Цель Изучить диагностику и меры борьбы с дегенеративными поражениями межкондилярной ямки бедренной кости. Методы В общей сложности 70 коленных суставов, 15 мужчин и 55 женщин, в возрасте 31-74 лет, в среднем 60,4 года, были представлены в основном передней или неопределенной локализованной тупой болью в колене, прогрессирующим нарушением разгибания и сгибания сустава и рецидивирующим суставным выпотом. Артроскопически заболевание представлено двумя категориями: ущемление между костями и ущемление между костями и связками и мягкими тканями. Лечение заключалось в артроскопическом расширении межкондилярной ямки бедренной кости плюс микроскопическая артропластика.
Результаты При наблюдении за 48 случаями и 50 коленями в среднем через 39 месяцев, послеоперационная функция сустава превысила дооперационный уровень, со значительным улучшением дисфункции разгибания и сгибания сустава, в частности.
Заключение Артроскопия может эффективно завершить диагностику и лечение этого заболевания, а артроскопическое расширение межкондилярной ямки бедренной кости является хорошим методом лечения этого заболевания.
С 1996 по 2003 год артроскопическому лечению по поводу остеоартрита коленного сустава подверглись в общей сложности 192 колена, из которых 70 колен имели дегенеративные поражения межкондилярной ямки. Основными поражениями были дегенеративный стеноз межкондилярной ямки, остеофиты или остеофиты в области упора гребня большеберцовой кости в ACL, в результате чего передняя граница межкондилярной ямки бедра терлась о ACL и вершину межкондилярной ямки во время разгибания и сгибания колена, что приводило к соответствующим клиническим симптомам. Основными симптомами являются передняя или неопределенная тупая боль в колене, прогрессирующая дистоция и рецидивирующий суставной выпот. В данной статье рассматривается артроскопическая картина 70 пациентов с ущемлением межкондилярной ямки коленного сустава и эффективность артроскопического расширения и дебридмента межкондилярной ямки.
Клиническая информация
I. Общая информация
В этой группе было 68 случаев 70 коленей, 2 случая двойного колена, 15 коленей у мужчин и 55 коленей у женщин; возраст варьировался от 31 до 74 лет, в среднем 60,4 года; 37 случаев левого колена и 33 случая правого колена, с соотношением 1,1:1 между левым и правым; продолжительность заболевания варьировалась от 3 до 37 лет, в среднем 21,5 года. Было 25 коленей с комбинированным повреждением менисков, 11 коленей с синовиальным хондроматозом, 9 коленей с комбинированным внутренним деформацией колена и 3 колена с ревматоидным артритом.
II. Клиническая картина и рентгенологическое обследование
У всех пациентов в анамнезе была боль в колене и прогрессирующие нарушения разгибания и сгибания колена со средним диапазоном сгибания и разгибания от 6,8° до 115,1°. 30 коленей имели в анамнезе межмыщелковую блокаду, а 25 коленей — рецидивирующий суставной выпот. При рентгенографическом исследовании передней и межкондилярной ямки были выявлены неравномерная плотность межкондилярной ямки в колене 55, обмеление ямки в колене 47, остеофиты в колене 49 и образование остеофитов вокруг межкондилярного гребня большеберцовой кости в колене 26. Дооперационный диагноз дегенеративного межкондилярного ущемления бедренной кости был поставлен в колене 52, в то время как диагноз дегенеративного межкондилярного ущемления бедренной кости не был четко поставлен до операции в колене 18.
