Центральные дыхательные пути
Центральный стеноз дыхательных путей (ЦСДП) — это сужение трахеи, главного бронха и правого среднего бронха, вызванное поражением. Пациенты со стриктурами центральных дыхательных путей страдают прогрессирующими хрипами, что часто приводит к дыхательной недостаточности или асфиксии, в результате чего наступает смерть. Диагноз часто подтверждается с помощью визуализации и бронхоскопии. Пациенты с доброкачественным стенозом дыхательных путей имеют длительный период выживания, и ожидания пациентов и их семей высоки, они часто надеются на длительное симптоматическое облегчение. Традиционным методом лечения является хирургическое вмешательство, но сама процедура сопряжена с большим риском, и многие пациенты не подходят или не могут ее перенести из-за особенностей поражения или сердечно-легочной недостаточности. С развитием бронхоскопических вмешательств многие стенозирующие поражения дыхательных путей, которые ранее требовали хирургического вмешательства или не поддавались хирургическому лечению, могут быть удовлетворительно вылечены с помощью бронхоскопических вмешательств [1].
1. данные и методы
1.1 Клинические данные Всего было ретроспективно проанализировано 135 пациентов с доброкачественным стенозом дыхательных путей, проходивших систематическое лечение с января 2006 года по декабрь 2011 года в отделении респираторной медицины Главной больницы Угля. Среди них было 76 мужчин и 59 женщин. Возраст варьировался от 5 до 84 лет, в среднем 42,2 года. Было 29 эндотрахеальных стенозов (21,5%), 91 стеноз стенки (67,4%), 5 экстрадуктальных стенозов (3,7%) и 10 смешанных стенозов (7,4%). У всех пациентов до операции была сильная одышка, а наличие стеноза трахеи было подтверждено с помощью КТ и бронхоскопии.
1.2 Материалы и методы Инструменты и методы, используемые для трахеоскопического вмешательства: (1) сгибаемый бронхоскоп: сгибаемый электронный бронхоскоп производства Pentax, Япония; (2) аргоноплазменная коагуляция: лечебный инструмент APC 300 производства ERBE, Германия. Аргоноплазменная коагуляция проводилась при регулировке скорости потока воздуха до О,3-2 л/мин и выходной мощности до 0,03-0,05 Дж/с; время каждого прижигания составляло 2-5 секунд. (3) Баллон высокого давления: в основном используется в Бостоне Соединенных Штатов Америки
Размер и давление баллона постепенно увеличиваются при расширении баллона, при этом для каждого расширения выбирается давление 8-10 атмосфер, продолжительность каждой операции от 1 до 3 минут, и каждая операция может повторяться 3-4 раза; (4) замораживание: для замораживания очага поражения используется аппарат для замораживания производства немецкой компании ERBE. (4) замораживание: с помощью аппарата для замораживания, произведенного немецкой компанией ERBE, замораживание применяется к очагу поражения, для каждой процедуры выбирается 5-6 точек, обычно замораживание каждой точки длится около 1-2
(5) Стентирование: использовался перекрывающийся стент Jiangsu Sigma Z-типа, и соответствующий стент выбирался в зависимости от степени стеноза и длины поражения. Под прямым трахеоскопическим обзором стент освобождался путем совмещения средней части стента с общим участком стеноза, затем положение стента и дилатация проверялись через трахеоскоп, и при необходимости положение стента могло быть скорректировано с помощью биопсийных щипцов.
1.3 Критерии определения стадии стеноза 1. Эндотрахеальный тип: внутрипросветная доброкачественная опухоль или гранулема, инородное тело, некротический материал. 2. Стенотический тип: (1) извилистый или изогнутый (2) рубцовый стеноз (3) конический (похожий на песочные часы) стеноз (4) стеноз в виде паутины (5) ножнообразный (6) коллапс мембраны (7) свищ дыхательных путей (8) кальцинированный хрящ трахеи. 3. Внетрахеальный тип: стеноз внешнего давления, вызванный внетрахеальными повреждениями, сдавливающими трахею, при наличии злокачественного образования. 4. смешанный тип: гранулема + рубцы (или песочные часы), фистула дыхательных путей + рубцы/ песочные часы/гранулема.
1.4 Оценка эффективности
Индекс одышки оценивался по шкале оценки одышки Американского торакального общества: 0 баллов — норма; 1 балл — одышка при бодрой ходьбе; 2 балла — одышка при обычной ходьбе; 3 балла — остановка из-за одышки при обычной ходьбе; 4 балла — одышка при легкой активности.
