Узлы щитовидной железы являются распространенной клинической проблемой. Обычно их обнаруживают врачи во время медосмотра или окружающие люди во время повседневной работы. В Европе и США узлы щитовидной железы имеются у 5-7% населения в целом. Шанс обнаружить узел щитовидной железы, который невозможно прощупать рукой, еще выше при использовании ультразвукового исследования и достигает 50% у людей старше 50 лет. Крупномасштабная эпидемиологическая информация о заболеваемости в этой стране отсутствует. Однако недавние исследования выявили высокую распространенность узлов щитовидной железы среди населения среднего и пожилого возраста на Северо-Западе, при этом узлы, обнаруженные с помощью УЗИ, были выявлены у 37% мужчин и 46% женщин, причем одна треть узлов была размером более 1 см.
Большинство узлов щитовидной железы, которые можно пальпировать клинически, являются доброкачественными, и только около 10% из них являются злокачественными. Поэтому большинство людей с узлами щитовидной железы не должны беспокоиться. Клинические отчеты по хирургии щитовидной железы в Китае показывают, что в большинстве больниц тиреоидэктомия проводится по поводу злокачественных опухолей, составляющих лишь 10-15% от всех операций на щитовидной железе, что позволяет предположить, что большинство случаев операций на щитовидной железе являются доброкачественными и что условия для лечения узлов щитовидной железы в Китае слишком широки и недостаточно избирательны. Напротив, я лично убедился в том, что в высококлассной хирургии щитовидной железы в США доля операций по поводу рака щитовидной железы составляет 40% от всех операций на щитовидной железе. В последние годы в Китае доля рака щитовидной железы в общем количестве операций на щитовидной железе в крупных учебных больницах или отделениях хирургии головы и шеи крупных онкологических больниц значительно возросла и достигла 40%-50%, а в некоторых случаях даже до 80%. Это свидетельствует о быстром развитии хирургии щитовидной железы в Китае в последние годы. В 2012 году мы опубликовали собственные «Рекомендации по лечению узловых образований щитовидной железы», сочетающие в себе элементы европейских и американских рекомендаций.
Щитовидная железа расположена в середине передней части шеи и обычно не прощупывается, если она нормального размера. Узел щитовидной железы — это узловое поражение, которое пальпируется в щитовидной железе и подтверждается ультразвуковым исследованием. Она характеризуется наличием узелка, который перемещается вверх и вниз при глотательных движениях. Однако узел щитовидной железы, который не определяется при пальпации, но неожиданно обнаруживается при ультразвуковом исследовании, следует лечить так же, как и узел, который пальпируется, поскольку при одинаковых размерах оба имеют одинаковые шансы оказаться злокачественными. Принято считать, что узлы щитовидной железы размером более 1 см потенциально могут быть причиной рака щитовидной железы и требуют дальнейшего лечения. Принцип диагностики узла щитовидной железы заключается в оценке его на возможность злокачественности. Это можно оценить следующими способами.
I. История болезни и физическое обследование
После обнаружения узла щитовидной железы необходимо тщательно проанализировать историю болезни и физикальное обследование на предмет возможности злокачественной опухоли. Большинство узлов щитовидной железы растут незаметно и протекают бессимптомно при случайном обнаружении при физикальном обследовании, но это не исключает злокачественную опухоль. В анамнезе следует отметить скорость роста узелка. Если узел продолжает расти в течение нескольких месяцев, следует заподозрить злокачественную опухоль. Если она значительно увеличивается за короткий промежуток времени, у пожилых пациентов следует рассмотреть возможность недифференцированной карциномы. Если узел значительно не увеличен, но сочетается с охриплостью, затрудненным глотанием, кашлем и одышкой, или если в анамнезе есть предшествующий рак щитовидной железы, а узел появился, это очень наводит на мысль о злокачественной опухоли. Радиация является очевидной причиной возникновения узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы, а заболеваемость раком щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиации, значительно возросла после ядерной аварии на Чернобыльской АЭС. Одно исследование показало, что 1 из 200 обследований КТ головы и шеи приводит к раку щитовидной железы. В анамнезе предыдущего онкологического лечения должен быть отмечен любой опыт тотального облучения тела или лучевой терапии на голову, шею и верхнюю часть грудной клетки. Только 5% папиллярных карцином, 20% медуллярных карцином и множественная эндокринная неоплазия типа 2 имеют генетические особенности, поэтому следует обратить внимание на всех родственников первой степени родства с историей рака щитовидной железы. Особенности самого пациента также являются фактором высокого риска развития рака щитовидной железы. Например, пациенты мужского пола, подростки моложе 20 лет и пожилые люди старше 70 лет имеют высокие шансы иметь злокачественный узел щитовидной железы.