III. Хирургический подход и интраоперационные результаты
Анестезия: эпидуральная. Жгут обычно не требуется, но может быть наложен первым в качестве запасного варианта. Для уменьшения кровотечения в ирригационную жидкость можно умеренно добавлять эпинефрин (1мг/3000мл). Операция: Артроскопическая операция обычно проводится с использованием переднебокового и переднелатерального подходов. Межкондилярную ямку следует исследовать динамически, т.е. когда ассистент разгибает и сгибает сустав, хирург с помощью 30° зеркала из передне-наружного подхода наблюдает за передней границей выхода межкондилярной ямки бедра по отношению к ACL, большеберцовой связке и окружающим ее костным выростам, чтобы определить место ущемления и тип ущемления, затем лечит другие внутрисуставные повреждения, прежде чем получить доступ к хирургическим инструментам из передне-внутреннего подхода для выполнения расширения межкондилярной ямки. Межкондилярная ямка была повторно исследована динамически, чтобы определить, что фактор ущемления передней крестообразной связки был устранен. Дегенеративные поражения межкондилярной ямки, наблюдаемые интраоперационно, можно разделить на два состояния: (1) ACL ущемлен, изношен и зажат дегенеративной межкондилярной ямкой и окружающей костной дряблостью; и (2) мыщелок бедренной кости и межкондилярный гребень большеберцовой кости ущемлены разрастанием костной дряблости вокруг друг друга. В обоих случаях движения в суставе могут быть ограничены и болезненны. Послеоперационное ведение: Внутрисуставная местная анестезия, эпинефрин, гиалуронат натрия и большие ватные диски с давящими повязками в течение 3 дней. Функциональные упражнения были начаты в первый послеоперационный день, а через 2-3 дня пациентка была выписана с постели. В течение 3-6 месяцев проводится регулярный амбулаторный осмотр и реабилитация пациента. Осложнения: один случай поломки наконечника рубанка в суставе (впоследствии удален микроскопически). Осложнений, повлиявших на результат, таких как инфекция, повреждение сосудистого нерва или послеоперационные спайки в суставе, не было. Среднее время работы составило 82 минуты.
IV. Результаты последующего наблюдения
Таблица 1 Таблица дооперационных и послеоперационных функциональных баллов по шкале Лисхольма (χ±s)
Таб.1 Оценка по шкале Лисхольма
Мужчина
Мужчина
Женский
Женский
Всего (колено)
Всего (колено)
Предоперационный
Перед операцией
После операции
После операции
12
38
50
47.8±12.1
86.3±6.6
В 48 случаях из 50 коленных суставов (2 случая из обоих коленей), в которых наблюдение проводилось от 6 до 72 месяцев (в среднем 39 месяцев) в 70 коленных суставах, функция сустава превысила дооперационный уровень через 3 месяца после операции, особенно дисфункция разгибания и сгибания сустава значительно улучшилась со среднего значения 6,8° до 115,1° при разгибании и сгибании до операции до среднего значения 1,3° до 126,6? при среднем увеличении на 5,5° при разгибании и 11,5° при сгибании. Оценка по шкале Lysholm составила 47,8 (плохо) до операции и 86,3 (хорошо) после операции, p<0,001 (t-тест, см. таблицу 1). 1 колено было заменено через 3 года после операции из-за периартикулярной инфекции, которая ограничивала подвижность сустава, а другое колено (комбинированный внутренний деранж) было заменено через 2 года после операции из-за ухудшения симптомов. Другое колено (комбинированная инверсия колена) было заменено через 2 года после операции. У остальных пациентов не было послеоперационного обострения и необходимости в повторной операции.
ДИСКУССИЯ
I. Этиология
Общими причинами дегенеративных поражений в межкондилярной ямке бедренной кости являются: (1) повреждение менисков и дисбаланс нагрузки между внутренним и внешним отделами вследствие неправильного соотношения сил в суставе; (2) дегенерация суставного хряща в результате длительного поражения синовиальной оболочки; (3) неправильный выбор связочного упора для реконструкции передней крестообразной связки. В этой группе пациентов наблюдался рост остеофитов сверху и по бокам межкондилярной ямки в 61/70 коленях, приподнятость или ущемление упора ACL из-за формирования межкондилярного гребня или паракондилярного гребня большеберцовой кости в 31/70 коленях, инверсия колена в различной степени в 9/70 коленях и свободные тела или синовиальные хондромы вокруг упора ACL в 13/70 коленях.
