Крестообразные связки колена были описаны еще в древнеегипетские времена, но только недавно лечению повреждений крестообразных связок было уделено достаточное внимание. 1900 год ознаменовался первым сообщением о восстановлении ACL, сделанным Battle. В 1912 году Гирц первым попытался восстановить крестообразную связку с помощью аутологичных трансплантатов, через две недели после остеотомии у пациента с анкилозом при 45 градусах сгибания колена, и используя собственные полоски широкой фасции пациента для реконструкции передней крестообразной связки. В 1932 году Майор цур Верт реконструировал переднюю крестообразную связку, используя связку надколенника, а в 1938 году Ивар Палмер из Швеции опубликовал классические принципы лечения повреждений связок колена. В этой статье обсуждались анатомия, физиология, патология и лечение крестообразной связки. Он даже изобрел буровой локатор, которым мы пользуемся и сегодня. Исследовательская работа Ивара Палмера была превосходной, но ее признали только через 30 или 40 лет. Ван Хун, отделение ортопедии, больница медицинского колледжа Уханьского союза
В 1963 году Джонс впервые предложил метод реконструкции ACL надколенниковой связкой с помощью костного блока и пролечил этим методом 38 пациентов. Эта техника была похожа на ту, которую мы применяем сегодня, за исключением того, что он поместил связку под субпателлярную жировую подушку. В 1966 году Х. Брукнер сообщил о технике тибиального туннеля при реконструкции крестообразной связки в контексте неизвестного исследования Джонса. Первое сообщение об артроскопической реконструкции ACL появилось в 1980 году, когда Dandy провел реконструкцию ACL с использованием искусственной связки из углеродного волокна, а Ckancy et al. значительно развили технику реконструкции ACL с использованием аутологичного материала. В настоящее время артроскопические методы быстро развиваются, что делает микроскопическую реконструкцию крестообразной связки рутинной процедурой выбора.
I Повреждения передней крестообразной связки
Травмы передней крестообразной связки (ПКС) — распространенное явление в колене, частота которых составляет 38/100 000 в год в общей популяции, 600/100 000 в год в футболе и 70/10 000 в год в лыжном спорте. Ежегодно в США 2 миллиона пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу травм колена, из которых 25 000 диагностируются как травмы ACL. На самом большом спортивном поле в мире, футбольном поле, спортсмен, играющий 1000 часов, может получить 4-7,6 травм ACL. Это означает, что в футбольной команде в год будет 1-2 травмы ACL. Частота травм ACL у наших профессиональных спортсменов составляет 0,71% у женщин и 0,29% у мужчин, что в 2,37 раза выше у женщин, чем у мужчин. 78% травм ACL происходит во время бесконтактных видов спорта, часто во время приземления, внезапной остановки, скручивания или сдвига. Осведомленность о ACL обусловлена сложностью возвращения спортсменов с повреждениями ACL к игре. По мере углубления понимания этого вопроса росли и методы диагностики и лечения травм ACL.
(i) Функциональная анатомия и физиологическая функция ACL
Паренхима АКЛ представляет собой плотную соединительную ткань, одновременно эластичную и жесткую, расположенную внутри сустава, но окруженную синовиальной мембраной, и является внутрисуставной экстрасиновиальной структурой. Связка начинается в полукруглой области на заднемедиальной стороне латерального мыщелка бедренной кости и проходит кпереди и кзади, пересекая межкондилярную ямку и заканчиваясь между передней поверхностью большеберцовой кости и межкондилярным отростком. Она составляет примерно 30-38 мм в длину и 10-12 мм в ширину, паренхима самая тонкая, ее площадь составляет 44 и 36 мм2 у мужчин и женщин соответственно (примерно 7,5 мм и 6,8 мм в диаметре по окружности), а точка остановки примерно в 3,5 раза больше размера паренхимы. ACL соединен от области прикрепления бедренной кости к области прикрепления большеберцовой кости рядом фиброзных пучков различной ориентации. Они состоят в основном из переднемедиального пучка (AMB) и заднелатерального пучка (PLB). AMB начинается сзади на мыщелке бедра и заканчивается переднемедиально на межкондилярном отростке большеберцовой кости, а PLB начинается спереди на мыщелке бедра и заканчивается сзади на межкондилярном отростке большеберцовой кости. АМБ расположен на проксимальной стороне медиальной стенки надмыщелка бедра и занимает площадь 47±13 мм2, а ПЛБ расположен на его дистальной стороне около хрящевой поверхности дистального надмыщелка бедра и занимает площадь 49±13 мм2. Угол с голенью равен 500, а с бедром в корональной плоскости 21 0. Длинная ось бедренного упора следует длинной оси бедренной кости, а длинная ось большеберцового упора следует передне-заднему диаметру большеберцового плато, образуя связку, которая закручивается вокруг себя. ACL образует «след» на большеберцовом упоре, что увеличивает площадь крепления и предотвращает ущемление ACL в межкондилярной ямке при разгибании колена. При сгибании колена на 900, АМБ напряжена с торсией связок, а ПЛБ расслаблена и находится приблизительно в горизонтальном положении. Длина АМБ составляет 22-41 мм (в среднем 32 мм), а ПЛБ — 17,8 мм в длину и 6,6-8,3 мм в ширину, причем длина АМБ и ПЛБ варьируется в разных степенях сгибания и напряжения, причем длина АМБ увеличивается на 3,3-3,6 мм при сгибании на 900. Кроме того, внутренняя ротация большеберцовой кости также увеличивает длину связки. При сгибании 900 с внутренней ротацией длина ACL увеличивается на 1,7 — 2,7 мм.
