Эндолюминальная изоляция была выполнена в 121 случае коарктации аорты типа B по Стэнфорду и в 6 случаях аневризмы грудной аорты, из которых в 121 случае была выполнена только эндолюминальная изоляция, в 24 случаях левая подключичная артерия была закрыта интраоперационным стентом, в 2 случаях аневризмы грудной аорты и в 1 случае коарктации аорты была выполнена искусственная диверсия сосудов правой общей сонной артерии-левой общей сонной артерии-левой подключичной артерии и проксимальная перевязка левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии. В трех случаях это не удалось.
Результаты показали, что в этой группе не было смертей во время госпитализации, но два случая коарктации аорты были обнаружены через 1 и 3 месяца после операции из-за некроза кишечника и коарктации типа А, вызванной ишемией верхней брыжеечной артерии из-за неудовлетворительного контроля артериального давления, и один пациент с коарктацией аорты умер через 1 год после операции из-за параплегии, вызванной коарктацией брюшной аорты.
Коарктация аорты и аневризма аорты — это заболевание с агрессивным прогнозом, и хотя в прошлом открытая хирургия продвинулась вперед, смертность все еще высока из-за травмы. В 1990-х годах методы эндолюминальной изоляции начали применяться для лечения заболеваний расширенной грудной аорты и после почти 20 лет развития стали важным методом лечения коарктации аорты и аневризмы аорты Stanford B-типа. В данном исследовании 127 пациентов с коарктацией аорты и аневризмой аорты подверглись эндолюминальной изоляции. Об этом сообщается следующее.
1. материалы и методы
1.1 Были собраны общие данные 127 пациентов, поступивших в наше отделение сосудистой хирургии с апреля 2005 года по февраль 2013 года, из них 105 мужчин и 22 женщины. Возраст варьировался от 31 до 81 года, в среднем 55,74 года. Был 121 случай коарктации аорты и 6 случаев аневризмы грудной аорты. Из случаев аневризмы грудной аорты один был псевдоаневризмой аорты, вызванной травмой, один случай был обнаружен, когда аневризма грудной аорты прорвалась в пищевод и вызвала большое желудочно-кишечное кровотечение, а остальные были обнаружены непреднамеренно во время физического обследования.
Из 121 случая коарктации аорты 3 случая были хроническими коарктациями, обнаруженными при физикальном обследовании с неясной историей боли в груди, остальные были госпитализированы с острой болью в груди и спине и гипертонией. 2 случая были связаны с ишемией одной нижней конечности, а в 1 случае была острая почечная недостаточность.
1.2 Результаты Всем пациентам при поступлении была проведена экстренная компьютерно-томографическая ангиография (КТА) грудной и брюшной аорты.
В одном случае коарктации аорты разрыв находился в 14 см от левой подключичной артерии, а в других случаях коарктация аорты и аневризма аорты находились в 0-8 см от отверстия левой подключичной артерии. Из 121 случая коарктации аорты в 79 случаях были обнаружены множественные дистальные разрывы, в 42 — одна или обе почечные артерии снабжались ложным просветом, в 6 — верхняя брыжеечная артерия снабжалась ложным просветом, в 69 — коарктация аорты прорвалась в общую подвздошную артерию с одной стороны, и в 1 случае коарктация аорты сочеталась с аневризмой брюшной аорты.
1.3 Сроки проведения операции При поступлении пациенты получали антигипертензивное и обезболивающее лечение. Все пациенты находились под наблюдением, и их систолическое артериальное давление контролировалось на уровне 15,96-17,29 КПа. В случае коарктации аорты, за исключением одного случая, когда острая почечная недостаточность возникла из-за разрыва двусторонних почечных артерий во время поступления и была выполнена экстренная эндолюминальная изоляция, все острые коарктации аорты были выполнены после 2-3 недель контроля артериального давления. Во всех остальных случаях острой коарктации аорты эндолюминальная изоляция выполнялась после 2-3 недель контроля артериального давления.