Полная ремиссия (CR): ремиссия стеноза 100-70% в течение 1 месяца; значительная ремиссия (SR): ремиссия стеноза 69-40% или более в течение 1 месяца; незначительно эффективная (MR): ремиссия стеноза 39-10% в течение 1 месяца; неэффективная (NR): ремиссия стеноза менее 10%. Коэффициент клинической эффективности = CR+SR/общее число случаев. Коэффициент клинической пользы = CR+SR+MR/общее число случаев.
2 , Результаты
2.1 Типизация стеноза и этиологический анализ В этой группе пациентов с доброкачественным стенозом центральных дыхательных путей было 29 случаев внутриканального стеноза, 91 случай стеноза стенки, 5 случаев внеканального стеноза и 10 случаев смешанного стеноза. Среди эндотрахеальных стенозов 10 случаев (34,5%) были доброкачественными образованиями, 9 случаев (31,0%) — инородными телами и 10 случаев (34,5%) — саркоидными стенозами; классификация эндотрахеальных стенозов представлена в таблице 1; этиология эндотрахеальных стенозов — в основном рубцовые стенозы, что представлено в таблице 2. (40%). При смешанном типе стеноза было 5 случаев после пневмонэктомии (50%), 4 случая туберкулеза (40%) и 1 случай интрадистальной нейрофибриллярной опухоли, вторгшейся в дыхательные пути.
Таблица 1
Стеноз дыхательных путей стенотического типа
Тип стеноза дыхательных путей в стенке n (%)
Типология стеноза дыхательных путей стенотического типа n (%)
Скрученные или согнутые
2 (2.2)
Ножны
2 (2.2)
Рубцовый стеноз
61 (67.0)
Разрушение мембраны
5 (5.5)
Конический (похожий на песочные часы) стеноз
12 (13.1)
Фистула дыхательных путей
4 (4.4)
Паутинообразный стеноз
4 (4.4)
Кальцификация трахеального хряща
1 (1.2)
Таблица 2 Этиология рубцового стеноза дыхательных путей
Этиологическая классификация рубцового стеноза дыхательных путей n (%)
Классификация этиологии рубцового стеноза дыхательных путей n (%)
Посттрахеальная интубация, трахеотомия
33 (54.1)
После установки голого стента
9 (14.7)
Туберкулез
10 (16.3)
Радиотерапия
2 (3.2)
Бернс
2 (3.2)
После бронхиального анастомоза
4 (6.5)
2.2 Методы лечения и эффективность Лечение основывалось на бронхоскопических проявлениях доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей, с выбором одного или комбинированных эндолюминальных интервенционных методов. 120 пациентов (94,5%) были вылечены бронхоскопическими интервенционными методами в случаях, закончивших лечение к настоящему времени. Бронхоскопические вмешательства, использованные в этой группе, были следующими: APC, криооттаивание CO2, баллонная дилатация и эндопротезирование (все наложенные стенты). Среди излеченных пациентов различные типы стенозов представлены в таблице 3. Случаи, в которых трахеоскопические вмешательства были неудачными, были теми, в которых установка Т-образной трубки была выполнена при смешанных стенозах, не поддавшихся 3-4 методам лечения; два случая хирургического лечения были неудачными при стенозах типа «песочные часы». Один из них умер от острого инфаркта миокарда, один — от кровохарканья и один — от инфекционного шока, причем двое последних — от трахеотомии после автомобильной аварии и в вегетативном состоянии. В четырех случаях, которые все еще находятся на лечении, были смешанные стенозы, а в четырех — стенозы стенок (три рубцовых стеноза и один стеноз в виде песочных часов).