ACL является аваскулярной тканью и питается синовиальной тканью и синовиальной жидкостью. Синовиальный гребень богат кровеносными сосудами, проксимальная часть связки питается средней коленной артерией, а дистальная часть — внутренней и наружной инфрапателлярными артериями. Дистальные и проксимальные сосуды формируются в синовиальной мембране на поверхности связки. ACL иннервируется большеберцовым нервом, который разветвляется в синовиальной стенке связки и посылает аксоны во внутреннюю часть связки. Нервные волокна в основном расположены в субсиновиальной области и в местах прикрепления ACL. В местах прикрепления и на поверхности связки находятся многочисленные тензорные рецепторы типа Гольджи. В связке также имеется небольшое количество механорецепторов, которые расположены в проксимальной большеберцовой части связки и участвуют в проприоцептивной передаче к коленному суставу. В ACL имеется небольшое количество свободных нервных окончаний, которые расположены только в пределах 5 мм от места остановки связки.
ACL имеет предел прочности на разрыв (2020 ± 264) Н и максимальную деформацию (15,9 ± 3,5) мм, жесткость 240 Н/мм, модуль упругости 278 МПа и предел прочности на разрыв 35 МПа. Натяжение ACL минимально при 40°-50° сгибания колена. Основной функцией ACL является предотвращение движения голени вперед, но она также служит для ограничения внутренней ротации голени, предотвращения гиперэкстензии и ограничения внутренней и внешней ротации. На протяжении всего процесса сгибания и разгибания ACL адаптируется к этой необходимости и структурно разделена на несколько функциональных единиц. Передняя медиальная связка, которая начинается в проксимальной части бедренного упора и заканчивается в переднемедиальной части большеберцового упора, играет большую роль при сгибании, а задняя латеральная связка, которая начинается в дистальной части бедренного упора и заканчивается в заднелатеральной части большеберцового упора, играет большую роль при разгибании и ограничивает ротацию голени, а также противостоит внутренним и внешним ротационным нагрузкам на конечность. Селективное рассечение ACL показало, что в согнутом колене переднемедиальный пучок связки напряжен, в то время как в разогнутом колене напряжена большая часть заднелатерального пучка связки.
Именно это мы наблюдали при разрыве АМБ с положительным тестом 900 переднего выдвижного ящика при сгибании и 300 при разрыве ПЛБ с положительным тестом Лахмана при сгибании. В разогнутом положении колена передняя медиальная и средняя части ACL находятся в прямом контакте с крышей межкондилярной полки, и разрыв часто происходит в средней трети этой связки при гиперэкстензии колена с применением насилия.
(ii) Механизм повреждения передней крестообразной связки
Травма ACL со значительным разрывом других связок колена является одним из наиболее распространенных видов серьезных травм колена у спортсменов. Механизм травмы обычно бесконтактный, с замедленным вальгусным и наружным вращением. Общими механизмами разрыва ACL являются замедляющие силы внутренней ротации и экстремальная гиперэкстензия. В принципе, существует четыре механизма, которые могут вызвать травму ACL. Насилие при внешней ротации колена может привести к повреждению медиальной части ACL и мениска. Эта травма может наблюдаться при блокировке лыжных санок и вальгусном положении колена в сочетании с наружной ротацией голени. Второй механизм травмы — это насилие при внутренней ротации колена, часто встречающееся в гандболе или баскетболе. Третий механизм травмы — насилие при внутренней ротации голени во время разгибания колена, что может привести к удару передней крестообразной связки о передний аспект медиального мыщелка бедра и травмированию первого. Недавно был описан четвертый механизм травмы, когда лыжник, падающий назад, чтобы перенести вес на стопу, пытается удержаться в вертикальном положении, сокращая квадрицепс, который вместе с задней частью лыжного ботинка толкает голень вперед, вызывая изолированное повреждение ACL. Эта травма также известна как травма лыжного ботинка.
(iii) Виды травм
1, разрыв паренхимы ACL: можно разделить на частичный разрыв и полный разрыв. Драган наблюдал группу из 66 пациентов с острым разрывом ACL и обнаружил, что у 62% был полный разрыв, а у 38% — частичный, из которых 16% остались в передней и медиальной частях ткани связки.
2. авульсионные переломы большеберцового упора ACL
1) Авульсионный перелом межкондилярного отростка большеберцовой кости: поскольку эта травма также вызывает симптомы недостаточности ACL. Поэтому его рассматривают как особый тип повреждения ACL. Karola et al. сообщили о 60 пациентах с острыми разрывами ACL, 8,3% из которых имели авульсионные переломы межкондилярных отростков большеберцовой кости.
2) Авульсионный перелом бедренного упора ACL: эта травма приводит к такому же исходу, как и первая, и также может рассматриваться как особый тип травмы ACL. Такая форма травмы встречается крайне редко. Обзор литературы, проведенный Harukazu et al., показывает, что до 2002 года в англоязычной литературе было зарегистрировано всего три случая этой травмы, причем возраст начала травмы варьировался от 7 до 13 лет.