II. Артроскопическая диагностика и стадирование
(i) Диагноз
Дегенеративные поражения межкондилярной ямки входят в спектр симптомов остеоартроза и часто перекрываются с другими проявлениями дегенерации коленного сустава, что делает предоперационную диагностику непростой, но крайне важно обратить внимание на это поражение и изучить динамику межкондилярной ямки и крестообразной связки во время артроскопии у пациентов с тупой передней болью в колене и прогрессирующим ограничением разгибания и сгибания сустава. Артроскопическое исследование выявляет потерю синовиальной мембраны на поверхности связки, ангуляцию, разделение и разрыв волокон, гиперплазию верхней и боковых сторон межкондилярной ямки и гиперплазию межкондилярного гребня большеберцовой кости или окружающих ее костей, что поднимает ограничитель связки и ущемляет связку и соответствующую часть мыщелка бедренной кости. Динамическая микроскопия показывает, что связка ущемляется и растирается гиперпластическими костями, что уменьшает ее износ и подвижность.
(ii) Артроскопическая постановка
Посредством динамического артроскопического наблюдения мы классифицировали артроскопическую картину заболевания в зависимости от способа импинджмента и относительного соотношения между передней крестообразной связкой и передним выступом межкондилярной ямки бедренной кости.
1. Ущемление между костями.
Во время разгибания и сгибания коленного сустава передний большеберцовый упор ACL (рис. 1) или окружающие гиперпластические кости надавливали на верхнюю и боковые поверхности мыщелков бедренной кости, что проявлялось в основном как ограничение разгибания сустава, при этом повреждение и дегенерация хряща были видны в надавленных мыщелках бедренной кости (31/70).
2. Ущемление костей, связок и мягких тканей.
Повреждение ACL в результате дегенерации межкондилярной ямки чаще всего проявляется в виде ссадин (46/70). Рост кости в верхней части межкондилярной ямки, по обе стороны или у упора большеберцовой кости, вызывает износ ACL во время разгибания и сгибания сустава, что приводит к потере синовиальной мембраны на поверхности связки, разделению волокон и частичному разрыву, в результате чего появляются симптомы и признаки, в основном болезненное разгибание и сгибание колена с ограничением движения (Рисунок 2). Дегенеративное сужение межкондилярной ямки создает ущемление ACL (15/70). Верхняя и боковые части межкондилярной ямки становятся вросшими, ущемляя начало бедренного упора ACL и уменьшая диапазон движения связки, тем самым ограничивая подвижность сустава, в первую очередь с ограничением движения, а во вторую очередь с болью (рис. 3). Когда присутствуют оба этих состояния, признаки и симптомы износа и защемления становятся очевидными (9/70), что делает его более тяжелой формой остеоартрита, с ограничением движения и болью (рис. 4).
Кроме того, иногда большое костное свободное тело или синовиальная хондрома может застрять в межкондилярной ямке или заключиться в синовиальную мембрану в непосредственной близости от нее (рис. 5), что влияет на функцию ACL и часто приводит к блокировке сустава и ограничению движения (13/70 коленей).
