Классификация ларинготрахеальных стенозов делится на два типа по природе: врожденный или идиопатический стеноз и приобретенный стеноз, который можно разделить на надглоточный, глоточный, инфраглоточный и трансглоточный стеноз в зависимости от места возникновения. Лечение тяжелого стеноза, в частности, очень сложное и трудное. С 1994 года авторы использовали такие методы, как подслизистая резекция голосовых складок с помощью CO2-лазера или резекция аритеноидного хряща, реконструкция голосовых складок, ларинготрахеопластика, реконструкция ларинготрахеи передним шейным ротационным миокутанным лоскутом, ларинготрахеотомия с реконструкцией трансплантатом, клиновидная резекция трахеи или анастомоз конец в конец стенотических сегментов и т.д., и получили хорошие результаты. Результаты представлены ниже. 1. Данные и методы (1) Клинические данные: с 1994 года поступило 77 пациентов с различными видами ларинготрахеальных стенозов, 45 мужчин и 32 женщины, в возрасте от 18 месяцев до 69 лет, средний возраст 32,5 года. Причины: травматические повреждения (включая автомобильные аварии, осевые повреждения шеи, удушение проволокой, падения и другие) в 29 случаях; медицинские травмы в 43 случаях, включая трахеотомию в 2 случаях, операции на щитовидной железе в 8 случаях, частичную ларингэктомию при раке гортани и расширенную частичную ларингэктомию при раке гортани в 33 случаях; химические ожоги в 2 случаях; склероз гортани в 1 случае; неизвестные причины в 2 случаях. Места стеноза: надглоточная область 13 случаев, глоточная область 11 случаев, подглоточная область 7 случаев, трансглоточный стеноз 42 случая, трахея 4 случая. Без повреждения скелета было 38 случаев, с повреждением скелета — 39 случаев. Степень стеноза была классифицирована по Коттону[1]: 3 случая стеноза I° (уменьшение просвета <70%), 45 случаев стеноза II° (уменьшение просвета 70%-90%), 24 случая стеноза III° (уменьшение просвета более 90%) и 5 случаев стеноза IV° (атрезия просвета). Пятьдесят девять из этих случаев лечились в других больницах с использованием различных методов повторного расширения, расширения гортанной мембраны при ларингэктомии, пересадки лоскута подъязычной кости, иссечения хирургического рубца и установки металлических стентов с памятью для реконструкции. (2) Методы лечения В зависимости от расположения и степени стеноза используются следующие методы реконструкции CO2 лазерная хирургия: в основном подходит для рубцового стеноза типа малой голосовой складки, тонкие врожденные перепонки гортани являются наиболее идеальными кандидатами для лазерного лечения. Она также подходит для пациентов с двусторонним параличом абдукции голосовых складок. Процедура проводится под микроскопическим ларингоскопом под общей анестезией с использованием маломощного импульсного лазера мощностью 8-10 Вт, 0,1 с для выпаривания или рассечения гортанной перегородки или адгезивной ленты, или для удаления подслизистой оболочки полностью парализованной стороны голосовых складок, или для частичного удаления аритеноидного хряща с помощью непрерывного импульса 15-20 Вт, обычно за одну операцию, но в некоторых случаях дважды или более. Процедура проста. Реконструкция голосовых складок: для пациентов с простым рубцовым стенозом голосовых складок или двусторонним параличом голосовых складок. Под прямым зрением гортань рассекается, подслизистая вырезается из аритеноидного хряща с одной стороны, подслизистая вырезается из голосовых складок, и складки сшиваются аддуктивным швом для максимального расширения голосовых складок, без поддержки, если нет рубцовой ткани. При наличии рубцовой ткани в межаритоидальной области, рубцовая ткань иссекается, берется окружающий слизистый лоскут и пересаживается в межаритоидальную область, а затем устанавливается Т-образная трубка для поддержки. Ларинготрахеопластика: при надглоточном, глоточном, инфраглоточном или смешанном стенозе гортани с неповрежденным или минимальным хрящом гортани. Полость гортани разделяется медиально на шее, и рубцовая ткань стенотической полости гортани удаляется под прямым зрением, или при менее тяжелом стенозе удаляется подслизистый рубец. Полость гортани максимально расширяется, и в нее помещается расширитель, обычно на срок от 3 до 6 месяцев, который удаляется после эпителизации раны. Большинство расширителей гортани представляют собой Т-образные трубки. При подглоточном и шейном стенозе трахеи легкие случаи без дефектов хряща могут быть восстановлены путем подслизистого иссечения рубца и "Z"-образного разреза слизистой; в тяжелых случаях необходимо использовать трансплантаты. Передний шейный вращающийся миокожный лоскут для реконструкции ларинготрахеи: в основном подходит для всех типов рака гортани после частичной ларингэктомии и расширенной частичной ларингэктомии при стенозе гортани, а также для других типов стеноза гортани у пациентов со срочным желанием экстубации. Миокожный лоскут имеет треугольную или овальную форму и равен дефекту полости гортани. Мышца отделяется глубоко в фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и два кончика мышцы освобождаются таким образом, чтобы лоскут можно было развернуть в полость гортани и полностью закрыть полость дефекта. После создания лоскута один шов накладывается через лоскут в точке поворота, соответствующей переднему соединению и камерам гортани, а затем вытягивается из кожи и завязывается узлом при закрытии полости гортани, чтобы сформировать переднее соединение и новые камеры гортани и предотвратить стеноз гортани. Если восстанавливается треугольный миокутанный лоскут, его верхушка отсекается и поворачивается внутрь к полости гортани так, чтобы сторона кожи была обращена к полости гортани, и каждая сторона сшивается соответствующим образом для закрытия полости гортани. Послеоперационная поддержка обычно не требуется. Однако противопоказаниями к операции считаются двустороннее обтурирование шейки матки, двустороннее рассечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, местный рецидив опухоли и менее 6 месяцев с момента окончания лучевой терапии. Ларинготрахеальная диссекция с имплантацией трансплантата: показана в случаях стеноза или атрезии ларинготрахеи во всех областях скелета. Гортанная трахея рассекается, рубцовая ткань иссекается под слизистой, и в зависимости от размера и расположения дефекта выбираются различные материалы для трансплантата. К аутологичным трансплантатам относятся подъязычные лоскуты, лоскуты реберного хряща и грудинно-ключично-сосцевидные периостальные лоскуты. Синтетические материалы включают титановые стенты из металла с памятью, которые помещаются в Т-образные трубки для поддержки. Клиновидная резекция трахеи или сегментарная резекция стеноза с анастомозом конец в конец: клиновидная резекция трахеи подходит для стеноза, расположенного в месте трахеотомии или выше, и длина стеноза не превышает 1,5 см. Сегментарная резекция стеноза с анастомозом конец в конец в основном подходит для стеноза шейного сегмента трахеи длиной не более 5 см. 2. Результаты Микроларингоскопическая операция с применением CO2-лазера в 5 случаях, 4 случая (80,0%) были вылечены однократно и 1 случай (20%) был вылечен дважды. ), при этом общий процент излечения составил 100%. Реконструкция голосовых связок была выполнена в 11 случаях, 10 случаев были вылечены сразу и 1 случай был потерян для последующего наблюдения, при этом процент излечения составил 90,91%. Ларинготрахеопластика была выполнена в 13 случаях, 11 случаев были вылечены однократно, 1 случай был вылечен дважды, 1 случай не был вылечен, общий процент излечения составил 92,31%. Было 40 случаев реконструкции ларинготрахеи передним шейным поворотным лоскутом, 35 случаев были вылечены однократно и экстубированы, 2 случая были вылечены дважды и 2 случая не были вылечены. Средний срок использования Т-образной трубки - 1 год. Было 9 случаев ларинготрахеотомии с имплантированными трансплантатами, 1 случай не был излечен, процент излечения составил 88,89%, включая 1 случай с использованием стента из сплава с памятью и 8 случаев с использованием реберного хряща, подъязычной кости, лоскута грудино-ключично-сосцевидной мышцы и т.д. Средний срок использования Т-образной трубки составил 5,5 месяцев. Два случая были излечены путем клиновидной резекции трахеи и два случая были излечены путем анастомоза стенотического сегмента "конец в конец". Из 77 случаев, 6 случаев не были вылечены (включая потерю наблюдения), 71 случай (92,21%) был вылечен экстубацией, 75 случаев наблюдались в течение 1-10 лет, и в 4 случаях стеноз повторился через 1-3 года после операции и был вылечен после повторной операции. Обсуждение Ларинготрахеальный стеноз является одним из сложных клинических ларингологических состояний, особенно обширные хрящевые дефекты, циркулярный стеноз и протяженный стеноз, хотя существует множество методов реконструкции с различными долгосрочными результатами. Диагностика стеноза гортани включает определение места, протяженности и степени обструкции и сопутствующих сложных поражений, таких как паралич голосовых связок, размягчение трахеи и трахеоэзофагеальная фистула. Операция при ларинготрахеальном стенозе проводится в двух направлениях: с одной стороны, эффективный просвет дыхательных путей расширяется путем иссечения рубца и закрытия раны лоскутами слизистой и кожи для предотвращения грануляции и роста рубцов; с другой стороны, восстанавливается целостность ларингеального стента для уменьшения коллапса дыхательных путей из-за отрицательного давления во время вдоха и сдавливания мягкими тканями и рубцами вне трахеи, или увеличивается диаметр ларингеального стента для противодействия сужению дыхательных путей из-за роста рубцов внутри гортани. Для пациентов с ограниченными рубцами иссечение рубцов должно быть полным до нормальных мягких тканей, иссечение рубцов должно быть подслизистым, чтобы сохранить как можно больше нормальной слизистой ткани, и большинство ран можно зашивать непосредственно после подслизистого тонкого разделения. При более тяжелом стенозе или даже атрезии трудно удалить всю рубцовую