【Абстракт】Цель: обобщить эффективность хирургического лечения травмы шейного отдела спинного мозга без смещения перелома. Методы С февраля 2006 г. по март 2012 г. было ретроспективно проанализировано 11 случаев травмы шейного отдела спинного мозга без смещения перелома, из них 9 мужчин и 2 женщины, средний возраст 48,2 года (29~66 лет). Наблюдение за результатами проводилось в среднем в течение 12 месяцев (3-18 месяцев). Функция спинного мозга оценивалась по критериям Американской ассоциации травмы спинного мозга (ASIA), и после операции функция спинного мозга улучшилась в разной степени (P<0,05). Заключение При травме шейного отдела спинного мозга без переломо-вывихов применение хирургического метода лечения позволяет добиться лучших клинических результатов. Ключевые слова: CSCIWFD; хирургия, травма шейного отдела спинного мозга без переломов и смещений (CSCIWFD), также известная как травма шейного отдела спинного мозга без рентгенографических отклонений, относится к типу травмы спинного мозга, при котором отсутствуют переломы и смещения на рентгенограммах и других визуализирующих исследованиях, но имеется неврологическое повреждение в клинической практике. CSCIWFD также известна как нерадиографическая аномальная травма спинного мозга. С ростом популярности магнитно-резонансной томографии хирурги-ортопеды стали глубже понимать этот вид травмы, а раннее хирургическое лечение постепенно стало лучшим выбором. С февраля 2006 г. по март 2012 г. в нашем отделении было проведено хирургическое лечение вышеуказанных типов травм шейного отдела спинного мозга с удовлетворительными результатами, о которых сообщается ниже: 1. Клинические данные 1.1 Общие данные С февраля 2006 г. по март 2012 г. было проведено хирургическое лечение и наблюдение за 11 случаями CSCIWFD, из них 9 случаев - мужчины и 2 случая - женщины с суставами; средний возраст - 48,2 года (29-66 лет), из этой группы случаев 6 были дорожно-транспортными травмами, 5 - травмами при падении, 5 - травмами при падении, 5 - травмами при падении, 5 - травмами при падении, 5 - травмами при падении. травмы, а в 5 случаях - травмы, связанные с падением или падением. Два случая были госпитализированы через 2 недели после травмы. Для оценки степени повреждения спинного мозга использовались критерии классификации Американской ассоциации травм спинного мозга (ASIA): 1 случай - степень A, 2 случая - степень B, 3 случая - степень C и 5 случаев - степень D. В этой группе случаев были выполнены рентгенография шейного отдела позвоночника, компьютерная и магнитно-резонансная томография, все они не имели переломов и вывихов. По данным МРТ, в 7 случаях наблюдался отек спинного мозга, в 3 случаях - кровоизлияние или гематома в спинной мозг и в 1 случае - размягчение или кавитация спинного мозга. 1.2 Хирургические методы Операции выполнялись одной и той же группой врачей. При одноэтапных и двухэтапных повреждениях спинного мозга применялось переднее удаление диска или субтотальное сращение тел позвонков с внутренней фиксацией, а при трехэтапных и более повреждениях спинного мозга и стенозе шейного отдела позвоночника - заднее одноразовое расширение канала. В этой группе в четырех случаях было выполнено одноразовое расширение канала, в остальных - передняя операция. Гормоны и дегидратирующие препараты применялись в течение 3 дней после операции, а дренажи удалялись в течение 48 ч после операции. Пациенты с улучшением функции нижних конечностей были выписаны из стационара в ранние сроки и в течение 3 месяцев регулярно носили шейные скобы для внешней фиксации. Наблюдение за пациентами проводилось в амбулаторных условиях и по телефону, для оценки восстановления функции спинного мозга применялась классификация травмы спинного мозга ASIA. 1.3 Статистические методы Для анализа использовалась статистическая программа SPSS13.0, оценка неврологических функций пациентов на момент поступления и на момент последнего наблюдения проверялась с помощью теста x2, значение P-value <0,05 считалось статистически значимым. 2.