(iv) Клиническая картина и диагноз
1. анамнез и физикальное обследование: во-первых, у пациента в анамнезе есть явные травмы, причем наиболее распространенными являются спортивные травмы, обычно вывихи колена при прыжках и приземлении во время занятий спортом. Вторая — травма при ДТП, падении с движущегося объекта, часто сочетающаяся с травмой многораздельной связки колена.
Острые симптомы травмы ACL: когда пациент внезапно замедляется во время занятий спортом и делает скручивающее движение, возникает внезапная и сильная боль в коленном суставе, слышен громкий треск в коленном суставе, иногда сустав кажется смещенным, наблюдается значительный отек сустава и помехи при движении и ходьбе из-за внутрисуставного кровотечения при повреждении связки.
Симптомы хронической травмы ACL: После острой фазы типичным симптомом является нестабильность колена, ощущение смещения колена при резких поворотах или остановках, и даже некоторые движения в повседневной жизни, такие как поворот, с возрастающей частотой. Ощущение вывиха колена во время бега. При застарелых разрывах ACL за этим часто следует разрыв медиального и латерального мениска с симптомами блокировки или взаимоблокировки суставов. Хроническая боль в колене может возникнуть в результате дегенеративного заболевания суставов или повреждения хряща.
Признаки повреждения ACL: тест на передний выдвижной ящик, тест Лахмана, положительный тест на смещение стержня.
1. тест переднего выдвижного ящика (диаграмма).
Метод: Согнув колено под углом 90°, эксперт садится на стопу пациента, чтобы зафиксировать ее на месте, и обеими руками оттягивает проксимальную часть коленной чашечки вперед, чтобы определить степень переднего смещения большеберцовой кости. Тест проводится в положениях внутренней, нейтральной и внешней ротации голени. При внутренней ротации исследуются передняя крестообразная связка и латеральные связочные структуры, так как латеральные связочные структуры напряжены; наоборот, при внешней ротации исследуются передняя крестообразная связка и медиальные связочные структуры; в нейтральном положении исследуется передняя крестообразная связка. При внутренней ротации крестообразная связка спирально скручена, а при внешней ротации крестообразная связка спирально раскручена, поэтому при нормальных обстоятельствах внутренняя ротация голени меньше внешней, а переднее смещение голени в положении внутренней ротации меньше, чем в положении внешней ротации. Тест переднего выдвижного ящика можно проводить в различных положениях ротации голени для косвенного исследования структурной целостности медиальной и латеральной связок.
Тест переднего выдвижного ящика имеет три недостатка.
1. у пациентов с острыми травмами пациент часто не может разогнуть колено и не может выполнить этот тест из-за боли, внутрисуставной гематомы и т.д.
2. тест на передний ящик в положении согнутого колена часто дает ложноотрицательные результаты из-за того, что задний рог мениска блокирует задний мыщелок бедра.
3. невозможно дифференцировать полный разрыв связок, частичный разрыв и капсулярную вялость без разрыва связок из-за блокирования мениска и неполной фиксации бедра.
2. тест Лахмана (диаграмма).
Тест Лахмана — это тест переднего выдвижного ящика с коленом, согнутым на 30°. Положительный тест Лахмана с мягкой конечной точкой указывает на полный разрыв связки. Положительный тест Лахмана с твердой конечной точкой указывает на частичное повреждение связки или простую дряблость капсулы сустава; отрицательный тест Лахмана с твердой конечной точкой указывает на нормальную связку.
3. испытание на смещение шарнира (диаграмма).
Метод: Полностью выпрямите колено, одной рукой держите пораженную ногу, другую руку положите на латеральную сторону колена и одновременно приложите внешнее напряжение и сгибание, постепенно сгибайте колено, при 20° сгибания вы почувствуете звук, похожий на хлопок, когда латеральное большеберцовое плато движется вперед, продолжайте сгибать колено, при температуре, близкой к 40°, вы почувствуете звук, похожий на хлопок, когда латеральное большеберцовое плато переместится, это положительный тест на смещение оси. Тест на осевое смещение используется для проверки повреждения передней крестообразной связки.
Положительный тест на осевой сдвиг можно разделить на четыре степени.
Первая степень — положительный тест на осевой сдвиг при внутреннем вращательном напряжении и отрицательный тест на осевой сдвиг при нейтральном вращении икры.
Вторая степень — положительный тест на осевое смещение при нейтральной ротации коленной чашечки и отрицательный при наружной ротации.
Третья степень — положительный тест на осевое смещение с напряжением наружной ротации голени.
Четвертая степень — положительный тест на осевой сдвиг со значительной латеральной композитной нестабильностью.
Положительный результат первой степени указывает только на дряблость ACL, второй степени и выше — на разрыв ACL.
2. визуализация повреждений ACL.
1. обычные фронтальные и боковые рентгенограммы колена для исключения переломов колена, оценки предшествующих дегенеративных изменений в суставе и регистрации силовых линий нижней конечности.
2. КТ плюс три реконструкции, на основании которых можно определить наличие внутрисуставного перелома со стенозом межкондилярной ямки. Это помогает определить, требуется ли формование межкондилярной ямки во время операции.
3. МРТ — наиболее полезна для диагностики повреждений ACL.