Таблица 3 Лечение излеченных случаев
Интрадуктальный тип
Тип стены
Форма канала
Смешанные
Всего
Однократное лечение
2
17
5
0
24
Две процедуры
27
54
0
0
81
Три процедуры
0
13
0
4
17
Четыре процедуры
0
7
0
0
7
Специфические методы лечения для каждого типа стеноза: 1. Эндотрахеальный стеноз: все пациенты, излеченные с помощью одного метода лечения, получили замораживание углекислым газом, остальные 27 пациентов были вылечены с помощью замораживания углекислым газом в сочетании с APC. 2. (APC+замораживание 14, замораживание+баллонное расширение 10, замораживание+стентирование 2), три процедуры 18 (APC+CO2 замораживание+баллон 4, CO2 замораживание+баллонное расширение+стентирование 8, APC+CO2 замораживание+стентирование 6), четыре процедуры 2 (APC+CO2 замораживание+баллонное расширение+стентирование); конический (песочные часы) стеноз Стеноз, похожий на паутинный: все лечились с помощью баллонной дилатации и выздоровели; стеноз, похожий на ножны, коллапс мембраны, свищ дыхательных путей и кальцифицированный хрящ трахеи: все лечились с помощью внутреннего стентирования и расширением просвета трахеи; некоторые пациенты после стентирования лечились с помощью замораживания и оттаивания углекислым газом или замораживания-оттаивания в сочетании с APC для лечения гранулематозной гиперплазии. 3. экстратубулярные стенозы лечились эндопротезами. 4. смешанные стенозы: все лечились комбинацией трех методов лечения (APC + CO2 заморозка + баллон для 3 пациентов и APC + CO2 заморозка + стент для 2 пациентов). Результаты лечения различных видов стеноза дыхательных путей с помощью бронхоскопического вмешательства представлены в таблице 4
Таблица 4
Оценка эффективности (x+s)
Эндотрахеальный стеноз
Стеноз стенки
Экстрадуктальный стеноз
Смешанный стеноз
Степень улучшения стеноза (%)
91.3+3.86
55.6+2.17
82.0+3.74
47.3+6.80
Время обработки (м)
0.59+0.10
3.34+0.4
*
4.75+0.85
Оценка одышки перед операцией (баллы)
2+0.166
3.23+0.08
3.6+0.25
4.0+0.0
Сколько времени длится послеоперационная одышка (в баллах)
0.37+0.09
1.16+0.053
0.8+0.2
1.75+0.45
Полная ремиссия (ПР) (случаев)
24
17
5
0
Признаки ремиссии (ПР) (случаи)
4
47
0
3
Минимально эффективные (МР) (случаи)
1
14
0
1
Ноль (NR) (случаи)
0
2
0
2
Показатель клинической эффективности (%)
96.6
80
100
50
Показатель клинической пользы (%)
100
97.5
100
66.7
*У всех пациентов с экстрадуктальным стенозом стеноз дыхательных путей был улучшен с помощью эндопротезирования, после чего было начато лечение основной патологии.
3. Обсуждение
Доброкачественный стеноз дыхательных путей часто вызван сдавлением самих дыхательных путей или внелегочными поражениями. Несмотря на доброкачественное происхождение, стеноз может серьезно повлиять на дыхательную функцию из-за своего расположения в центральных дыхательных путях или вызвать обструктивную пневмонию или ателектаз легких, что приводит к рецидивирующему кашлю, кашлю и хрипам, что может серьезно повлиять на качество жизни пациента и даже привести к смерти. Развитие интервенционной пульмонологии привело к быстрым изменениям в лечении доброкачественного стеноза дыхательных путей и позволило пациентам избежать риска операции на открытом сердце.
Что касается этиологической типизации наших случаев, то 45 (33,3%) были после интубации трахеи и трахеотомии, 28 (20,7%) — туберкулез, 15 (11,1%) — доброкачественные образования, 14 (10,4%) — оголенные стенты, 11 (8,1%) — инородные тела, 4 (3%) — ожоги, 4 (3%) — после бронхиального анастомоза, 2 — после лучевой терапии, рецидивирующий полиомиелит. хондромаляция 2, хондромаляция трахеи 2, амилоидоз 2, врожденный стеноз трахеи 1, зоб 3, образования в средостении 2.
Анализ этой группы случаев показывает, что подавляющее большинство пациентов с доброкачественным стенозом дыхательных путей излечиваются с помощью трахеоскопического вмешательства и не требуют хирургического лечения. Большинство из этих пациентов были вылечены с помощью одного или двух методов лечения, а небольшому числу потребовалась комбинация из трех или более методов лечения. Эндотрахеальный стеноз является наиболее улучшенным и обычно может быть вылечен с помощью замораживания CO2 или в сочетании с APC-терапией, с коротким временем лечения и хорошим прогнозом. Однако гранулематозный стеноз может трансформироваться в стенозирующий рубцовый стеноз, если это широкое базальное поражение. Наиболее распространенными причинами стеноза стенок являются рубцовые стенозы: интубация трахеи, посттрахеотомия и эндобронхиальный туберкулез. В нашей группе было 33 случая (68,7%) посттрахеотомии и 8 случаев (16,7%) туберкулеза. Рубцовый стеноз обычно требует сочетания двух или более методов лечения, при этом основным методом лечения является замораживание углекислым газом. Среди стенозов стенок канала рубцовые стенозы и конические стенозы лечатся дольше всего, часто требуют комбинации методов и имеют наихудший прогноз. Гнойный стеноз требует самого короткого времени лечения и обычно излечивается с помощью баллонной дилатации с последующим замораживанием и оттаиванием в углекислом газе, а нескольким пациентам для наилучшего прогноза требуется краткосрочное эндотрахеальное стентирование. Для лечения трубчатого стеноза предпочтительнее использовать эндотрахеальные стенты, которые можно удалить после устранения компрессии. Лечение смешанного стеноза требует комбинации трех и более методов лечения и требует наиболее длительного времени лечения и наихудшего прогноза.
