В моей повседневной работе пациенты часто спрашивают меня: у него симптом опухоли мозга — нарушение речи, у меня — нарушение поля зрения, а есть пациенты с гемиплегией, с той же глиомой, почему я должен оперировать, если моя меньше по размеру, чем его, а его можно лечить консервативно? Все эти вопросы требуют систематического ответа, поэтому давайте начнем с понимания чудовищной внутричерепной опухоли — глиомы! Глиома, также известная как глиобластома, или сокращенно глиома, — это опухоль, возникающая в нейроэктодерме, поэтому ее также называют нейроэктодермальной или нейроэпителиальной опухолью. Опухоли возникают из интерстициальных клеток, т.е. глиальных, эпителия желудочкового канала, эпителия хороидного сплетения и нейропаренхимальных клеток, т.е. нейронов. Большинство опухолей происходят из различных типов глии, но все типы опухолей, возникающих в нейроэктодерме, обычно называют глиомами на основании их гистогенетического происхождения и сходных биологических особенностей. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль формирует внутричерепное оккупационное поражение, часто сопровождающееся периферическим отеком головного мозга, и при превышении компенсаторного предела возникает повышение внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления усугубляется, когда опухоль препятствует циркуляции спинномозговой жидкости или сдавливает вены, что приводит к нарушению венозного возврата. Процесс может ускоряться при кровоизлиянии, некрозе и образовании кист внутри опухоли. Когда повышение внутричерепного давления достигает критической точки, а внутричерепной объем продолжает увеличиваться на небольшую величину, внутричерепное давление быстро возрастает. Если проводится мониторинг внутричерепного давления и давление достигает 6,67-13,3 кПа рт. ст., появляется волна плато, которая повторяется и длится долгое время, что является клиническим признаком. Когда внутричерепное давление становится равным артериальному, наступает цереброваскулярный паралич, мозговой кровоток прекращается, артериальное давление падает, и пациент вскоре умирает. При увеличении опухоли локальное внутричерепное давление становится максимальным, создавая градиент давления между различными внутричерепными отделами, вызывая смещение мозга и, если оно постепенно ухудшается, грыжу мозга. Опухоли в супратенториальных полушариях головного мозга могут вызвать субфалксную грыжу, при этом поясная извилина смещается за среднюю линию, что приводит к клиновидному некрозу. Перикаллозальная артерия также может быть смещена в результате давления, и в тяжелых случаях может произойти инфаркт головного мозга в зоне питания. Более важным является грыжа мозжечкового намета, когда средняя извилина височной доли грыжевым образом проникает через мозжечковый намет в направлении задней черепной ямки. Ипсилатеральный артериолярный нерв парализуется в результате компрессии, зрачок расширяется и теряется реакция на свет. Сдавление мозгового пучка в среднем мозге приводит к контралатеральному гемипарезу. Иногда контралатеральная мозговая ножка сдавливается краем мозжечковой оболочки или верхушкой кости, что приводит к ипсилатеральному гемипарезу. Компрессия задней хороидальной артерии и задней мозговой артерии также может вызвать ишемический некроз. Наконец, сдавление ствола мозга может вызвать смещение оси вниз, что приводит к инфарктному кровоизлиянию в среднем мозге и верхней части понтинного мозга. Пациент теряет сознание, артериальное давление повышается, пульс замедлен, дыхание глубокое и нерегулярное, может возникнуть денервация. В конечном итоге пациент умирает от остановки дыхания, снижения артериального давления и остановки сердца. Опухоли в нижней части задней черепной ямки могут привести к грыже большого затылочного отверстия и смещению вниз миндалин мозжечка, грыжа которых выходит из большого затылочного отверстия. В тяжелых случаях продолговатый мозг вентрально сдавливает переднюю границу foramen magnum. Супратенториальные опухоли также могут быть связаны с грыжей foramen magnum. Пациент теряет сознание, артериальное давление повышается, пульс медленный и сильный, дыхание глубокое и незапланированное. Затем пациент перестает дышать, артериальное давление падает, пульс становится быстрым и слабым, и наступает смерть. Течение глиомы варьируется в зависимости от типа патологии и локализации, при этом время от появления симптомов до момента консультации обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, а в