Нормальное представление ACL на МРТ: На корональных, сагиттальных и поперечных МРТ-изображениях различных последовательностей ACL представляет собой полосу тени с низким уровнем сигнала. На TI-взвешенных изображениях точек прикрепления (в основном точек прикрепления большеберцовой кости) видна проводная, полосатая тень с умеренным или высоким сигналом, разделяющая жир и синовию.
МРТ проявления повреждения передней крестообразной связки: прямые МРТ признаки полного разрыва передней крестообразной связки: (i) нарушение непрерывности передней крестообразной связки; (ii) непрерывность передней крестообразной связки не нарушена, но волокна перекручены с волнистыми изменениями; (iii) формирование псевдотумора внутри передней крестообразной связки с низким сигналом на Т1-взвешенных изображениях и высоким сигналом на Т2-взвешенных и протонных изображениях, при этом не видно неповрежденных пучков волокон; (iv) на Т2-взвешенных изображениях диффузные высокосигнальные изменения в передней крестообразной связке.
Косвенные признаки полного разрыва ACL включают: (i) угол менее 45° между ACL и большеберцовым плато; (ii) ушиб кости или остеохондральный перелом латеральной части колена, т.е. ушиб или остеохондральный перелом латерального большеберцового плато и латерального мыщелка бедра; (iii) задняя крестообразная связка становится вертикальной; (iv) переднее смещение большеберцовой кости более чем на 7 мм; и (v) заднее смещение латерального мениска.
МРТ-проявления частичного разрыва ACL: (i) повышенный сигнал внутри связки на Т1-взвешенных, Т2-взвешенных и протонных изображениях, но непрерывность или неповрежденные фиброзные пучки все еще видны, (ii) истончение ACL, и (iii) косвенные признаки разрыва ACL видны в одной последовательности МРТ, в то время как неповрежденная ACL видна в другой последовательности (рис. 2).
3. исследование связок колена (KT-1000, KT-2000): используется для измерения передне-задней дряблости колена. разница в передне-задней дряблости >5 мм по сравнению со здоровой стороной является предварительным диагнозом повреждения ACL.
4. Диагностическая артроскопия.
Диагностическое артроскопическое исследование является обязательным. Внутрисуставное пространство визуализируется в определенной последовательности с помощью артроскопа коленного сустава и зонда-крючка, чтобы все внутрисуставные повреждения были четко понятны и не были пропущены. Последовательность следующая: супрапателлярная капсула, медиальная межкондилярная борозда, латеральная межкондилярная борозда, поверхность пателлофеморального сустава, медиальный отдел, задний медиальный отдел, межкондилярная ямка, латеральный отдел, задний латеральный отдел.
Регистрируется размягчение суставного хряща пателлофеморального и тибиофеморального суставов и оцениваются разрывы менисков. Также наблюдалось образование кости межкондилярной ямки, вертикальное столкновение между ACL и PCL и повреждение хряща латерального мыщелка бедра. артроскопические изображения разрыва ACL (рис.)
Лечение Целью является восстановление нормальной механической функции ACL и поддержание стабильности коленного сустава. При неполных разрывах ACL и при разрывах без острой нестабильности может применяться консервативное лечение, а при полных разрывах — хирургическое, которое в настоящее время проводится артроскопически.
1. Консервативное лечение: При острых травмах ACL, если сустав значительно опух и болезнен, требуется немедленное прикладывание льда и торможение с помощью коленного бандажа. Из-за отека и боли в суставе в острой фазе пациент обычно отказывается от осмотра врачом. В результате тест на передний выдвижной ящик, тест Лахмана и тест на смещение стержня часто оказываются отрицательными. За рентгеном и МРТ может последовать 3-недельный период наблюдения, чтобы определить, требует ли травма ACL артроскопического лечения. Это позволит избежать пропущенного авульсионного перелома места прикрепления ACL. Консервативное лечение может быть использовано у пожилых пациентов с простыми повреждениями ACL с минимальными спортивными нагрузками, когда целью является возобновление большинства повседневных видов деятельности, а требования интенсивных физических упражнений не могут быть выполнены. Консервативное лечение направлено на реабилитацию. Процесс состоит из двух этапов: на первом этапе устраняется воспалительная реакция и восстанавливается подвижность суставов и мышечный контроль. Для уменьшения боли и отека прикладывается лед, сустав и надколенник двигаются, а также проводятся силовые тренировки, чтобы избежать атрофии мышц. На втором этапе необходимо сделать упор на силу N-образного пучка и мышц квадрицепса, а после того, как пациент вернется к нормальной походке, выполнять упражнения с открытой и закрытой цепью, от высокочастотных низкоинтенсивных до низкочастотных высокоинтенсивных. Затем проводится тренировка равновесия и проприоцептивная тренировка.
Консервативное лечение должно заключаться в использовании функционального бандажа, который обеспечивает полную стабильность колена и позволяет выполнять диапазон движений у пациентов с травмами ACL. Функциональный бандаж выполняет две задачи: улучшение проприоцепции и предотвращение повторной травмы.
2. восстановление ACL: при авульсионных переломах с местом прикрепления ACL можно сделать артроскопический туннель по обе стороны костного блока, продев проволоку или зафиксировав ее швом Lovejoy 5. Также может быть использована винтовая фиксация. При авульсионных переломах места прикрепления бедренного конца возможна фиксация с помощью техники шовного анкера (рис.).