Результаты Операция была выполнена успешно, у одного пациента после операции произошло подтекание спинномозговой жидкости по переднему ходу, и он был полностью прикован к постели в течение полумесяца, после снижения давления спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции с использованием внутренней дуральной трубки рана зажила без осложнений. Было назначено рентгенологическое исследование и наблюдение по телефону. Период наблюдения составил от 3 до 18 месяцев после операции, в среднем 12 месяцев (3-18 месяцев). Оценка неврологической функции спинного мозга по шкале ASIA на момент последнего послеоперационного осмотра составила 1 случай с оценкой A, 0 случаев с оценкой B, 2 случая с оценкой C, 6 случаев с оценкой D и 2 случая с оценкой E. Средний срок наблюдения составил 12 месяцев (3-18 месяцев). За исключением случая полной тетраплегии, когда после операции не было отмечено значительного улучшения неврологических функций, все остальные неврологические функции после операции значительно улучшились. При этом наблюдалась статистическая разница по сравнению с дооперационным периодом (P<0,05). 3, Обсуждение С 1982 г. Pang и Wilberger [1] начали анализировать и исследовать CSCIWFD как особый тип. Данг Кенг-Чанг [2] приравнял к 1987 г. время, когда они начали сообщать об этом типе повреждения спинного мозга, и считал, что этот тип повреждения у взрослых в основном возникает на основе дегенерации шейного отдела позвоночника, и что спинальный стеноз является основой повреждения шейного отдела спинного мозга, а внешняя сила - непосредственной причиной повреждения спинного мозга. В данной группе случаев на рентгенограмме и КТ-исследовании не было выявлено перелома или вывиха шейного отдела позвоночника, что свидетельствовало о различной степени дегенерации шейного отдела позвоночника, стенозе позвоночного канала (значение коэффициента Павлова было менее 0,75), оссификации задней продольной связки и др. МРТ может показать повреждение спинного мозга. МРТ может показать тяжесть повреждения спинного мозга, сегмент и количество грыж шейных дисков, степень и протяженность стеноза позвоночного канала, отек спинного мозга, выраженность и протяженность кровоизлияния и т.д. С распространением в последние годы магнитно-резонансной томографии понимание CSCIWFD постепенно углубляется. На первых порах в основном применялось консервативное лечение, обычно назначались препараты для питания и обезвоживания нервов, применялась гормональная терапия, и функция спинного мозга на ранней стадии улучшалась, а что касается хирургического вмешательства, то в основном считалось, что операция на ранней стадии рискованна и может привести к усугублению повреждения спинного мозга в послеоперационном периоде. Однако при большом количестве консервативных методов лечения некоторые ученые пришли к выводу, что эффективность консервативного лечения неудовлетворительна [3], и у многих пациентов с травмой спинного мозга симптомы улучшаются до определенной степени, а затем начинается прогрессирующее усугубление. Они обнаружили, что нехирургическое лечение CSCIWFD может в определенной степени восстановить функцию спинного мозга, но реальная патологическая основа не устранена, а травма спинного мозга вызывает отек, который после лечения временно снимается. При этом нестабильность шейного отдела сохраняется. Это приводит к замедлению или даже ухудшению процесса выздоровления. Сунь Ю [4] и другие проводили консервативное и хирургическое лечение таких пациентов, средний срок наблюдения после операции составил 30,3 месяца, и результаты показали, что эффект от консервативного лечения был ограниченным, в то время как хирургическое лечение оказало значительное положительное влияние на долгосрочное восстановление функции спинного мозга. Поэтому в настоящее время большинство ученых выступают за хирургическое лечение. Целью хирургического лечения является предотвращение или уменьшение дальнейшего вторичного повреждения спинного мозга. Все случаи в нашей группе были подвергнуты хирургическому лечению. При одноэтапных и двухэтапных повреждениях спинного мозга применялась передняя операция с удалением