С совершенствованием различных методов реанимации и респираторной поддержки в Китае время выживания тяжелобольных пациентов увеличивается, а доля пациентов, которым проводится длительная интубация трахеи или трахеотомия, постепенно растет, поэтому стеноз трахеи, вызванный этими медицинскими факторами, встречается часто, и эта группа занимает первое место в этиологии доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей. Поэтому к вопросу о том, как предотвратить интубацию трахеи и стеноз дыхательных путей, вызванный трахеотомией, следует отнестись серьезно. Wu Xuan et al. представили анализ факторов риска стеноза трахеи, осложняющего интубацию трахеи, у 560 пациентов, подвергшихся трахеотомии с механической вентиляцией, в порядке их влияния: время интубации, респираторная инфекция и сахарный диабет. Было установлено, что интубация более 7 дней привела к постинтубационному повреждению трахеи у 94,5% пациентов и значительному повреждению, приведшему к стенозу трахеи у 9% пациентов. Связь между давлением баллона и повреждением слизистой трахеи зависит в основном от соотношения между давлением баллона и перфузионным давлением слизистой трахеи (нормальное значение 22-32 мм рт. ст.). Payne и другие [2] сообщили, что при давлении баллона 30 смH2O кровоток слизистой был частично блокирован, а перфузионное давление слизистой снизилось на 30-60%; при 40 смH2O перфузия была значительно снижена, а слизистая была бледной; когда давление баллона достигло 45 смH2O слизистый кровоток полностью блокируется вплоть до повреждения слизистой оболочки трахеи и длительных послеоперационных осложнений. Чтобы избежать ишемического повреждения слизистой оболочки трахеи из-за чрезмерного раздувания баллона, многие ученые считают, что давление баллона должно быть менее 25 мм рт. ст. (34 смH2O). Liang Hua et al [3] в исследованиях на животных установили, что сдувание баллона в течение 20 минут оказывает защитное действие на повреждение слизистой оболочки трахеи, и что дальнейшее увеличение времени сдувания на основании этого не имеет практического значения для улучшения прогноза. Современные решения проблемы повреждения слизистой оболочки в результате интубации трахеи включают: 1. принятие минимального закрытия (MOP) и минимального объема закрытия (MOV); 2. своевременное сдувание баллона; 3. использование новых трахеальных катетеров: таких как двухцилиндровые однопросветные трахеальные катетеры, фарингеальное закрытие трахеальных катетеров и т.д. находятся на стадии тестирования на животных, в результате сравнения с обычными одноцилиндровыми трахеальными катетерами было установлено, что каждые 2 часа чередуются двухцилиндровые однопросветные трахеальные катетеры. Раздувание и сдувание двух воздушных мешков оказывало значительно меньшее повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи, чем при использовании обычного однокистозного трахеального катетера [4]. В 2008 году Li Yaqiang et al [5] сообщили, что среди 386 случаев доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей в 248 случаях (64,25%) был туберкулез бронхов, в 58 случаях (15,03%) была длительная интубация трахеи и посттрахеостомия, а туберкулезный стеноз был второй по распространенности причиной стеноза в этой группе. Второй по частоте туберкулезный стеноз в этой группе, вероятно, был связан с текущим контролем заболеваемости туберкулезом в Китае и ранней диагностикой и лечением этого заболевания.
В этой группе 120 пациентов (94,5%) с доброкачественным центральным стенозом дыхательных путей были вылечены с помощью бронхоскопического вмешательства, что указывает на то, что большинство пациентов с доброкачественным стенозом дыхательных путей могут быть удовлетворительно вылечены с помощью неинвазивных бронхоскопических вмешательств. Существует множество методов трахеоскопического лечения, и выбор подходящего метода лечения был для нас давним вопросом. Существует множество различных этиологических типов доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей, и нет четкого руководства по выбору лечения.