3. Артроскопическая реконструкция связок при разрыве ACL: В настоящее время классическим методом хирургического лечения разрыва ACL является артроскопическая реконструкция ACL. Для замены разорванного ACL могут быть использованы аутологичные, аллотрансплантированные сухожилия и искусственные связки. Для реконструкции ACL используются аутологичные связки, аутотрансплантаты сухожилий: 1/3 костно-пателлярного сухожилия — кость, кость — квадрицепс, N-образная связка (полусухожильная и тонкая мышца бедра). Аллотрансплантаты сухожилий: 1/3 костно-пателлярного сухожилия — кость, кость — квадрицепс, N-образный канатик (semitendinosus и femoralis), tibialis anterior, tibialis posterior. В настоящее время имеются искусственные сухожилия связки LARS. Аутологичные сухожильные трансплантаты быстро формируются, но диаметр сухожилия трудно контролировать, что требует забора материала из другого участка, а в донорской зоне могут остаться осложнения. Аллогенные сухожилия обладают плохой гистосовместимостью, иммунным отторжением и возможностью передачи заболеваний. Искусственные связки также требуют длительного наблюдения.
Single band — это реконструкция изометрической точки ACL, т.е. длина реконструированной связки остается одинаковой при сгибании и разгибании колена. Двухбандажная реконструкция полезна в случаях разрыва ACL с ротационной нестабильностью колена (рис.).
Методы фиксации: эндобуттен, рассасывающиеся интерфейсные винты и связочные бусины, поперечные штифты (Cross pin, Rigifix) на бедренном конце. На тибиальном конце имеются рассасывающиеся интерфейсные винты, портальные гвозди, кортикальные винты 4,5 мм, Intrifix. Также доступны кнопочные пластины Snake (рис.).
Показания к операции: Операция должна рассматриваться при полном разрыве ACL, в сочетании с травмами менисков или других связок, при участии в спортивных соревнованиях высокого уровня, а также у молодых пациентов. Подавляющее большинство исследований показало, что консервативное лечение приводит к повторной травме, повреждению менисков и увеличению частоты развития остеоартрита как у детей, так и у взрослых. Хотя хирургические результаты реконструкции ACL все еще не настолько удовлетворительны, как хотелось бы, подавляющее большинство врачей считают, что операция — это лучший вариант, если человек хочет продолжать заниматься спортом с высоким риском или при наличии других травм, таких как повреждения менисков, других связок, хрящей и значительной передней нестабильности. При острых повреждениях ACL врачи рекомендуют операцию после того, как исчезнет выпот в суставе и восстановится подвижность сустава и сила квадрицепса.
Послеоперационная реабилитация: функциональные упражнения, такие как подъем прямых ног, можно начинать в первый день после операции, в то время как пассивное сгибание и разгибание колена можно практиковать. сгибание колена контролируется в пределах 500, насколько это возможно, до 4 недель. 4 недели в диапазоне от 0° до 90° и 6-8 недель возвращение к норме. После операции в течение 8 недель для защиты следует носить бандаж, и под защитой бандажа на пораженную конечность можно частично переносить вес. Через 12 недель после возобновления нормальной ходьбы можно начинать упражнения по восстановлению силы мышц нижних конечностей. Через полгода после операции можно использовать глубокие стремена и возобновить занятия простыми видами спорта. Через 8 месяцев после операции можно начинать беговые упражнения, а через год после операции в принципе можно возобновить обычные занятия спортом.
II Повреждение задней крестообразной связки
Задняя крестообразная связка (PCL) является еще одной важной структурой в поддержании стабильности коленного сустава. Ее разрыв вызывает заднюю нестабильность и ротационную нестабильность коленного сустава и приводит к ряду вторичных повреждений коленного сустава, которые могут даже привести к тяжелому остеоартриту коленного сустава и замене сустава. Только 10-22% повреждений задней крестообразной связки являются изолированными, а большинство сочетаются с повреждениями других структур, таких как ACL и мениск. Чаще всего разрыв происходит со стороны костного конца, чем ACL, в 16-22% случаев разрыв происходит со стороны среднего сегмента. Schulz et al. сообщили, что наиболее распространенными причинами повреждения PCL являются дорожно-транспортные происшествия (45%) и спортивные травмы (40%). С углубленным изучением анатомии PCL, важных биологических особенностей и физиологических ролей, естественной регрессии после травмы и влияния на функцию колена, выбора реконструктивных заменителей и биологической регрессии восстановленных связок, произошло новое развитие в понимании повреждений PCL и значительное улучшение их клинической диагностики и лечения.
(i) Функциональная анатомия и физиологическая функция PCL
PCL берет свое начало от задней внесуставной поверхности межкондилярного гребня большеберцовой кости и проходит передне-верхним путем к медиальному мыщелку бедра на уровне 70-800, заканчиваясь косо у латерального края медиального мыщелка бедра через медиальный край передней крестообразной связки, со средней длиной 38 мм и шириной 13 мм, и может быть разделена на два пучка: переднелатеральный пучок и заднемедиальный пучок. Эти два пучка попеременно выполняют заднюю и вращательную стабилизацию во время движения колена, при этом переднелатеральный пучок напряжен при сгибании, а заднемедиальный пучок напряжен при разгибании (рис.).