редких случаях — до нескольких лет. Анамнез короче при более злокачественных опухолях и опухолях задней черепной ямки и длиннее при более доброкачественных опухолях или опухолях, расположенных в так называемой «тихой зоне». Прогрессирование симптомов может быть ускорено наличием кровоизлияния или образованием кисты, а в некоторых случаях может даже напоминать прогрессирование цереброваскулярного заболевания. Симптомы проявляются в основном двумя способами. Первый — это повышение внутричерепного давления и другие общие симптомы, такие как головная боль, рвота, потеря зрения, диплопия, судороги и психиатрические симптомы. Другая — местные симптомы, вызванные сдавливанием, инфильтрацией и разрушением тканей мозга опухолью, что приводит к неврологическому дефициту. Головная боль в основном вызвана повышением внутричерепного давления. Рост опухоли постепенно повышает внутричерепное давление, сдавливая и вовлекая в процесс чувствительные к боли структуры в черепе, такие как кровеносные сосуды, твердая мозговая оболочка и некоторые черепные нервы, что приводит к головной боли. В большинстве случаев головная боль носит пульсирующий и отечный характер, преимущественно в лобно-височной или затылочной области. При опухолях, расположенных поверхностно в одном полушарии, головная боль может быть преимущественно на стороне поражения. Рвота обусловлена стимуляцией медуллярного рвотного центра или блуждающего нерва и может быть струйной, без тошноты. У детей головная боль может быть менее выраженной из-за расхождения черепных швов, а рвота может быть более выраженной из-за распространенности опухолей в задней черепной ямке. Повышенное внутричерепное давление может привести к отеку сосочков зрительного нерва, что со временем может привести к вторичной атрофии зрительного нерва и потере зрения. Если опухоль сдавливает зрительный нерв, может возникнуть первичная атрофия зрительного нерва, что также может привести к потере остроты зрения. Аддукторный нерв легко сдавливается и растягивается, что часто приводит к параличу и диплопии. У некоторых пациентов с опухолями наблюдаются эпилептические симптомы, которые могут быть ранними. Эпилепсия начинается в зрелом возрасте и обычно протекает бессимптомно, в основном из-за опухолей головного мозга. Наличие опухоли мозга следует рассматривать во всех случаях, когда припадки нелегко контролируются лекарствами или имеют измененный характер. Эпилепсия чаще возникает при опухолях, прилегающих к коре головного мозга, и реже — при опухолях, расположенных глубже. Локализованная эпилепсия имеет местное значение. При некоторых опухолях, особенно расположенных в лобной доле, могут постепенно развиваться психиатрические симптомы, такие как изменения личности, апатия, снижение речи и активности, плохая концентрация внимания, потеря памяти, отсутствие интереса к вещам и несоблюдение опрятности. Местные симптомы постепенно ухудшаются, в зависимости от расположения опухоли. Злокачественные глиомы, в частности, быстро растут, инфильтрируют и повреждают мозговую ткань, со значительным отеком окружающего мозга. Опухоли в желудочках мозга или в зоне покоя могут не иметь местных симптомов на ранних стадиях. Напротив, опухоли в стволе мозга и других важных функциональных зонах проявляют местные симптомы на ранних стадиях, и до появления симптомов повышенного внутричерепного давления проходит довольно много времени. При некоторых опухолях, которые развиваются медленно, симптомы повышенного внутричерепного давления могут появиться только на поздней стадии из-за компенсаторных эффектов. Диагноз ставится на основании возраста, пола, расположения и клинического течения, оценивается тип патологии. В дополнение к истории болезни и неврологическому осмотру необходим ряд вспомогательных тестов, помогающих локализовать и охарактеризовать диагноз. (1) Исследование цереброспинальной жидкости Давление при люмбальной пункции в основном повышено. В некоторых случаях количество белка в цереброспинальной жидкости может быть увеличено, если опухоль расположена на поверхности мозга или в желудочках мозга. Однако если внутричерепное давление значительно повышено, люмбальная пункция может способствовать развитию грыжи мозга. Поэтому ее обычно делают только в случае необходимости и когда нужно дифференцировать от воспаления или кровоизлияния. В случаях выраженного повышения давления операцию следует проводить с осторожностью, не выпуская больше спинномозговой жидкости. После операции следует