Лептоменингеальное метастазирование (ЛМ) — это диффузное метастазирование злокачественных опухолевых клеток в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга и серьезное осложнение распространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). В настоящее время в литературе сообщается, что примерно у 3%-5% пациентов с распространенным NSCLC развиваются менингеальные метастазы. Аденокарцинома легкого является наиболее распространенным типом патологии у пациентов с NSCLC с диагнозом ЛМ, составляя приблизительно 84%-97% случаев, в то время как на сквамозный рак легкого приходится лишь 1%-6%.
Диагностика ЛМ затруднена, и в настоящее время врачи полагаются на сочетание клинической картины, спинномозговой жидкости (СМЖ) и визуализации для постановки диагноза.
1. клинические проявления
Клинические проявления ЛМ зависят от места инвазии опухолевых клеток и могут быть многоочаговыми или проявляться в виде изолированного неврологического поражения.
ЛМ обычно проявляется вовлечением паренхимы головного мозга и симптомами раздражения менингеальной оболочки (включая головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, ригидность шеи, трудности при ходьбе, изменение психического статуса, судороги и нарушения сознания, познания и восприятия, причем наиболее распространенной является головная боль), вовлечением черепных нервов и симптомами раздражения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов.
Таким образом, пациенты с NSCLC с такими симптомами должны обратиться за медицинской помощью и быть предупреждены о наличии менингеальных метастазов.
2. исследования визуализации
МРТ всего головного и спинного мозга с контрастным усилением гадолинием является наиболее ценным визуализационным тестом для диагностики ЛМ, с чувствительностью 70-85% и специфичностью 75-90%. Для пациентов с NSCLC с типичными клиническими симптомами, типичная картина усиленной МРТ может быть использована в качестве диагностической основы для LM для справки врачам.
Важно отметить, что у 20-30 % пациентов люмбальная пункция, за которой следует расширенная МРТ, может дать ложноотрицательный результат, поэтому обычно врачи проводят расширенную МРТ перед люмбальной пункцией, чтобы избежать этого.
3. исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
(1) Цитология ЦСЖ
Цитология ЦСЖ для поиска опухолевых клеток является золотым стандартом диагностики ЛМ. Однако чувствительность одной люмбальной пункции составляет всего 50%, поэтому врачи обычно рекомендуют 2 люмбальные пункции для повышения чувствительности до 75%-85%, а диагностическая польза от 3 и более люмбальных пункций минимальна, поэтому нет необходимости проводить несколько люмбальных пункций для повышения частоты обнаружения.
Помимо цитологии, в диагностике ЛМ могут быть полезны новые методы, такие как иммунофлуоресцентное окрашивание опухолевых маркеров ЦСЖ — хромосомная флуоресцентная гибридизация in situ (TM-iFISH), выявление циркулирующих опухолевых клеток ЦСЖ (CTC) и клеточный поиск, все из которых могут частично улучшить показатели выявления.
(2) Обнаружение опухолевых маркеров
Опухолевые маркеры, обычно используемые в клинической практике для определения в ЦСЖ, включают CEA, NSE и Cyfra21-1, повышение уровня которых свидетельствует в пользу диагноза ЛМ.
(3) Обнаружение мутации генов
Жидкостная биопсия является новым методом диагностики опухолей в последние годы, и точность определения ктДНК в спинномозговой жидкости намного выше, чем циркулирующей опухолевой ДНК (ктДНК) в периферической крови. Это означает, что использование методов жидкой биопсии для диагностики ЛМ в настоящее время имеет большое значение. Вышеупомянутый анализ CSF также является хорошим источником образцов для EGFR, ALK и других генетических тестов.
Важно отметить, что генетические изменения в метастазах РМЖ могут отличаться от таковых в первичных и оставшихся метастазах. В настоящем исследовании предполагается, что мутации EGFR T790M реже обнаруживаются в метастазах РМЖ, чем в экстракраниальных образцах, а амплификация MET чаще встречается в спинномозговой жидкости, чем мутации EGFR T790M.
4. процесс диагностики LM
После описания вышеперечисленных методов диагностики, давайте пройдемся по тому, как врачи диагностируют NSCLC-LM в соответствии с руководством NCCN США (рис.).