Кови разделил заднюю крестообразную связку на четыре пучка: передний, средний, задний косой и задний продольный пучки, основываясь на расположении и морфологии волокон в месте прикрепления к бедренной кости, и пришел к выводу, что эти четыре пучка не являются независимыми друг от друга, а представляют собой единое функциональное целое. PCL — самая прочная связка колена, в два раза прочнее ACL. После изучения соответствующих возрасту кадаверных образцов, Приетто и др. сообщили, что максимальный разрыв задней крестообразной связки напряжение не отличалось существенно от напряжения передней крестообразной связки. Задняя крестообразная связка имела максимальное напряжение разрыва 1 627±491 Н по сравнению с 1 725±660 Н для передней крестообразной связки. Задняя крестообразная связка расположена более вертикально и является осью вращательного движения, создаваемого коленным суставом, и, по-видимому, направляет механизм «блокировки прекращения вращения» во время внутренней ротации бедра в конце разгибания коленного сустава. При потере задней крестообразной связки смещение заднего ящичного теста увеличивается, в то время как передний ящичный знак остается неизменным; стабильность вращения остается неизменной при разгибании колена, но изменяется при сгибании. Поскольку точка крепления бедренной кости находится ближе к оси вращения колена, изменения в положении трансплантата на бедренной кости оказывают большее влияние на изометричность. Расстояние между каждым местом крепления волокон чувствительно к изменениям положения в пределах большей области бедренного крепления, но не чувствительно к изменениям в месте крепления большеберцовой кости.
PCL выступает в качестве основной стабилизирующей структуры коленного сустава и действует как ось движения на протяжении всего движения коленного сустава. Его основная роль заключается в ограничении задней стабильности большеберцовой кости и обеспечении задней стабилизации коленного сустава. Он также может ограничивать гиперэкстензию большеберцовой кости и в определенной степени ограничивает внутреннюю ротацию, аддукцию и абдукцию голени. При нормальных обстоятельствах PCL не повреждается, и коленный сустав не становится нестабильным. При разрыве PCL коленный сустав теряет свою ротационную роль на оси PCL, и в дополнение к задней нестабильности коленного сустава может возникнуть задняя ротационная нестабильность.
(ii) Механизм повреждения задней вилочковой связки
Механизм повреждения PCL сводится к двум пунктам: (l) Передне-заднее повреждение: прямое заднее воздействие на проксимальный отдел большеберцовой кости во время сгибания колена является распространенным механизмом повреждения, в основном простым. При таком механизме 70% разрывов PCL происходит на большеберцовом конце, 15% — на бедренном конце и 5% — в середине связки; (2) повреждения при гиперэкстензии: большинство волокон PCL напряжены в положении разгибания, и гиперэкстензия колена часто приводит к изолированным повреждениям PCL, особенно когда точка удара находится перед верхней частью большеберцовой кости с силой гиперэкстензии и заднего смещения. (3) Тяжелая вальгусная травма: при разрыве медиальной коллатеральной связки и ACL также происходит разрыв PCL, обычно в месте отделения или вывиха бедренной приставки (рис.).
(iii) Виды повреждений задней крестообразной связки
1. паренхимальный разрыв PCL: можно разделить на частичные и полные разрывы.
2. Авульсионный перелом большеберцового упора PCL. Авульсированный костный блок может быть не отделенным и отслоенным.
3. авульсионный перелом бедренного упора PCL. Обычно отделяется фрагмент бедренной кости.
(iv) Клиническая картина и диагноз
Травмы PCL характеризуются функциональной задней нестабильностью и боковой ротационной нестабильностью колена, а также симптомами, вызванными повреждением внутренних структур колена, вторичным по отношению к нестабильности колена. Ранняя нестабильность может возникнуть вскоре после травмы и связана с потерей связочной задней стабилизации колена. Поздняя нестабильность колена может возникнуть спустя длительное время после травмы и обусловлена сочетанием потери задних стабилизирующих структур коленного сустава и потери компенсации стабилизирующего действия мышечных связок, окружающих коленный сустав.
Клинический диагноз.
1. история: у всех в анамнезе травмы колена, в основном спортивные травмы и травмы блока.
Острые симптомы повреждения задней крестообразной связки: боль после травмы, отек и выделение крови в N-ямке. Тяжелые травмы могут привести к скоплению крови в полости сустава и ограничению подвижности колена.
Хронические симптомы повреждения задней крестообразной связки: задняя нестабильность коленного сустава, влияющая на движение сустава. Колено нестабильно из-за наличия структурных повреждений в коленном суставе и суставной блокировки.
2. признаки: признаки атрофии квадрицепса, повреждения хряща и мениска. Тесты значимости в диагностике разрыва PCL.
(1) Положительный тест заднего выдвижного ящика: метод в основном такой же, как и тест переднего выдвижного ящика, за исключением того, что проксимальный сегмент голени отводится назад обеими руками. Существуют также три положения, внутренняя и внешняя ротация и нейтральное положение, с тем же значением, что и раньше. Тест на задний ящик является наиболее надежным методом выявления повреждений задней крестообразной связки. Однако при наличии комбинированного разрыва ACL иногда возможны ошибки в суждениях. Существует 3 уровня заднего смещения в зависимости от степени увеличения заднего смещения. 1-й уровень заднего смещения большеберцовой кости составляет менее 5 мм, 2-й уровень заднего смещения — от 5 до 10 мм, 3-й уровень заднего смещения — более 10 мм. в случае повреждения комплекса задней крестообразной связки заднее смещение большеберцовой кости обычно составляет более 12-15 мм (рис.).
