[Аннотация] Цель Изучить значение техники изоляции легких при хирургической анестезии при контузии легких в сочетании с переломом ребер. Методы Девяносто восемь пациентов с односторонним ушибом легких в сочетании с множественными переломами ребер, лечившихся с помощью внутренней фиксации, были случайным образом разделены на две группы с использованием двухпросветной интубации бронхиальной трубки (группа D) и интубации трахеальной трубки (группа E) соответственно. Интраоперационные изменения значений SPO2 и Ppeak были зарегистрированы в двух группах. SPO2 в группе D оставался стабильным по сравнению с группой E (98,71±1,76% против 92,50±8,95%, P<0,01,), а значение Ppeak в группе E было выше по сравнению с группой D (26,42±1,80cmH2O против 20,52±6,54cmH2O, P<0,01). Заключение При операциях по поводу контузии легких в сочетании с множественными переломами ребер, лучшее время для выполнения внутренней фиксации ребер - через 72 часа после травмы; изоляция легких с интубацией двухпросветным бронхиальным катетером может эффективно предотвратить интраоперационную плохую вентиляцию и обструкцию дыхательных путей в здоровом легком. [Keywords] Pulmonary isolation; pulmonary contusion; rib fracture Ушиб легких является серьезным осложнением после торакальной травмы и часто связан с множественными переломами ребер. Хирургическое лечение с использованием окружного приемника из сплава с памятью в настоящее время является лучшим способом лечения множественных переломов ребер. Выбор внутривенной комплексной анестезии с использованием однопросветной эндотрахеальной трубки сопряжен с потенциальными рисками и проблемами безопасности при ведении дыхательных путей. В данном исследовании для предотвращения интраоперационной плохой вентиляции здорового легкого пациента использовалась техника изоляции легкого с помощью двухпросветной бронхиальной интубации на здоровой стороне, о чем сообщается ниже.
Материалы и методы
Общие данные были отобраны с января 2006 года по апрель 2011 года. 98 пациентов, включая 58 мужчин и 40 женщин, в возрасте 17-69 лет и весом 42-86 кг, с односторонним ушибом легких в сочетании с множественными переломами ребер лечились хирургическим путем с помощью циркулярного аппарата из сплава с памятью, у всех была различная степень ушиба легких и гемопневмоторакса. У всех пациентов была различная степень контузии легких и гемопневмоторакса, некоторые из них имели одновременный коллапс пораженной стороны грудной стенки, травму паренхимы и парадоксальное дыхание. Все пациенты были случайным образом разделены на группу интубации двухпросветной бронхиальной трубкой (группа D) и группу интубации трахеальной трубкой (группа E). Критерии исключения: пациенты с двусторонним ушибом легких в сочетании с двусторонними переломами ребер; пациенты с острой почечной недостаточностью или нелеченным острым сахарным диабетом; пациенты с предоперационным SPO2, не достигающим 94% при кислородной терапии; пациенты с предоперационной хронической обструктивной болезнью легких.
Все пациенты голодали в течение 8 ч. Перед операцией вводили атропин 0,5 мг и мидазолам 5 мг. Анестезию вызывали внутривенным введением мидазолама 0,05 мг/кг, фентанила 2 мг/кг, векурония 0,1 мг/кг и пропофола от 1 до 2 мг/кг. Пациентам группы D вводили двухпросветный бронхиальный катетер на здоровой стороне, а положение катетера определяли с помощью фиброоптической бронхоскопии после интубации и фиксации положения. Группу E интубировали трахеальной трубкой. Всем пациентам интраоперационно проводилась механическая вентиляция легких с такими параметрами дыхания: VT 8-10 мл/кг, фракция вдохнутого кислорода (FiO2) 1,0, соотношение инспиратор-выдох 1:1-2, RR 12-14 уд/мин, поддержание PETCO 230-45 мм рт.ст. Для поддержания дыхания использовалась внутривенная накачка ремифентанилом 0,1-0,2ug.kg-1.min-1 и пропофолом 3-5 mg.kg-1.h-1. Анестезия поддерживалась периодическим введением бромида векурония для поддержания мышечной релаксации.
Интраоперационные изменения SPO2 и значения Ppeak отслеживались непрерывно, и для каждого пациента регистрировались самые низкие интраоперационные значения SPO2 и самые высокие значения Ppeak.
Статистический анализ проводился с помощью статистического программного обеспечения SPSS 13.0, данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение (±S). Для сравнения между группами использовался односторонний ANOVA, и P < 0,05 считалось статистически значимым различием.
Результаты
Не было статистически значимых различий в общих условиях двух групп, включая пол, возраст, вес, время между травмой и операцией и SPO2 до операции (Таблица 1).
Таблица 1 Общая информация о пациентах в двух группах ± S
Группа Количество случаев Пол (М/Ф) Возраст (лет) Вес (кг) Время с момента травмы (г) Предоперационное SPO2 (%)
Группа D 4930/1949,21±15,6763,41±10,956,44±2,0594,27±3,52
Группа E 4928/2143,68±14,6460,32±13,616,12±1,9893,25±3,82
P значение > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Во всех 49 случаях в группе D была выполнена внутренняя фиксация ребер, рассечение и удаление кровяного сгустка в положении на здоровом боку, и их жизненные показатели были стабильными во время операции. .