ставить капельницы с маннитолом и проводить мониторинг. (2) Ультразвуковое исследование может помочь определить латеральность и выявить наличие гидроцефалии. У младенцев можно провести ультразвуковое исследование в В-режиме через родничок, которое может показать изображения опухоли и другие патологические изменения. (3) Электроэнцефалография Изменения ЭЭГ при глиоме — это, с одной стороны, изменения мозговых волн, ограниченные участком опухоли. С другой стороны, наблюдаются общие широко распространенные изменения частоты и амплитуды волн. На них влияют размер опухоли, инфильтрация, степень отека головного мозга и повышенное внутричерепное давление, при этом поверхностно расположенные опухоли склонны к ограниченным нарушениям, а глубоко расположенные опухоли имеют меньшую вероятность ограниченных изменений. В более доброкачественных астроцитомах и олигодендроглиомах они в основном проявляются в виде ограниченных дельта-волн, с некоторыми видимыми эпилептическими формами волн, такими как шипы или острые волны. Крупная мультиформная глиобластома может демонстрировать широко распространенные δ-волны, иногда фиксируемые только латерально. (4) Радиоизотопное сканирование (Y-Ray энцефалограмма) Опухоли, которые быстро растут и богаты кровотоком, имеют высокую проницаемость гематоэнцефалического барьера и высокую скорость поглощения изотопов. Например, глиобластома мультиформ показывает изотопно концентрированные изображения, а в центре могут быть участки низкой плотности из-за некроза и образования кист, которые необходимо дифференцировать от метастазов в зависимости от их формы и множественности. Более доброкачественные глиомы, такие как астроцитомы, менее концентрированы, часто немного выше, чем окружающая ткань мозга, и изображения менее четкие, а в некоторых случаях негативные. (5) Рентгенологическое обследование включает в себя обзорную рентгенографию черепа, вентрикулографию и компьютерную томографию. На обзорной рентгенограмме черепа можно обнаружить признаки повышенного внутричерепного давления, кальцификацию опухоли и смещение кальцификации шишковидной железы. Вентрикулография может показать смещение церебральных кровеносных сосудов и сосудистость опухоли. Эти аномальные изменения, которые варьируются в разных типах опухолей в разных местах, могут помочь локализовать, а иногда и охарактеризовать опухоль. В частности, КТ имеет наибольшую диагностическую ценность. Внутривенное сканирование с контрастным усилением является почти 100% точным в локализации и более 90% правильным в качественной диагностике. Она может показать расположение, протяженность и форму опухоли, реакцию мозговой ткани и смещение желудочков под действием давления. Однако для постановки точного диагноза его все равно необходимо рассматривать в сочетании с клиническими соображениями. (6) МРТ является более точным и четким методом диагностики опухолей головного мозга, чем КТ, и может обнаружить микроскопические опухоли, которые невозможно показать с помощью КТ. Позитронно-эмиссионная томография позволяет получить изображения, аналогичные КТ, и может наблюдать за ростом и метаболизмом опухолей и выявлять доброкачественные злокачественные опухоли. Лечение глиомы в основном хирургическое, однако из-за инфильтративного роста опухоли нет четкой границы между опухолью и мозговой тканью, и на ранней стадии трудно удалить все опухоли, кроме тех, которые малы и расположены в нужном месте. Также важно стремиться к ранней диагностике и своевременному лечению, чтобы улучшить терапевтический эффект. Поздняя стадия не только сложна и опасна для проведения операции, но и часто приводит к неврологическому дефициту. В частности, опухоли с высокой степенью злокачественности часто рецидивируют в течение короткого периода времени. (1) Хирургия Принцип заключается в удалении опухоли насколько это возможно при сохранении неврологической функции. На ранней стадии следует удалять все опухоли, если они небольшие. При поверхностных опухолях следует сделать кортикальный разрез вокруг опухоли, а при опухолях внутри белого вещества следует сделать кортикальный разрез, избегая важных функциональных зон. При отделении опухоли это следует делать на определенном расстоянии от опухоли и в пределах нормальной ткани мозга, а не рядом с опухолью. Это особенно актуально для более доброкачественных опухолей, таких как астроцитомы и олигодендроглиомы в лобной или передней височной доле или полушариях мозжечка, где можно получить лучшие результаты. При