(2) Признак Sag: голень опускается под действием силы тяжести, что приводит к выраженной депрессии верхней части голени и значительному снижению бугристости большеберцовой кости по сравнению со здоровой стороной (рис.).
3. визуализация.
(1) Обычные фронтальные и боковые рентгенограммы колена: высоко диагностичны для травм с частичным вывихом кости из начальной или конечной точки, но не диагностичны для других типов травм. Боковая рентгенограмма заднего ящика колена показывает значительное заднее смещение большеберцовой кости (рис.).
(2) КТ плюс трехмерная реконструкция, которая выявляет наличие или отсутствие внутрисуставных переломов на КТ и позволяет определить, есть ли смещение авульсионного перелома большеберцовой стопы и требуется ли хирургическое вмешательство.
3). МРТ задней крестообразной связки: изменения нормального сигнала PCL, утолщение, извилистость разрыва или исчезновение.
(1) Нормальная МРТ задней крестообразной связки: в различных последовательностях коронального, поперечного и сагиттального видов, задняя крестообразная связка имеет низкий сигнал; в поперечном виде ее поперечное сечение сужается; в сагиттальном виде задняя крестообразная связка выпуклая и загибается назад, с ровными краями. 5 мм толщина слоя в сагиттальном виде, вся длина задней крестообразной связки может быть показана на 1-2 последовательных изображениях. Задняя крестообразная связка может стать прямой линией при сгибании колена.
(2) Результаты МРТ при повреждении задней крестообразной связки.
Признаки полного разрыва задней крестообразной связки: (1) нарушение непрерывности задней крестообразной связки, ретракция и деформация остаточной крестообразной связки; (2) отсутствие отображения всех частей задней крестообразной связки, что чаще всего наблюдается при старых травмах; (3) неравномерный высокий сигнал задней крестообразной связки на Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображениях, с фиброзными шнурами, сросшимися друг с другом на заднем крае внутреннего слоя.
Признаки частичного разрыва задней крестообразной связки: отсутствие признаков полного разрыва, как описано выше, но аномальные изменения сигнала в задней крестообразной связке или нарушение целостности некоторых волокон задней крестообразной связки на МРТ-изображениях при сохранении целостности остальных волокон (рис.).
(4) Артроскопия коленного сустава: она может быть использована для четкого осмотра и диагностики повреждений PCL, что может быть продемонстрировано микроскопически значительным снижением натяжения или потерей абсорбции поврежденного PCL. При острых травмах можно обнаружить отрезанный конец (рис.).
Лечение Решение об операции при травме PCL зависит от степени повреждения PCL, наличия других структурных повреждений, а также от возраста и рода занятий пациента. В симптоматических коленных суставах с недостаточностью задней крестообразной связки целью хирургического вмешательства является восстановление первичной функции задней крестообразной связки как основной статической ограничивающей структуры против миграции задней большеберцовой кости.
1. Консервативное лечение
Большинство исследований показали, что повреждения I° или II° хорошо поддаются безоперационному лечению, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Эти данные свидетельствуют о том, что при неоперативном лечении возникает лишь незначительная кратковременная функциональная нестабильность, и что функция часто соответствует объективной стабильности. Несмотря на обнадеживающие сообщения о безоперационном лечении, очевидно, что не все простые разрывы задней крестообразной связки колена имеют хороший прогноз. Недавние долгосрочные исследования показали, что функция колена со временем ухудшается, и большинство пациентов в конечном итоге испытывают различные степени функциональных нарушений. Обычными критериями для неоперативного лечения являются: признак заднего выдвижного ящика менее 10 мм (класс II) при нейтральной ротации голени (уменьшение смещения признака заднего выдвижного ящика при внутренней ротации голени на бедре); аномальная ротационная вялость менее 5° (особенно аномальная наружная ротация голени в положении сгибания на 30°, указывающая на заднелатеральную нестабильность); отсутствие значительной аномальной вялости при инверсии a valgus (без значительных других повреждений связок). Пациенты, получающие неоперативное лечение, должны внимательно следить за признаками дегенерации и потери функции.
2. Хирургическое лечение: Пациентам с дряблостью задней крестообразной связки и значительной авульсией кости прикрепления большеберцовой кости рекомендуется хирургическая фиксация. При повреждениях задней крестообразной связки со значительными разрывами других связок (включая вывих колена) требуется реконструкция задней крестообразной связки.
1) Восстановление острых разрывов задней крестообразной связки
Простой разрыв задней крестообразной связки может быть крайне сложно диагностировать в острой фазе, если только пациент не обследуется под наркозом или не проводится артроскопия, или если имеется костная масса, которая была авульсирована из заднего большеберцового упора и видна на рентгеновском снимке. МРТ более надежна для диагностики разрыва задней крестообразной связки, чем для диагностики разрыва передней крестообразной связки.
