Травма спинного мозга (ТСМ) — это повреждение спинного мозга, вызванное целым рядом различных причинных факторов (дорожно-транспортные, производственные и спортивные происшествия, такие как автокатастрофы, падения и аварии, спортивная травма, травмы от раздавливания и огнестрельные ранения), которые прямо или косвенно приводят к повреждению структуры и функции спинного мозга, что приводит к нарушению двигательных, сенсорных и вегетативных функций ниже уровня повреждения. Степень и клинические проявления повреждения спинного мозга зависят от локализации и характера первичного повреждения. Повреждения спинного мозга можно разделить на первичные и вторичные. В первом случае речь идет о повреждениях, вызванных внешними силами, действующими прямо или косвенно на спинной мозг. Ко вторым относятся отек спинного мозга под действием внешних сил, образование гематомы в результате кровотечения из мелких кровеносных сосудов в позвоночном канале, компрессионный перелом, разрушение ткани межпозвонкового диска и другие сдавления спинного мозга, вызванные дальнейшим повреждением спинного мозга с вовлечением двух нижних конечностей части туловища или всего туловища в травму, называется параплегией (paraplegia), конечностей, части туловища или всего туловища в травму, называется тетралогией паралича конечностей (quadriplegia). Экспериментальные исследования показали, что первичное повреждение спинного мозга часто бывает локальным и неполным, а после травмы происходит выброс и локальное накопление большого количества катехоламиновых нейротрансмиттеров (норадреналина, дофамина и др.), что приводит к локальному спазму микрососудов, ишемии, повышению проницаемости сосудов, разрыву мелких вен спинного мозга и развитию вторичного геморрагического некроза. Этот саморазрушающийся феномен обширного геморрагического некроза в центральной части спинного мозга после травмы спинного мозга называется геморрагическим некрозом, который является важным патологическим процессом, вторичным по отношению к травме спинного мозга. Клинические проявления и типизация Травма спинного мозга в основном проявляется двигательными нарушениями, сенсорными расстройствами, дисфункцией сфинктеров, вегетативной дисфункцией и т.д. Первые два варианта очень полезны для локализации уровня поражения спинного мозга. 1. Поперечное повреждение спинного мозга В период спинального шока проявляется спастическим параличом ниже плоскости повреждения, выпадением движений, рефлексов и функции сфинктеров, выпадением сенсорных плоскостей, недержанием мочи и т.д. Через 2-4 недели постепенно переходит в спастический паралич, проявляющийся повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией сухожилий и патологическими фасцикуляциями позвонков, повреждение грудного отдела спинного мозга проявляется параплегией, шейного — тетраплегией, верхнего — квадриплегией, а при повреждении шейного отдела спинного мозга — тетраплегией. Квадриплегия при травме шейного отдела спинного мозга — спастический паралич, а квадриплегия при травме нижнего отдела шейного отдела спинного мозга — спастический паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних конечностей вследствие разрушения шейной выбухающей части спинного мозга и нервных корешков. Признак гемисекции спинного мозга: также известен как признак Брауна-Секара. Потеря двигательной и глубокой чувствительности в ипсилатеральной конечности ниже плоскости повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности в контралатеральной конечности. Синдром переднего спинного мозга: сильное сдавление передней части шейного отдела спинного мозга, иногда окклюзия передней центральной позвоночной артерии, что приводит к квадриплегии, причем паралич нижних конечностей выражен сильнее, чем верхних, но нижние конечности и промежность сохраняют позиционную и глубокую чувствительность, а иногда даже поверхностную чувствительность. В большинстве случаев синдром перицентрального спинномозгового канала возникает при гиперэкстензионных повреждениях шейного отдела позвоночника. В результате гиперэкстензии шейных позвонков шейный спинномозговой канал резко изменяется, спинной мозг сдавливается вперед и назад связкой ligamentum flavum, межпозвонковыми дисками или костными отростками, в результате чего повреждаются проводящие пучки вокруг центрального канала спинного мозга, что проявляется тетраплегией ниже плоскости повреждения с параличом верхних