При физическом обследовании основное внимание уделяется характеристикам узла щитовидной железы и состоянию лимфатических узлов на шее. Узел щитовидной железы следует подозревать как злокачественный, если он имеет твердую консистенцию, плохо очерченные границы и плохую подвижность, причем твердая консистенция является преобладающим признаком. Злокачественную опухоль следует подозревать, если она сопровождается ипсилатеральным увеличением шейных лимфатических узлов или параличом голосовых связок. В прошлом акцент также делался на разграничении одиночных и множественных узлов, считая, что одиночные узлы имеют более высокую вероятность злокачественности, чем множественные. Однако несколько последних исследований показали, что вероятность злокачественного перерождения одиночных и множественных узелков у каждого конкретного пациента одинакова. Это изменение концепции в значительной степени основано на широком использовании ультразвука. Одно исследование показало, что до 50% пальпируемых одиночных узлов щитовидной железы на самом деле являются множественными узлами при ультразвуковом исследовании.
Тесты на функцию щитовидной железы
TSH в крови является наиболее важным показателем в тестах на функцию щитовидной железы. Если TSH ниже нормы, что указывает на повышенную функцию щитовидной железы, необходимо провести ядерное сканирование, чтобы выяснить, есть ли высокофункциональные узлы. Высокофункциональные узлы редко бывают злокачественными. Антитела к тиреоглобулину (TG-Ab) и антитела к тиреоидной пероксидазе (TPO-Ab), хотя и не помогают в определении доброкачественного или злокачественного заболевания, могут указывать на наличие тиреоидита. Определить наличие рака щитовидной железы по анализу крови невозможно. Однако медуллярный рак щитовидной железы встречается редко и составляет менее 5% случаев рака щитовидной железы, поэтому нет необходимости проверять этот показатель у людей с узлами щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование позволяет определить количество, размер и кистозную природу узелков. Если при пальпации узел не подтверждается ультразвуком, он может быть вызван изменением формы щитовидной железы, что наблюдается при тиреоидите Хашимото.
Ультразвуковое исследование может быть полезным для определения доброкачественности узлов щитовидной железы. Ультразвуковые изображения рака щитовидной железы характеризуются гипоэхогенными узлами, микрокальцификатами, нечеткими границами и повышенным кровотоком, при этом узлы выше, чем в ширину, особенно микрокальцификаты. Он также полезен для обнаружения лимфатических узлов на шее, которые клинически не пальпируются. Повышенная эластичность при ультразвуковом исследовании также свидетельствует о высокой вероятности злокачественной опухоли.
IV. Ядерное сканирование щитовидной железы
Девяносто пять процентов конкреций не накапливают изотопы, поэтому более 80 процентов из них являются «холодными конкрециями». Только 10-20% «холодных узелков» являются злокачественными. Десять процентов узелков имеют вид «холодного узелка» или «теплого узелка» из-за наличия нормальной железистой ткани перед или за узелком, а 10 процентов являются злокачественными. За рубежом ядерное сканирование больше не используется в качестве рутинного теста для выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы.
Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC)
FNAC внесла фундаментальные изменения в лечение узлов щитовидной железы и является наиболее ценным методом определения доброкачественности или злокачественности узлов, а также самым большим достижением в хирургии щитовидной железы за последние 50 лет. В последние 20 лет или около того, за рубежом это стало рутинным тестом на узлы щитовидной железы. К сожалению, в нашей стране FNAC щитовидной железы далеко не всегда признана и широко распространена, и очень немногие отделения регулярно применяют ее. Поэтому важной задачей является улучшение диагностики узловых образований щитовидной железы в Китае путем обучения соответствующего персонала и проведения ФНАК с учетом соответствующих условий.