Таблица 2 Изменения интраоперационных значений SPO2 и Ppeak у пациентов обеих групп ± S
Количество случаев SPO2 (%) Ppeak (смH2O)
Группа D 4998,71±1,76a26,42±1,80a
Группа E4992,50±8,9520,52±6,54
t-значение 6.1566.540
P-значение P < 0,01P < 0,01
Примечание: aP < 0,01 по сравнению с группой E
Три пациента в группе Е были прооперированы в течение 72 часов после травмы из-за значительного парадоксального дыхания. После индукции анестезии и укладки в положение, сопротивление дыхательных путей значительно увеличилось через 3-5 минут в положении на здоровом боку, с Ppeak > 40cmH2O (1mmHg = 0.133Kpa, 1mmHg = 1.36cmH20), до тех пор, пока машинно-контролируемое дыхание не могло быть достигнуто, и SPO2 прогрессивно падало с 99% до 50%. Сразу после отсасывания из трахеи аспирировалось большое количество темно-красной жидкости с образованием кровяной корки. Пациент был немедленно помещен в лежачее положение, и SPO2 постепенно увеличивалось с чередованием дыхания и отсасывания, контролируемого руками. После повторного отсасывания вентиляция постепенно улучшилась, сопротивление дыхательных путей снизилось, а SPO составил 2100%. У пациента был обнаружен свернувшийся гемоторакс, ателектаз легких на пораженной стороне и признаки солидности.
Обсуждение
У пациентов с травмой грудной клетки часто наблюдаются сопутствующие ушибы грудной стенки, коллапс грудной стенки и переломы ребер. Клинические обследования иногда сосредотачиваются только на тяжести травмы грудной стенки и игнорируют степень паренхимальной травмы легких. При ушибе легкого происходят два патофизиологических изменения: экссудация легочной паренхимы в сочетании с ателектазом легких и экссудация грудной полости, которая является основной причиной дыхательной недостаточности после травмы. Юй Хунцюань[1] разделил изменения в течении заболевания на четыре фазы в соответствии с характеристиками изменений на КТ грудной клетки в разное время после ушиба легкого: фаза острой травмы, фаза экссудации легкого, фаза экссудации грудной клетки, фаза рассасывания и улучшения. Также отмечается, что стадия легочного экссудата наступает через 24-72 ч после травмы, которая характеризуется болью, постепенно нарастающей одышкой, задержкой дыхания и снижением SPO2. В это время КТ грудной клетки показывает усиление текстуры легкого, нечеткую структуру, слияние в участки и некоторые солидные изменения легкого. Это пиковая стадия для развития посттравматического ОРДС, и необходимо уделять пристальное внимание изменениям дыхания и содержания кислорода в крови пациента. После консолидации легких увеличивается экссудация грудной клетки, и тяжесть контузии легких обычно отражается ранней и поздней экссудацией грудной полости. Поэтому лучшее время для проведения внутренней фиксации ребер — это избежание пика консолидации легких и экссудации грудной клетки. Если пациент испытывает трудности с поддержанием спонтанного дыхания в этот период, рекомендуется провести эндотрахеальную интубацию для респираторной поддержки при обеспечении адекватной анальгезии, а не спешить с операцией для обеспечения безопасности.
С точки зрения управления дыхательными путями, метод изоляции легких с использованием двухпросветной бронхиальной интубации имеет преимущество в более полном разделении левого и правого легких [2-4]. Полная функциональная временная изоляция обоих легких является наиболее важным аспектом неотложной хирургии травмы грудной клетки, и этот метод иногда является спасительной мерой, которая эффективно предотвращает выход мокроты с кровью или выделений из инфицированного легкого в неинфицированное легкое [5-7]. У трех пациентов в группе интубации трахеи после помещения в положение развились прогрессирующие трудности с вентиляцией, до такой степени, что ни машинное, ни ручное дыхание стало невозможным. После исключения возможности спазма дыхательных путей в состоянии легкой анестезии, была рассмотрена возможность механической обструкции, так как только она может наступить так внезапно и полностью. Из-за боли в груди после перелома ребра у пациента ограничивается кашель, что приводит к накоплению кровавой мокроты в легких, которая стекает на здоровую сторону со стороны основной вентиляции или даже в основные дыхательные пути при изменении положения из лежачего в лежачее, что приводит к повышению давления в дыхательных путях, блокирует дыхательные пути и вызывает механическую обструкцию [8,9]. По этой причине для эффективного решения этой проблемы рекомендуется использовать метод изоляции легких с двухпросветной интубацией бронхов.
Таким образом, при оперировании множественных переломов ребер в сочетании с ушибом легких лучшее время для проведения внутренней фиксации ребер — 72 часа после травмы; изоляция легкого с введением двухпросветной бронхиальной трубки эффективна для предотвращения интраоперационной гиповентиляции и обструкции дыхательных путей в здоровом легком.