диска или субтотальной резекцией тела позвонка, соединением имплантатов и внутренней фиксацией. При трех и более стадиях повреждения спинного мозга и стенозе шейного отдела позвоночника применялась задняя одномоментная ангиопластика расширенного позвоночного канала. В этой группе в 7 случаях использовался передний правый шейный подход для синтеза костного трансплантата и внутренней фиксации, с хорошим сращением шейных позвонков и явным улучшением симптомов неврологической травмы в послеоперационном наблюдении. В остальных 4 случаях использовался заднелатеральный подход для расширения одностворчатого канала, после операции не было ни реклинации, ни разрыва портальной оси, а неврологическая симптоматика значительно улучшилась. Некоторые ученые предлагали выполнить операцию с использованием задне-переднего комбинированного подхода для более полной декомпрессии, однако биомеханические исследования, проведенные за рубежом, показали, что у пациентов, перенесших задне-переднюю комбинированную внутреннюю фиксацию, в послеоперационном периоде наблюдалась тяжелая нестабильность заднего отростка, поэтому мы были более осторожны и не стали выполнять операцию с использованием задне-переднего комбинированного подхода в этой группе случаев. Некоторые ученые также считают, что замена шейного искусственного диска также является эффективной стратегией для пациентов с CSCIWFD, когда компрессионные сегменты ограничены, а свободные от поражения сегменты нестабильны [5]. Мы считаем, что у большинства пациентов с CSCIWFD состояние нестабильное, и до операции трудно определить, что стадия поражения должна быть стабильной, если используется замена шейного диска, мы считаем, что она не полностью гарантирует решение проблемы стабильности шейного отдела позвоночника, и раз нестабильная сторона возникает в послеоперационном периоде, значит, операция для полностью достигает цели, поэтому использование этой процедуры должно быть осторожным. Не существует единого стандарта в отношении сроков проведения операции.Mirza et al[6] сообщили, что проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции в течение 72 ч после острого повреждения шейного отдела спинного мозга не только приводит к более быстрому восстановлению функции спинного мозга, но и позволяет раньше вставать с постели и облегчает уход. Mckinley et al.[7] сравнили восстановление функции спинного мозга у пациентов с ранней (в течение 72 ч) и поздней (после 72 ч) операцией и обнаружили, что сроки операции не оказывают существенного влияния на восстановление функции спинного мозга, но такие осложнения, как пневмония и ателектаз легкого, значительно увеличиваются при поздней операции. Мы считаем, что лучше оперировать после травмы (в течение 2-7 дней), отек спинного мозга в основном стабилизируется через двое суток, и риск ухудшения симптомов повреждения спинного мозга после операции значительно снижается. В девяти случаях операция была выполнена в течение одной недели после травмы, а в двух оставшихся - через две недели, и улучшение функции спинного мозга было очевидным во всех случаях, за исключением случая полной квадриплегии. В клиническом исследовании 32 пациентов с CSCIWFD Sun Tiansheng et al.[8] обнаружили, что метилпреднизолон в сочетании с хирургической декомпрессией был значительно лучше, чем высокодозный метилпреднизолон или только хирургическая декомпрессия в группе пациентов с полными и неполными повреждениями спинного мозга с точки зрения сенсорного и двигательного восстановления. Поэтому в случаях, произошедших в течение 8 ч после травмы, мы использовали предоперационную шоковую терапию метилпреднизолоном в соответствии с протоколом National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS), чтобы способствовать дальнейшему восстановлению функций спинного мозга. В заключение следует отметить, что CSCIWFD является особым видом повреждения шейного отдела спинного мозга. При условии, что мы выбираем соответствующий хирургический метод. При правильном выборе времени операции хирургическое лечение позволяет достичь лучших клинических результатов.