VI. Диагностические результаты FNAC узлов щитовидной железы можно разделить на 4 категории.
1. доброкачественные: тиреоидит, коллоидные узлы или кисты, составляющие около 70%.
2. подозрительные: фолликулярно-клеточные или эозинофильные опухоли, или подозрение на папиллярную карциному, составляют 10 процентов
3, злокачественные: включая папиллярную карциному, медуллярную карциному, недифференцированную карциному, лимфому и метастатическую карциному, 5 процентов
4. неспособный оценить: из-за недостаточного количества образцов или неудовлетворительных мазков.
Это показывает, что FNAC является диагностическим для более чем 80% узелков. Пункция твердой части узелка под контролем ультразвука может улучшить диагностический результат. При множественных узлах ФНАК обычно проводится для самых крупных узлов и тех, которые по результатам УЗИ могут быть злокачественными.
VII. Игольчатая биопсия (ИБС)
Поскольку для тонкоигольной аспирации требуются квалифицированные цитологи, которых в Китае на данном этапе не хватает, многие крупные больницы в настоящее время выполняют тонкоигольную аспирацию узлов щитовидной железы. Небольшая тонкая полоска ткани щитовидной железы берется путем грубоигольной аспирации, обычно также под ультразвуковым наведением, с использованием местной анестезии, и для подготовки заключения в отделении патологии требуется около 3 дней.
VIII. Лечение узловых образований щитовидной железы
1. на основании результатов ФНКК
Если коллоидный узелок доброкачественный, его можно наблюдать до тех пор, пока не возникнут проблемы с давлением или эстетические проблемы, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. Спорным является вопрос о том, следует ли давать гормон щитовидной железы (эвгенол) для подавления роста узлов. Недавний анализ зарубежных исследований показал, что не было никакой разницы в доле узелков, которые уменьшились наполовину в группе, лечившейся эвгенолом, по сравнению с контрольной группой, не принимавшей эвгенол. Недавнее клиническое исследование, проведенное в Шанхае, Китай, показало, что максимальный диаметр узелков значительно уменьшился после супрессивного лечения, в то время как в контрольной группе изменений не было. Учитывая риск того, что левотироксин вызывает остеопороз и фибрилляцию предсердий у пожилых людей, в своей клинической работе я согласен с тем, что супрессивная терапия эвгенолом не должна рутинно использоваться в районах, где йодированная соль уже дополнена.
Вероятность злокачественной опухоли в кистозных узелках составляет менее 3%. Поскольку чем более жидкое содержимое кисты, тем меньше вероятность злокачественного перерождения, простые кисты можно лечить методом аспирации. Частота рецидивов при аспирационном лечении может составлять более 50%. При рецидивах после повторной аспирации или аспирации в кисту может быть введен 95% этанол. При наличии более 2 рецидивов или при размере кисты более 4 см показана операция.
При проведении FNAC, предполагающей фолликулярную аденому или эозинофильную аденому, поскольку около 20% пациентов этой группы являются злокачественными, для подтверждения диагноза рекомендуется операция с лобэктомией плюс перешеек на стороне поражения. Из-за сложности диагностики фолликулярной аденокарциномы путем замораживания, полагаются на результаты парафиновых срезов.
Если при ФНКП выявляется злокачественная опухоль, показано хирургическое вмешательство.
Для тех, кто не может быть оценен, следует провести повторную ФНАК под ультразвуковым наведением, и в большинстве случаев можно получить цитологический диагноз. Если это все же невозможно, для подтверждения диагноза требуется хирургическое вмешательство.
Показания к операции основываются на результатах ФНКК, и ведущие зарубежные центры эндокринной хирургии уже выполняют около 40% всех операций на щитовидной железе. На приведенной ниже схеме показаны этапы диагностики и лечения узлов щитовидной железы.
2. те, у кого нет результатов ФНКК
Большинство отделений в Китае еще не проводят ФНКЦ, который также может быть основан на результатах грубоигольной аспирации. За исключением узлов щитовидной железы с симптомами давления, эстетического воздействия и гиперфункции, которые рассматриваются для хирургического лечения, лечение остальных узлов основывается на вероятности злокачественности.