1.4 Процедура проводилась во всех случаях под эндотрахеальным наркозом. Делался разрез в паху с одной стороны, выделялся участок общей бедренной артерии, делался поперечный разрез и в восходящую аорту устанавливался катетер с золотым маркером для уточнения места расслоения аорты, степени расслоения и вовлечения аневризмы, нахождения катетера в истинном просвете и диаметра аорты. После выбора подходящего размера перекрывающегося стента и замены сверхпрочной направляющей, стент вводится в систему доставки перекрывающегося стента по направляющей и высвобождается после точного позиционирования. Система доставки извлекается, и проводится повторная визуализация для уточнения наличия внутренней утечки стента.
2. Результаты
2.1 Результаты хирургического вмешательства В этой группе было 124 случая, в которых была успешно выполнена эндолюминальная изоляция. В двух случаях коарктации грудной аорты и в одном случае коарктации аорты в процесс вовлечено больше левой подключичной артерии, поэтому сначала был отведен искусственный сосуд правой общей сонной артерии-левой общей сонной артерии-левой подключичной артерии, а затем была выполнена проксимальная перевязка левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии.
Систолическое давление в левой подключичной артерии превышало 7,98 КПа в 24 случаях, а один случай был связан с аневризмой брюшной аорты, и было выполнено одновременное эндолюминальное выделение аневризмы брюшной аорты. Визуализация после освобождения стента выявила эндолейки I типа в 36 случаях и II типа в 1 случае. В 8 случаях с большими эндолейками I типа в 6 случаях была выполнена комплаентная баллонная дилатация, а в 2 случаях на переднюю часть стента были установлены удлиняющие трансплантаты (Cuff). В 5 случаях утечка исчезла, а в 3 случаях уменьшилась после лечения.
Три случая неудачной эндолюминальной изоляции, два случая хронического запутывания оказались неудачными из-за полной окклюзии истинного просвета, а от одного пациента пришлось отказаться, поскольку диаметр аорты был менее 18 мм, а подходящего стента не было.
2.2 Последующее наблюдение В этой группе не было смертей во время госпитализации. 2 пациента умерли через 1 месяц и 3 месяца после операции из-за ишемии верхней брыжеечной артерии, приведшей к некрозу кишечника и вторичному захвату типа А соответственно, и 1 пациент умер через 1 год после операции из-за параплегии, вызванной обратным разрывом захвата в брюшной аорте. 1 пациент с аневризмой грудной аорты, прорвавшейся в пищевод, умер через 1 месяц после операции из-за инфекции аневризмальной полости. У всех пациентов с окклюзией левой подключичной артерии наблюдалась различная степень послеоперационного снижения температуры кожи левой верхней конечности без функциональных нарушений или ишемической боли в верхней конечности.
В одном случае развилось головокружение из-за синдрома кровохарканья, которое было рассмотрено через 3 месяца, и головокружение улучшилось.
3. Обсуждение
3.1 Выбор и подготовка сроков операции при коарктации аорты:
Коарктация аорты имеет острое начало. В острой фазе в стенке аорты имеется воспалительный отек, степень коарктации все еще находится в состоянии изменения, а отечная и хрупкая стенка сосуда с трудом выдерживает поддержку искусственных сосудов типа стента, что может легко привести к разрыву коарктации или появлению нового разрыва. Однако некоторые ученые, как отечественные, так и международные, утверждают, что лечение в острой фазе не представляет дальнейшего риска.
Автор по-прежнему лечит пациентов с коарктацией аорты типа Stanford B в острой стадии, сначала контролируя артериальное давление и обезболивая, а через 2-3 недели выполняет эндолюминальную изоляцию. Однако для пациентов с ишемией сосудов важных органов или артерий нижних конечностей, а также пациентов с предвестниками разрыва коарктации из-за угрожающих жизни состояний выполняется экстренная эндолюминальная изоляция. У одного пациента из этой группы при поступлении возникла острая почечная недостаточность, и ему была проведена экстренная эндолюминальная изоляция, после чего функция почек была восстановлена и наступило хорошее выздоровление. В случае аневризмы грудной аорты, если нет противопоказаний к операции и предоперационное обследование является полным, эндолюминальное выделение возможно.
Однако у пациентов с разрывом аневризмы грудной аорты, приведшим к образованию пищеводного свища, длительное голодание и антиинфекционные меры важны для обеспечения успеха процедуры.
