на верхней конечности, таких как одевание и поднятие плеча, что может мешать реабилитации, повседневной жизни и уходу за больным. Иногда боль возникает в состоянии покоя и даже мешает сну. Иногда боль не ограничивается плечом, а может распространяться на запястье и пальцы, вызывая еще большую боль. Плечевой сустав является самым подвижным трехмерным кинематическим суставом в теле человека, а также наиболее нестабильной и травмоопасной структурой. Современные исследования показывают, что боль в плечевом суставе при гемиплегии обусловлена рядом факторов. Синдром субакромиального импинджмента, повреждения вращательной манжеты, комплексный региональный болевой синдром, кифоз, адгезивный капсулит, подвывих плеча и повреждения плечевого сплетения — все эти факторы ассоциируются с болью в плече. Каждый из этих факторов может вызывать боль в плече отдельно, или же они могут сочетаться, вызывая боль в плече из-за комбинации факторов. Боль в плече при гемиплегии не только влияет на восстановление ухода и функции верхней конечности, но и приводит к снижению качества жизни, депрессии и длительной госпитализации. Поэтому необходима активная реабилитация и лечение гемиплегической боли в плече. Правильное положение тела и наложение плечевой повязки У пациентов с инсультом в ранние сроки после начала инсульта наблюдается низкий мышечный тонус, поэтому правильное положение тела имеет важное клиническое значение для предотвращения травмы плеча, профилактики спазма и контрактуры, а также предотвращения боли в плече. В общем случае в положении лежа на спине за плечо можно подложить подушку, а плечо привести в положение правильной абдукции и наружной ротации. Длительного лежания на больной стороне следует избегать, так как это может привести к компрессионным повреждениям. Некоторые врачи предпочитают использовать для защиты плечевого сустава перевязь, однако это не является идеальным вариантом, поскольку приводит к деформации плеча в положении внутренней ретракции и внутренней ротации и ограничивает движения верхней конечности. В настоящее время популярно использование различных мягких плечевых упоров для коррекции нижнего подвывиха плеча, однако сомнительно, что они действительно обеспечивают коррекцию. Ранняя мобилизация плечевого сустава и правильные упражнения Плечо — сустав, склонный к спаечному процессу. После инсульта амплитуда движений в плечевом суставе у пациентов с гемиплегией часто снижена и проявляется деформациями внутренней ротации и внутренней ретракции. Поэтому профилактическое лечение должно быть начато как можно раньше. Ранние умеренные движения в плечевом суставе, особенно абдукция, наружная ротация и супинация, могут предотвратить адгезивные поражения, вызванные торможением, и сохранить амплитуду движений в суставе. Однако слишком большая амплитуда движений может непреднамеренно привести к травме, что особенно вероятно у пациентов с сенсорным дефицитом. Исследования показали, что наиболее популярное упражнение для плеч, выполняемое с высоким шкивом, приводит к наибольшей частоте возникновения гемиплегических болей в плечевом суставе. Местная физиотерапия Физиотерапия, обычно используемая для лечения гемиплегической боли в плече, включает холодовую терапию, тепловую терапию и электротерапию. Исследования показали, что погружение в ледяную воду, чередование горячей и холодной воды и компрессионное центростремительное обматывание способствуют улучшению сосудорасширяющей функции, венозному возврату, уменьшению отека и снятию боли, и очень эффективны при комплексном региональном болевом синдроме. В лечении гемиплегической боли в плечевом суставе могут быть использованы средне- и высокочастотная электротерапия, маломощный лазер, ультразвук и т.д., обладающие определенной эффективностью при травме. Медикаментозная терапия Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут оказывать определенный анальгетический эффект и являются предпочтительными методами обезболивания. Однако такие препараты обладают определенным побочным действием на кровеносную и пищеварительную системы и должны применяться только у отдельных пациентов. Местное и системное применение кортикостероидов является надежным методом лечения импинджмент-синдрома и комплексного регионарного болевого синдрома. Однако часто пациенты не могут получать гормональную терапию из-за медицинских проблем и идеологических установок. Спазмолитические препараты расслабляют спазмированные мышцы, а также помогают физиотерапевтам проводить манипуляции для снятия боли. Звезда спазмолитических препаратов — ботулотоксин, который, как показали многочисленные исследования на малых выборках, приводит к уменьшению боли при гемиплегии плеча и увеличению амплитуды движения плечевого сустава в абдукции и наружной ротации. Благодаря двойному действию — снижению мышечного тонуса и обезболиванию — ботокс может стать перспективным средством для лечения гемиплегической боли в плечевом суставе. Проблема использования ботулотоксина заключается в том, что он дорог и требует хорошей техники введения. Нейромышечная электростимуляция Нейромышечная электростимуляция, стимулируя определенные мышцы, обычно верхнюю трапецию, супраспинатус, среднюю и заднюю дельтовидную, повышает тонус стимулируемых мышц, возвращает головку плечевой кости в нормальное анатомическое положение и улучшает двигательный контроль верхней конечности у пациентов с инсультом, с чем может быть связано уменьшение боли в плече. Нейромышечная электростимуляция показала свою эффективность в предотвращении подвывиха, снятии боли, улучшении амплитуды движения в суставе и функции верхней конечности. Королевские медицинские рекомендации включили ее в число приоритетных методов лечения гемиплегической боли в плечевом суставе. Хирургия Благодаря совершенствованию методов реабилитации хирургическое вмешательство при гемиплегической боли в плечевом суставе проводится редко. Однако в случаях синдрома субакромиального импинджмента или очень тяжелых разрывов ротаторной манжеты это все еще один из вариантов, который следует рассмотреть. Проблема хирургического вмешательства заключается в том, что у пациента возникает уже не обычная ортопедическая проблема, а двойная проблема — ЦНС и ортопедическая. Даже успешное хирургическое вмешательство может привести к неблагоприятным последствиям. Информированность пациентов и членов их семей о гемиплегической боли в плечевом суставе может способствовать общению между врачом и пациентом, чтобы пациент получил наилучшее лечение. Игнорирование гемиплегической боли в плечевом суставе и акцент на обучении терпимости к боли серьезно повлияют на прогноз пораженной конечности.