При физическом обследовании солитарного узла с ультразвуковым подтверждением солидности и при ультразвуковом исследовании, свидетельствующем о злокачественности, следует оперировать, особенно у мужчин, молодых и пожилых пациентов. Поскольку чем больше жидких компонентов в кисте, тем меньше вероятность злокачественного перерождения, простые кисты можно лечить аспирацией, в то время как недавно образовавшиеся кисты больших размеров склонны к рецидивам после аспирации из-за сильных спаек в окружающих тканях с отеком и могут быть прооперированы. Смешанные узлы с преобладанием солидных компонентов могут быть рассмотрены для хирургического вмешательства, если ультразвуковое исследование показывает нечеткие края и микрокальцификаты, среди прочих проявлений. При множественных узлах также следует рекомендовать операцию, если наиболее распространенный узел большой, плотный, твердый, гипоэхогенный на УЗИ, с нечеткими границами или микрокальцификатами. При множественных узлах, по мере увеличения количества узлов и уменьшения их диаметра, вероятность того, что каждый из них станет злокачественным, уменьшается. Поэтому под наблюдением могут находиться множественные узелки размером менее 1-2 см. Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено для тех, кто слишком обременен для регулярного наблюдения. Если во время наблюдения функция щитовидной железы в норме, не рекомендуется принимать эвгенол, чтобы попытаться уменьшить размер узлов. Рассуждения см. выше. Наблюдение обычно означает проведение УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет после обнаружения узла. После отсутствия изменений УЗИ повторяется раз в год, что как раз соответствует частоте регулярных осмотров для большинства людей.
3. Хирургия узлов щитовидной железы
При узлах щитовидной железы, которые нельзя исключить как злокачественные, необходимо провести операцию по удалению доли пораженной железы. Я не рекомендую иссечение аденомы или узлов, а также субтотальную тиреоидэктомию. Это потому, что.
(1) если доля злокачественная, диагностика и лечение будут завершены за один прием, в соответствии с принципами онкологической хирургии.
(2) при лобэктомии не пропускается оккультный рак, и, если он злокачественный, пораженный участок не рецидивирует.
(3) Если после лобэктомии требуется повторная операция, пораженную сторону не нужно обрабатывать снова, что снижает вероятность повреждения нервов и непреднамеренного удаления паращитовидных желез из-за спаек.
(4) Частота рецидивов узлового зоба составляет 25%, но после лобэктомии риск рецидива на этой стороне отсутствует.
(5) Вероятность постоянного повреждения нервов составляет менее 1% при проведении лобэктомии опытным хирургом.
Хирургическая техника, необходимая для проведения лобэктомии щитовидной железы, является сложной. Хорошо известно, что рутинное обнажение возвратного гортанного нерва уменьшает травму нерва, а паращитовидные железы должны быть тщательно идентифицированы и их кровоснабжение должно быть максимально защищено во время операции. Исследования за рубежом показали, что у опытных хирургов щитовидной железы (более 100 тиреоидэктомий в год) вероятность травмы нервов и паращитовидных желез значительно ниже, чем у среднего хирурга.
Если результаты FNAC недоступны, резецированный образец следует отправить на исследование замороженного участка. Замороженные срезы могут диагностировать папиллярную карциному и помочь в принятии решения о лечении на операционном столе, но есть трудности с фолликулярными и эозинофильными карциномами, и результаты следует ожидать только на парафиновых срезах.
IX. Послеоперационное ведение узловых образований щитовидной железы
Гипотиреоз не возникает примерно у 90% пациентов после лобэктомии щитовидной железы. У пациентов с узловым зобом проспективные клинические исследования показали, что прием левотироксина (эвгенола или эквивалента) не снижает частоту послеоперационных рецидивов, поэтому для пациентов с гипотиреозом требуется только добавка тиреоидных гормонов.
В заключение следует отметить, что более 90% узлов щитовидной железы являются доброкачественными образованиями. Проведение FNAC или крупноигольной аспирации является четким руководством по лечению узлов щитовидной железы. Лобэктомия должна выполняться при узлах щитовидной железы, хирургическая цель которых — исключить злокачественную опухоль.