ткань. При более тяжелом стенозе рубец можно удалить, а имеющийся рубец использовать в качестве частичного стента для дыхательных путей, а дыхательные пути можно расширить за счет расширения и углубления ларинготрахеального стента. Микроларингоскопическое лечение стеноза гортани с помощью CO2-лазера дало более удовлетворительные результаты, что может быть связано с тяжестью состояния. Мы провели лечение четырех пациентов с двусторонним параличом аддукторов голосовых складок после операции на щитовидной железе. В трех случаях трахеотомия была выполнена при поступлении, слизистая оболочка одной стороны голосовой складки была разрезана через трахеотомию под наркозом, мышца голосовой складки была испарена с помощью маломощного импульсного лазера мощностью 8-10 Вт, 0,1 с, слизистый лоскут был пересажен и склеен биопротеином. В другом случае было выполнено частичное иссечение аритеноидного хряща путем назальной канюляции, после чего последовало частичное иссечение голосовых складок. в одном случае из-за образования гортанной паутины была удалена гортанная паутина. Профилактика послеоперационных грануляций, обструкции дыхательных путей или образования задней гортанной паутины является ключевым моментом в этом виде хирургии, в то время как манипуляции лазером обычно не должны превышать 15 минут для снижения его теплового эффекта. Лечение субглоточного стеноза трахеи может быть более сложным из-за его ограниченной экспозиции, а количество пролеченных случаев все еще невелико и требует дальнейшей оценки. Высокий процент излечения при реконструкции голосовых связок и иссечении и реконструкции рубцовой ткани при ларинготрахеотомии также связан с тяжестью заболевания. В нашем отделении мы используем передний шейный вращающийся миокожный лоскут для реконструкции ларинготрахеи с 1994 года и получили удовлетворительные результаты. Вращающийся миокожный лоскут имеет хороший кровоток, высокую жизнеспособность, кровоснабжение в основном из верхней щитовидной артерии, гибкое и удобное извлечение, минимальную травматичность и хорошую поддержку в той же хирургической зоне, что и при ларингэктомии. Миокожный лоскут имеет определенное натяжение и прочность, что позволяет эффективно замещать аритеноидный хрящ и голосовые связки, поверхность реконструированной полости гортани гладкая, а поверхность кожи после операции обращена к полости гортани, на которой нелегко вырастить грануляции. Лоскут следует делать как можно шире, чтобы реконструированная полость гортани была просторной, чтобы не отделять кожу от мышцы при создании лоскута, что может повлиять на кровоток лоскута, и не натягивать анастомоз при закрытии полости гортани, что может повлиять на заживление. Реконструкция гортани лоскутом мышцы-ротатора позволяет удалить трахеальную канюлю на длительный период после частичной ларингэктомии и восстановить функцию дыхания через рот и нос, а также нормальный внешний вид шеи и удовлетворительные функциональные результаты артикуляции и защиты глотки. При выкраивании периостального лоскута следует максимально сохранить мягкие ткани на поверхности, не освобождать чрезмерно грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и защитить сосуды, кровоснабжающие эту мышцу; опрокинутый периостальный лоскут имеет хорошее кровоснабжение и менее подвержен инфекции и некрозу, а в отдаленном будущем периостальный лоскут может дать кость после пересадки. Трансплантат подъязычного лоскута с верхушкой имеет мышечную верхушку и хорошее кровоснабжение и может быть использован без опоры, но подъязычная кость твердая и не может быть легко сшита с хрящом, поэтому она часто выходит из строя после операции из-за смещения. Свободный реберный хрящ можно прочно подшить к хрящу или применить расширитель, но при этом необходимо делать разрез в грудной клетке, а реберный хрящ подвержен ишемическому некрозу и менее устойчив к инфекции. Металлический титановый стент с памятью может обеспечить хорошую поддержку, но склонен к послеоперационному перерождению грануляционной ткани и должен использоваться с большей осторожностью при доброкачественных заболеваниях. Лечение стеноза трахеи должно определяться в зависимости от расположения и протяженности ее сужения. Во время операции важно избегать повреждения кровеносных сосудов по обе стороны трахеи и защищать возвратный гортанный нерв в паратрахеальной фасции, а также держать голову в положении сгибания вперед на 10-20° в течение 2 недель после операции и регулярно проводить рентгенологические исследования для понимания ситуации в просвете трахеи. Во время лечения этой группы больных достаточное внимание уделялось закрытию травмы, послеоперационные грануляции не разрастались, время экстубации сократилось. Во время операции использовались различные методы, уделялось внимание реконструкции ларинготрахеального стента, восстановленная полость гортани была достаточно просторной, поэтому процент излечения в этой группе был выше, а период лечения значительно сократился по сравнению с данными других ученых в стране и за рубежом.