Возможно, вы слышали о MDT, полное название которого — «лечение многопрофильной командой (MDT)». Это многопрофильный и мультидисциплинарный подход для обеспечения индивидуальных и комплексных планов лечения, во многом напоминающий современное поле боя.
Итак, как работает MDT? Давайте выясним это с помощью лечения у тетушки Ванги.
История тетушки Ванги
Тетушке Ван 60 лет, и уже год она испытывает одышку, которая значительно усилилась в последний месяц. Она обратилась в местную больницу для проведения КТ грудной клетки, которая показала центральный рак легкого в правой верхней доле легкого, 4,2 × 3,2 см, а также множественные увеличенные лимфатические узлы в средостении, которые считались метастатическими.
После посещения Народной больницы провинции Гуандун анализ крови показал повышенный уровень нескольких опухолевых маркеров, включая карциноэмбриональный антиген (CEA) — 6,02 нг/мл, антиген, связанный с немелкоклеточным раком легких (CYFRA21-1) — 5,25 нг/мл и нейроспецифическую энолазу (NSE) — 14,58 нг/мл. Анализ периферической крови также выявил мутацию в экзоне 19 гена EGFR.
На основании этих данных врач посчитал образование в правой верхней части легкого злокачественным и провел клиническое стадирование: cT2bN2M0 стадия IIIA. «c» означает клиническую стадию; «T» означает опухоль, описывает размер и степень поражения опухолью, и КТ грудной клетки тетушки Ванг показала максимальный диаметр опухоли 4,2 см, что относится к стадии T2a; «N N» означает лимфатический узел, «множественные увеличенные лимфатические узлы в средостении» на КТ грудной клетки относятся к стадии N2; «M» означает метастазы. По совокупности этих трех показателей рак легких тетушки Ванг находился на стадии «IIIA».
Последующие результаты ПЭТ-КТ соответствовали вышеуказанному диагнозу: мягкотканное образование в заднем сегменте верхней доли правого легкого (2,3 x 4,1 x 3,0 см, SUVmax 7,5) и увеличенные регионарные лимфатические узлы (правые верхние и нижние паратрахеальные лимфатические узлы, самый большой 1,6 x 2,8 см, SUVmax 3,9), что было расценено как центральный рак легкого с метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Первое обсуждение на МДК: рекомендация по биопсии опухоли и медиастинальных лимфатических узлов через EBUS
Наблюдающий врач тетушки Ванг пригласил специалистов из отделений легочной медицины, легочной хирургии и радиотерапии присоединиться к обсуждению. Исходя из состояния Ванга, эксперты посчитали, что вероятность злокачественной опухоли высока, а клиническая стадия — стадия IIIA. План лечения для этой стадии был сложным, поскольку хирургическое вмешательство, радиотерапия и химиотерапия могли использоваться либо по отдельности, либо все три метода вместе, засучив рукава. Эксперты обсудили, что при отсутствии отдаленных метастазов стадирование средостенных лимфатических узлов является ключевым фактором, влияющим на принятие решения о лечении, и поэтому рекомендовали проведение ультразвуковой бронхоскопии (EBUS) для взятия биопсии с целью уточнения наличия или отсутствия метастазов средостенных лимфатических узлов и определения стадии N.
Затем хирург сделал тетушке Ванг EBUS и взял биопсию опухолевой ткани и увеличенных лимфатических узлов.
Патология показала: инфильтративная аденокарцинома правой верхней доли с метастазами в правый нижний паратрахеальный лимфатический узел. Молекулярная патология показала: имела место мутация гена EGFR [EGFR 19del (+)] и отрицательный ген ALK.
Второе обсуждение МДК: определение плана лечения
После получения этой ключевой информации руководитель тетушки Ванг созвал второе обсуждение MDT, пригласив, помимо предыдущих специалистов, специалистов лаборатории трансляционного центра, которые были хорошо осведомлены о генах, вызывающих рак легких.
Специалисты по внутренней медицине и радиотерапии.
У тетушки Ванг была диагностирована аденокарцинома с EGFR-чувствительной мутацией, стадией IIIA-N2, с метастазами в правом нижнем паратрахеальном лимфатическом узле и без метастазов в отдаленных органах, и в соответствии с американскими и китайскими рекомендациями по лечению рака легких, в качестве основной стратегии лечения сначала рассматривалась операция. Хирург должен сначала оценить, возможна ли полная резекция, и, если операция недоступна, рассмотреть вопрос о современном стандарте лечения — одновременной лучевой терапии.
Специалисты в области хирургии.
При лечении рака легкого IIIA стадии необходимо учитывать три элемента.
1. наличие и количество метастазов в средостенных лимфатических узлах.
По результатам визуализации и EBUS, в соответствии с рекомендациями ESMO, рак легких тетушки Ванг был потенциально резектабельным, но существовал риск неполной резекции, поскольку ПЭТ-КТ указывала на множественные метастазы в средостенных лимфатических узлах.
2. степень резекции первичного очага.
Судя по визуализации, было возможно, что опухоль инвазировала правый главный бронх, а EBUS-исследование не выявило неопластических организмов в просвете правого главного бронха и правой верхней доли бронха. Поэтому в настоящее время в качестве первичного очага рассматривалась лобэктомия правой верхней доли легкого, но не исключалась возможность тотальной пневмонэктомии или рукавной резекции справа.
3. Последовательность вариантов лечения.
В настоящее время планируется сочетание первых двух операций: лобэктомия правой верхней доли легкого + иссечение средостенного лимфатического узла. Однако из-за множественных очагов метастазирования средостенного лимфатического узла существует больший риск неполного удаления лимфатического узла при прямой операции, поэтому может быть рассмотрена неоадъювантная химиотерапия + операция.
Риск неполной резекции может быть снижен, если «даунстейджинг» N2 (уменьшение инвазии опухоли и лимфатических узлов) достигается сначала химиотерапией с последующим пересмотром. Если химиотерапия неэффективна или даже если болезнь прогрессирует, от операции можно отказаться в пользу одновременной радиотерапии.
Поскольку у нее есть мутация делеции экзона 19 EGFR, лечение ингибиторами EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, эрлотиниб и т.д.) должно быть эффективным, и эксперты также обсуждали возможность попробовать пероральные целевые препараты для «низведения» опухоли до операции. Однако в связи с отсутствием доказательств высокого уровня в поддержку этого подхода, он не может быть рекомендован в клинической практике.
Резюме
Из двух междисциплинарных обсуждений состояния тетушки Ванг видно, что стратегия лечения рака легких IIIA-N2 стадии сложна и может включать многодисциплинарные подходы к лечению, что требует междисциплинарного обсуждения между медицинским, хирургическим и радиотерапевтическим отделениями для разработки оптимального индивидуального плана лечения.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть полностью индивидуальным. Данный случай не является решением о лечении «аналогичного пациента». Пожалуйста, обратитесь за профессиональным советом к своему врачу относительно вашего конкретного плана лечения.
Соавторы: д-р Чэнь Чжиюн, Гуандунская провинциальная народная больница, Гуандунский институт рака легких д-р Чжан Цзя Тао