конечностей от нижних без сенсорной отслойки, прогноз неблагоприятный. Неполное повреждение спинного мозга (1) гемисекционное повреждение спинного мозга: вызывает синдром гемисекционного повреждения спинного мозга, основным признаком которого является поражение сегмента ниже ипсилатерального верхнего двигательного нейрона паралич, глубокое нарушение чувствительности и дисфункция сосудов, на противоположной стороне болевая и температурная дисфункция, сохранение тактильной чувствительности. (2) Повреждение вблизи центрального канала: поскольку ноцицептивные волокна от заднего рога пересекаются в передней ассоциации серого вещества, поражение в этом месте вызывает двусторонний симметричный сегментарный диссоциативный сенсорный дефицит, с уменьшением или отсутствием ноцицепции и сохранением тактильной чувствительности. (3) Повреждение передней части спинного мозга: повреждение переднего таламического фасцикула спинного мозга приводит к грубому тактильному дефициту ниже уровня, контралатерального поражению, а ирритативные повреждения вызывают неописуемую диффузную боль ниже уровня, контралатерального поражению, часто сопровождающуюся сенсорной гиперчувствительностью. Диагностика и дифференциальная диагностика После травмы позвоночника при наличии сенсорных, двигательных, рефлекторных или сфинктерных нарушений ниже уровня повреждения следует рассмотреть возможность повреждения спинного мозга; рентгенография и томография позвоночника позволяют выявить наличие переломов, вывихов или костных фрагментов, выступающих в позвоночный канал, а люмбальная пункция — наличие ушибов и компрессии спинного мозга; миелография позволяет выявить факторы компрессии спинного мозга, не обнаруживаемые при рентгенографии, например, межпозвонковые диски, боли в спинном мозге и другие боли в спинном мозге. Визуализация спинного мозга позволяет выявить факторы компрессии спинного мозга, которые невозможно обнаружить на рентгенограмме, например грыжи дисков и костные компрессии; компьютерная томография позволяет точно диагностировать перелом и стеноз позвоночного канала; магнитно-резонансная томография позволяет уточнить степень и объем повреждения спинного мозга, например внутримозговое кровоизлияние, отек спинного мозга, компрессия спинного мозга. Традиционное лечение и недостатки Основное лечение 1. Соответствующая иммобилизация для предотвращения повторной травмы спинного мозга вследствие смещения травмированной части. Обычно начинают с вытяжения челюстно-затылочной группы или непрерывного вытяжения черепа. 2.Методы уменьшения отека спинного мозга и вторичного повреждения (1) Дексаметазон, 10-20 мг внутривенно, применяется непрерывно в течение 5-7 дней, затем переходит на пероральный прием, 3 раза в час, по 0,75 мг каждый раз, поддерживается в течение примерно 2 недель. (2) 20% маннитол 250 мл внутривенно капельно 2 раза в день в течение 5-7 раз. (3) Шоковая терапия метилпреднизолоном, доза 30 мг на кг массы тела вводится однократно, внутривенное введение завершается через 15 минут, с 45-минутным отдыхом, доза вводится непрерывно внутривенно в дозе 5,4 мг (кг/ч) в течение следующих 23 часов, метод используется только для пострадавших в течение 8 часов после травмы. (4) Гипербарическая кислородная терапия. По данным экспериментов на животных, наилучший эффект гипербарическая кислородная терапия дает через 2 часа после травмы, что явно не подходит для клинических случаев, по экспериментальному опыту, как правило, через 4-6 часов после травмы применение также может дать хорошие результаты. 3. Хирургия Хирургия может только снять компрессию спинного мозга и восстановить стабильность позвоночника, но не может восстановить функцию поврежденного спинного мозга. Способ и метод хирургического вмешательства зависит от типа перелома и места компрессии. Показаниями к операции являются: (1) перелом позвонка, подвывих с блокированием суставных отростков: (2) неудовлетворительная репозиция перелома позвонка или наличие нестабильности позвоночника: (3) визуализация показывает наличие фрагментов кости, выступающих в позвоночный канал, и компрессию спинного мозга: (4) уровень параплегии повышается, что свидетельствует об активном кровотечении в позвоночном канале. МРТ показывает наличие кровотечения в спинном мозге, может быть в дорсальном измерении спинного мозга в середине разреза спинного мозга до центральной борозды, что поможет удалить сгустки