Повреждение задней крестообразной связки с авульсионным переломом большеберцовой кости: клинически это выглядит как простой острый разрыв задней крестообразной связки и подлежит восстановлению. Методы включают: артроскопический или транс-нижнечелюстной подход для внутренней фиксации авульсированного костного блока проволоками или проволоками Love’s Gang 5 с обеих сторон, артроскопическая внутренняя фиксация полыми винтами диаметром 4,5 мм, транс-нижнечелюстной подход с помощью артроскопии для внутренней фиксации рассасывающимися винтами или техника шовного якоря.
Авульсия бедренного конца задней крестообразной связки: фиксация с помощью артроскопической техники шовного якоря. Разорванную связку можно также зафиксировать проволокой Aegis 5 через разорванную связку, но результаты не всегда надежны.
(2) Реконструкция задней крестообразной связки.
(1) Показания: Изолированный разрыв задней крестообразной связки с нестабильностью III степени должен быть рассмотрен для реконструкции, особенно при острых травмах. При сложных формах нестабильности (как медиальной, так и латеральной) или вывихе колена в острой фазе предпочтительнее хирургическое лечение, направленное на восстановление и реконструкцию всех необходимых связочных дефектов. В коленях с полным разрывом задней крестообразной связки в сочетании с другими повреждениями связок трудно избежать заднего вывиха большеберцовой кости, а окружающие разорванную капсулу структуры трудно восстановить в их нормальное анатомическое положение, особенно задний латеральный рог. Эти структуры, которые в других случаях можно было бы восстановить в острой фазе, необходимо будет реконструировать, если наступит период хронической нестабильности сустава.
(2) Хирургические подходы: однопучковая реконструкция задней крестообразной связки, двухпучковая реконструкция задней крестообразной связки и метод тибиальной инкрустации для реконструкции задней крестообразной связки. Что касается выбора трансплантата и фиксации, см. реконструкцию ACL.
① Однопучковая реконструкция задней крестообразной связки фокусируется на переднелатеральном пучке и является функциональной реконструкцией. Целью является восстановление стабильности коленного сустава, а не полное восстановление физиологической анатомии PCL. Однако некоторые ученые исследуют изометрическую реконструкцию PCL. Именно трансплантат остается неповрежденным во время движения колена.
② Двухпучковая реконструкция задней крестообразной связки — это одновременная реконструкция переднелатерального пучка и заднемедиального пучка. Это реконструкция, основанная на нормальной анатомии PCL и более точно повторяющая анатомию и биомеханику PCL.
(iii) Техника тибиальной инкрустации для реконструкции задней крестообразной связки основана на технике инкрустации, которая позволяет избежать «убийственного поворота» и фиксировать тибиальную сторону трансплантата непосредственно в костном гнезде, избегая техники тибиального туннеля. Это сочетание артроскопической и открытой хирургии. Для трансплантата используется связка с костным блоком.
Послеоперационная реабилитация.
Принцип реабилитации после реконструкции одной задней крестообразной связки заключается в том, что восстановление функции начинается с уменьшения давления на заживающий трансплантат и предотвращения ретроверсии большеберцовой кости или защиты от гравитации и ограничения движения задних мышц ноги. По мере улучшения этих процессов необходимо восстановление подвижности колена в защитном режиме и восстановление четырехглавой мышцы. Перед операцией пациенты должны быть проконсультированы об ожиданиях и ограничениях процедуры. Оператор, пациент и физиотерапевт, а также родители пациента и даже спортивный тренер должны понимать, что полное восстановление после реконструкции задней крестообразной связки происходит медленнее и возвращение в спорт происходит позже, чем после реконструкции передней крестообразной связки. Следующие рекомендации по реабилитации основаны на результатах исследования, проведенного Питтсбургским университетом.
Фаза 1 Первый месяц после операции, включая первую неделю ношения тяжестей в вытянутом положении со скобой и абдукцией колонны, является фазой 1. В этот период начинают выполнять упражнения на пассивную подвижность с осторожностью, чтобы сохранить силу в передней части ноги. Избегайте упражнений, которые вызывают смещение голени назад. Упражнения для квадрицепсов и тазобедренного сустава вместе с голенью. Холодные компрессы начинают и поддерживают на протяжении всего реабилитационного периода.
Фаза 2 Продолжается в течение третьего месяца после операции. Через 8 недель корсет снимается, и начинается тренировка подвижности вне кровати для улучшения всех видов деятельности. Когда контроль над квадрицепсами и походка придут в норму, перестаньте пользоваться костылями. Работайте над приобретением подвижности при полном разгибании или большем сгибании и начните ранние укрепляющие упражнения для снижения активности мышц задней поверхности ноги, включая упражнения на стационарном велосипеде и аппарате для подъема по лестнице. Но повышают гибкость мышц задней поверхности ног.
Фаза 3 продолжается до девятого месяца после операции. Подвижность восстановилась, а полное сгибание иногда наблюдается на пятый месяц после операции. Терапевтические упражнения и проприоцептивная тренировка начинаются по мере улучшения функционального укрепления, и постоянное внимание уделяется квадрицепсам. Фаза IV продолжается до тех пор, пока пациент не вернется к желаемой деятельности. Специализированное обучение физическим упражнениям проводится в конце фазы III и перед началом фазы IV. Обеспечьте максимальную прочность и долговечность и проанализируйте программу ухода вместе с пациентом.