больших опухолях, расположенных в лобной или передней височной доле, может быть выполнена лобэктомия для удаления опухоли вместе с ней. В лобной доле задняя граница разреза должна находиться не менее чем на 2 см впереди передней центральной извилины, в доминантном полушарии и в обход двигательного речевого центра. В височной доле задняя граница должна находиться перед нижней анастомотической веной и избегать повреждения латеральной борозды. Если опухоль лобной или височной доли слишком обширна, чтобы удалить ее целиком, опухоль можно удалить как можно дальше, а лобный полюс или фронтальный полюс удалить для внутренней декомпрессии, что также может продлить время рецидива. Если опухоль затрагивает более двух долей полушария головного мозга, но не инвазирует базальные ганглии, таламус или контралатеральную сторону, также может быть выполнена гемисферэктомия. Если опухоль расположена в двигательной и речевой областях без явного гемипареза или афазии, следует обратить внимание на сохранение неврологической функции, чтобы удалить опухоль надлежащим образом во избежание серьезных последствий. Одновременно может быть выполнена декомпрессия субтемпоральной мышцы или дебридмент. Декомпрессия также может быть выполнена только после биопсии. Если опухоль таламуса сдавливает и обтурирует третий желудочек, может быть выполнен шунт, в противном случае также может быть выполнена декомпрессия. В зависимости от расположения опухоли в желудочке, опухоль может быть удалена путем иссечения ткани мозга из неосновной функциональной области, чтобы получить доступ к желудочку и удалить как можно большую часть опухоли для устранения обструкции желудочка. Во избежание риска следует позаботиться о том, чтобы не повредить гипоталамус или ствол мозга, прилегающие к опухоли. Помимо небольших узловых или кистозных опухолей, опухоли ствола мозга могут быть резецированы, а опухоли с повышенным внутричерепным давлением могут быть шунтированы. При опухолях верхнего земляного вала, которые трудно удалить, также может быть проведено шунтирование. В критических случаях супратенториальные опухоли следует лечить дегидратирующими препаратами, а диагноз как можно скорее подтвердить обследованием, после чего провести операцию. При опухолях задней черепной ямки сначала может быть проведено дренирование желудочков, а через 2-3 дня, когда состояние улучшится и стабилизируется, может быть проведена операция. (2) Лучевая терапия Источниками излучения, используемыми для внешнего облучения, являются высоковольтный рентгеновский аппарат, аппарат для 60Co терапии и электронный ускоритель. Два последних представляют собой высокоэнергетические лучи с большой проникающей способностью, низкой кожной дозой, низким поглощением костями и низким обходным рассеиванием. Ускорители, с другой стороны, концентрируют дозу на ожидаемой глубине, за пределами которой доза резко падает, и защищают нормальную ткань мозга за очагом поражения. Радиотерапию следует назначать как можно скорее после того, как общее состояние восстановится после операции. Обычно дозы облучения глиомы составляют 5000-6000 сГр в течение 5-6 недель. Опухоли с высокой чувствительностью к лучевой терапии в больших полях, такие как медуллобластома, могут получать 4000-5000 сГр. Чувствительность различных типов глиом к лучевой терапии неодинакова. Плохо дифференцированные опухоли обычно считаются более чувствительными, чем хорошо дифференцированные. Медуллобластома наиболее чувствительна к лучевой терапии, за ней следует вентрикулобластома. Мультиформная глиобластома чувствительна лишь умеренно, а астроцитома, олигодендроглиома и опухоль шишковидных клеток еще менее чувствительны. При медуллобластоме и вентрикулярной менингиоме следует включать облучение всего спинномозгового канала из-за тенденции к распространению со спинномозговой жидкостью. (3) Химиотерапия Химиотерапевтические препараты с высокими липолитическими свойствами, преодолевающие гематоэнцефалический барьер, подходят для лечения церебральных глиом. При астроцитоме III-IV степени барьер между кровью и мозгом разрушен из-за отека, что позволяет водорастворимым крупным молекулам проходить через него, поэтому считается, что выбор лекарств может быть расширен до многих водорастворимых молекул. Однако на самом деле гематоэнцефалический барьер не сильно поврежден в области вокруг опухоли, где плотно расположены пролиферирующие клетки. Поэтому выбор препаратов по-прежнему должен состоять в основном из жирорастворимых.