крови и выпот. Удаление сгустков крови и скопления жидкости будет способствовать уменьшению отека. В целом можно ожидать, что после операции индекс параплегии улучшится как минимум на один балл; при полной параплегии улучшение на один балл не решает значительной части проблемы, в то время как при неполной параплегии улучшение на один балл означает возможное улучшение качества жизни. Физиотерапия направлена главным образом на улучшение подвижности всех суставов тела и укрепление оставшейся мышечной силы, а также на улучшение равновесия и координации движений, смены положения и перемещений (например, из положения лежа в положение сидя, переворачивание, перемещение с кровати на кресло-каталку, с кресла-каталки в туалет и т.д.). 2. трудовая терапия В основном это движения, связанные с повседневной жизнью (например, базовые навыки в области одежды, питания, жилья и транспорта), трудовые движения, связанные с профессиональной деятельностью и ремесленным трудом (например, вязание и т.д.), чтобы пациенты могли адаптироваться к личной жизни, семейной жизни, социальной жизни и труду после выписки из больницы. Кроме того, в отделении домашней работы пациентам предоставляются простые приспособления, облегчающие выполнение домашних дел. 3. психотерапия Для изменений на разных этапах психики (например, отрицание, гнев, депрессия, противодействие независимости и адаптации и т.д.) составляется план психотерапии, которая может проводиться индивидуально и коллективно, в семье, поведенческими методами. 4.Реабилитационные работы Для тренировки стояния и ходьбы могут быть подобраны необходимые опоры, а для компенсации функциональных недостатков могут быть предоставлены специальные средства, например, ходунки. 5.Клиническая реабилитация Сестринский уход и медикаментозное лечение могут быть использованы для профилактики различных сопутствующих заболеваний, а также могут быть проведены некоторые терапевтические клинические процедуры для облегчения симптомов и содействия функциональному восстановлению. 6.Культурная и физическая реабилитация С помощью рекреационных и спортивных средств пациенты могут проводить комплексные тренировки всего тела и использования инвалидной коляски (например, тренировка выносливости и навыков), а также осуществлять адаптационную подготовку к социальной деятельности. Физиотерапия Использование гидротерапии, фототерапии, биологической обратной связи и т.д. для целенаправленного содействия реабилитации. 8. Реабилитация с помощью китайской медицины Использование традиционной китайской медицины, акупунктуры, массажа, электроакупунктуры, ионного введения китайской медицины и других средств для содействия реабилитации, в дополнение к лечению сопутствующих заболеваний, может также широко применяться использование традиционной китайской медицины внутреннего и внешнего применения. Диетотерапия Формулирование рациональных рецептов и усиление питания с учетом потребностей реабилитационного тренинга. В настоящее время традиционные медицинские средства не могут обеспечить пациентам с травмой спинного мозга восстановление функции спинного мозга, основным средством лечения травмы спинного мозга является реабилитация, основной целью которой является полноценное использование остаточной функции организма, чтобы компенсировать потерю части функции, например, при параплегии нижних конечностей, потере способности передвигаться и функции ходьбы, полностью задействовать силу мышц верхних конечностей и силу мышц туловища для передвижения тела и использования костылей для ходьбы, что частично компенсирует функцию нижних конечностей. «К такому выводу пришел на симпозиуме по реабилитационным технологиям в Ливерпуле (Великобритания) известный японский специалист по реабилитации спинномозговых травм профессор Тендодзин Симадзу, который считает, что надежда на лечение спинномозговых травм лежит в будущем, и развитие новых технологий обязательно решит те проблемы, которые не могут быть решены в настоящее время. Он считает, что надежда на лечение повреждений спинного мозга лежит в будущем, и что развитие новых технологий обязательно решит те медицинские проблемы, которые невозможно решить в настоящее время. «Традиционные методы лечения не устраняют первопричину перерождения нейронов, — добавил профессор Тэндодзин Симадзу, — а новейшие методы трансплантации стволовых клеток должны оказать большое влияние на лечение травм спинного мозга».