Примерно у 40% пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛК) можно обнаружить имеющуюся в настоящее время лекарственную «мишень» и получить целевую терапию с большей эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов, но что делать, если «мишени» нет? Что произойдет, если не будет «цели»?
На данный момент появляющиеся иммунотерапевтические средства дают проблеск надежды, традиционная химиотерапия остается надежным вариантом, а различные клинические испытания новых препаратов могут стать благом для пациентов с прогрессирующим заболеванием.
Здесь мы сосредоточимся на других методах лечения, кроме таргетной терапии.
Иммунотерапия (ингибиторы PD-1/PD-L1)
Молекулы PD-1 и PD-L1 являются «контрольными точками», которые расположены на поверхности Т-лимфоцитов и при активации подавляют иммунную функцию, делая лимфоциты неэффективными и неспособными к При активации PD-1 подавляет иммунную функцию и не позволяет лимфоцитам «бороться» с опухолями и эффективно очищать их. PD-L1, который активирует его, находится на поверхности раковых клеток. Препараты, ингибирующие PD-1 или PD-L1 (ингибиторы иммунных контрольных точек), в настоящее время являются наиболее широко используемыми средствами иммунотерапии рака легких.
У пациентов, которым не подходит таргетная терапия, экспрессия PD-L1 на поверхности опухолевых клеток также может помочь врачам предсказать исход.
Экспрессия PD-L1 ≥1%: пабролизумаб (торговое название: Crestor, широко известен как «препарат К»)
До тех пор, пока экспрессия PD-L1 обнаруживается в ≥1% опухолевых клеток, паблизумаб, ингибитор PD-1, является препаратом первой линии терапии выбора.
Исследования показали, что только пабролизумаб обеспечивает 45% ремиссию у пациентов с ≥50% экспрессией PD-L1 (по сравнению с 28% при химиотерапии), медиану времени без прогрессирования более 10 месяцев, что значительно лучше, чем при химиотерапии (4 месяца), и меньше побочных эффектов.
Дальнейшие исследования подтвердили, что монотерапия паблизумабом эффективнее химиотерапии у пациентов с экспрессией PD-L1 ≥1%. Это означает, что пациентов без драйверного гена можно лечить паболизумабом при условии, что в биопсии опухолевой ткани экспрессия PD-L1 составляет ≥1%.
Экспрессия PD-L1<1%: атезолизумаб или пабролизумаб + химиотерапия
Экспрессия PD-L1 <1% означает «холодную опухоль», которая «не реагирует» на иммунотерапию, и трудно добиться удовлетворительного результата только с помощью паболизумаба. Однако при сочетании с химиотерапией опухоль может превратиться в «горячую опухоль», чувствительную к иммунотерапии.
Выбор препарата зависит от типа рака легких.
Сквамозный рак легкого: паблизумаб + химиотерапия (карбоплатин + паклитаксел)
Пабролизумаб в сочетании с химиотерапией (карбоплатин + паклитаксел) в качестве первой линии лечения привел к общей выживаемости более 15,9 месяцев для половины пациентов, на 4,6 месяца дольше, чем при химиотерапии, со снижением риска смерти на 36% и без значительного увеличения нежелательных явлений при использовании комбинации.
По данным на 2019 год, другие иммунные препараты, такие как набулизумаб (торговое название: Ondivolol) и атезолизумаб (торговое название: Tecentriq) в сочетании с химиотерапией также достигают лучших результатов, чем химиотерапия, но не так хорошо, как паблизумаб.
Неквамозный рак: атезолизумаб + химиотерапия (платина + пеметрексед)
Атезолизумаб в сочетании с химиотерапией привел к общей выживаемости более 19 месяцев и выживаемости без прогрессирования более 12,6 месяцев у половины пациентов, что почти в два раза больше, чем при химиотерапии. Комбинированная химиотерапия с паблизумабом или набулизумабом также была более эффективной, чем только химиотерапия.
Высокая мутационная нагрузка опухоли: комбинированная иммунотерапия
У некоторых пациентов наблюдается «высокая мутационная нагрузка опухоли». «Под высокой мутационной нагрузкой опухоли понимается количество соматических мутаций, занесенных в ДНК опухолевой клетки, и чем она выше, тем больше антигенов может быть распознано иммунной системой и тем сильнее иммунный ответ.
Для пациентов с «высокой мутационной нагрузкой опухоли» лечение первой линии может проводиться только набулизумабом или в комбинации с ипилимумабом (другой класс ингибиторов иммунных контрольных точек), который более эффективен, но также имеет больше побочных эффектов.
«Возвращение к основам» — химиотерапия
До появления иммунотерапии химиотерапия была «классическим» лечением для пациентов с распространенным раком легких, которые не поддавались лечению таргетными препаратами. Существует множество вариантов химиотерапии, и выбор во многом зависит от типа рака легких и состояния здоровья пациента. Физическая подготовленность оценивается по показателю PS, чем выше показатель, тем менее подготовлен пациент и тем более «щадящим» должен быть режим химиотерапии. Варианты следующие.
Оценка PS
Режим
Состав препарата
Продолжительность дозирования
Цикл
PS=0~1
НП
Винкристин
День 1, 8
Цикл 21 день, обычно 4~6 циклов
Цисплатин или карбоплатин
День 1
GP
Гемцитабин
День 1, 8
Цисплатин или карбоплатин
День 1
DP
Доцетаксел
День 1
Цисплатин или карбоплатин
День 1
AP
Пеметрексед
День 1
Цисплатин или карбоплатин
День 1
ПЕЧАТНАЯ ПЛАТА
Паклитаксел + карбоплатин + бевацизумаб
День 1
PS=2
Отмена платины, одноагентная схема лечения
Гемцитабин/доцетаксел/паклитаксел/винкристин/пеметрексед (несквамозный рак)
как и прежде