III. Изучение реакции на лечение дегенеративных поражений межкондилярной ямки
Предыдущие сообщения о расширении межкондилярной ямки в основном выполнялись во время открытой артропластики, что связано со значительной травмой, медленным восстановлением и высоким уровнем осложнений, и немногие пациенты готовы перенести открытую операцию. Артроскопическое расширение межкондилярной ямки чаще всего выполняется во время и после реконструкции крестообразной связки при импинджменте межкондилярной ямки[1],[2],[3] и реже при дегенеративных поражениях межкондилярной ямки вследствие остеоартрита[4],[5],[6]. В этой группе пациентов, в зависимости от стадии заболевания, технические особенности микроскопической процедуры заключались в следующем: во-первых, необходимо было определить, было ли ущемление костью о кость или костью о связки и другие мягкие ткани; если ущемление было костью о кость, то главным было удаление кости тибиального плато, а ревизия мыщелка бедренной кости была вторичной. Если ACL сильно ущемлена, доступ к инструментарию осуществляется поочередно из переднебокового и заднебокового подходов, а костные излишки аккуратно иссекаются вдоль медиальной и латеральной сторон ущемленной связки до центра, расширяя верхнюю и боковые части мыщелковой ямки. Когда износ ACL и ущемление очевидны, поражение часто тяжелое, и у хирургических инструментов мало места для маневра, они могут легко столкнуться друг с другом и повредить ACL, поэтому необходимо удалить синовиальную мембрану и субпателлярную жировую подушку около межкондилярной ямки, чтобы обеспечить четкий обзор во избежание травмы связки или повреждения инструментов. Это необходимо для того, чтобы избежать повреждения связки или инструмента. Свободное тело или синовиальная хондрома могут застрять или застряли вблизи ACL или даже быть скрыты синовиальной мембраной и связками, поэтому их следует тщательно исследовать и, при необходимости, сочетать с интраоперационной рентгенофлюороскопией, чтобы не пропустить. Перед окончанием операции можно провести тестирование сустава под углом 90° и в разгибании, чтобы убедиться, что функция сустава может быть улучшена.
Существует вероятность рецидива дегенеративного увеличения межкондилярной ямки. Хотя мы еще не наблюдали случаев, когда требовалось повторное увеличение межкондилярной ямки, вероятность того, что пациентам потребуется повторное увеличение межкондилярной ямки, будет возрастать с течением времени по мере продолжения дегенерации сустава.
Осложнения артроскопического расширения дегенеративной межкондилярной ямки теоретически многочисленны, например, повреждение сосудистого нерва, тромбоз вен нижних конечностей, повреждение ACL, инфекция, послеоперационная внутрисуставная утечка крови, массивная утечка суставного перфузата в мягкие ткани, послеоперационные спайки сустава и повреждение артроскопических инструментов. Кроме одного случая повреждения артроскопических инструментов, в этой группе не было вышеупомянутых осложнений, особенно послеоперационных спаек суставов. Это произошло благодаря хорошей интраоперационной визуализации, хорошим артроскопическим навыкам, хорошей пространственной ориентации и специфической послеоперационной реабилитации.
Нет точного объяснения большой гендерной разницы в этой группе, где соотношение мужчин и женщин составляет 1:4,7. Предполагается, что это может быть связано с более сильными половыми гормональными изменениями у женщин в период менопаузы, которые способствуют дегенерации суставного хряща. Ответ на этот вопрос ожидает дальнейших исследований.
Хотя межкондилярная ямка в основном восстановила свою нормальную форму после операции и препятствие ACL в движении было устранено, существуют различные степени контрактуры капсулы сустава и связок из-за длительного течения заболевания, и хотя разгибание и сгибание сустава улучшилось в ближайшем послеоперационном периоде, это только начало восстановления. Поэтому реабилитации также следует уделять должное внимание. Все пациенты этой группы прошли предоперационное обучение по реабилитации, а послеоперационная реабилитация проводилась в соответствии с графиком (не менее 6 месяцев, при этом основное внимание уделялось разгибанию и сгибанию колена и упражнениям на квадрицепс). Согласно результатам наблюдения, после операции функция коленного сустава быстро восстановилась, через 3 месяца функция сустава и диапазон разгибания и сгибания превысили дооперационный уровень, и процесс восстановления продолжался в течение 6-12 месяцев. Поэтому повышение осведомленности о дегенеративных поражениях межкондилярной ямки и подчеркивание важности соответствующего расширения и пластики межкондилярной ямки при артроскопии с систематической и эффективной реабилитацией может повысить эффективность микроскопической дебридментации при остеоартрите. Это положительно сказывается на продлении срока службы пораженного сустава и улучшении качества жизни пациента.