В случае коарктации и аневризмы грудной аорты для постановки окончательного диагноза часто проводится КТА или МРТ во время госпитализации, и тщательное предоперационное чтение и измерение имеет важное значение для выбора хирургического случая. Важно определить не только расположение коарктации и аневризмы аорты, степень вовлечения и вовлечение важных внутренних сосудов, но и диаметр аорты и доступ к ней.
Поскольку при КТА или МРТ иногда исследуется только торакоабдоминальная аорта, стеноз подвздошной артерии часто упускается из виду некоторыми врачами. Стеноз подвздошно-бедренной артерии, если его не выявить до операции, может привести к разрыву интимы подвздошной артерии во время интраоперационной доставки или ретракции устройства для доставки стента, что приведет к ишемии нижних конечностей.
3.2 Как увеличить зону крепления
В 1990-х годах, когда методы эндолюминальной изоляции применялись при расширенной грудной аорте, Nienaber et al. предложили, чтобы расстояние между проксимальным разрывом или аневризмой аорты и отверстием левой подключичной артерии было более 1,0-1,5 см. За последнее десятилетие или около того, различные новые методы и техники, такие как закрытие левой подключичной артерии, процедуры гибридизации и наложение стентов на ветви, были использованы в эндолюминальной изоляции, что позволило сделать следующее Расширена зона фиксации, что увеличивает область применения эндолюминальной изоляции.
В нашей группе в 24 случаях коарктации аорты была закрыта левая подключичная артерия, температура кожи левой верхней конечности была снижена во всех случаях, и симптомы в разной степени облегчились через 3 месяца наблюдения. По мнению автора: до операции ясно, что левая позвоночная артерия является доминирующей артерией, а систолическое давление левой подключичной артерии превышает 7,98 КПа после закрытия, и после операции не возникнет серьезных ишемических симптомов. Гибридная техника предполагает предварительное шунтирование правой общей сонной артерии — левой общей сонной артерии — левой подключичной артерии, проксимальное лигирование левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии перед интралюминальной изоляцией.
Эта процедура позволила расширить зону крепления до парамедианной артерии. Поражение левой общей сонной артерии было хорошо устранено. Два случая аневризмы грудной аорты и один случай коарктации аорты в этой группе были пролечены с помощью гибридной процедуры с хорошими результатами. Ветвистые перекрывающиеся стенты только начали применяться в клинике в Китае, они еще не достигли технической зрелости, и о них сообщалось лишь в нескольких случаях.
3.3 Управление эндолейками
Поскольку перекрывающий стент на 10%-20% больше диаметра аорты, плюс у некоторых пациентов имеется тяжелый склероз аорты. После освобождения стента он плохо прилегает к стенту, и часто возникают эндолейки I и II типа. Эндолейки типов I и II в основном лечатся клинически путем комплаентной баллонной дилатации или повторного выпуска манжеты в месте эндолейки.
Из-за высокого давления в аорте податливый баллон может вызвать смещение стента во время расширения или отечная и хрупкая стенка сосуда может не выдержать повышенного давления и произойдет новый разрыв. Кроме того, во многих случаях зона фиксации уже мала, и может не хватить расстояния, чтобы снова отпустить манжету.
Для предотвращения эндолейки автор считает следующее.
(i) Диаметр аорты должен быть тщательно измерен предоперационно и интраоперационно, чтобы выбрать правильный размер стента для выпуска;
(ii) Пациентов с небольшими эндолейками можно не лечить и регулярно наблюдать за ними после операции. Большинство эндолейков исчезают в течение 3 месяцев после операции;
(iii) Те, у кого утечка больше, должны лечиться с помощью комплаентной баллонной дилатации или повторного снятия манжеты. В этой группе произошло 36 случаев эндолейки типа I и 1 случай эндолейки типа II. Только в 6 случаях была проведена комплаентная баллонная дилатация и в 2 случаях — установка манжеты в передней части стента.
Хотя эндолюминальная изоляция закрывает первичный разрыв коарктации аорты, вторичные разрывы могут образовываться рядом с важными висцеральными артериями в процессе разрыва коарктации аорты, и как бороться с вторичными разрывами стало клинической проблемой. Предполагается, что с развитием эндолюминальных методик эти проблемы также будут хорошо решены.