Митральная вальвулопластика при недостаточности закрытия митрального клапана имеет много преимуществ перед заменой митрального клапана, таких как отсутствие необходимости в пожизненной антикоагуляции, низкая частота эмболии и инфекционного эндокардита, хорошая послеоперационная функция левого желудочка, что приводит к снижению операционной смертности и улучшению долгосрочных результатов. Поэтому для лечения недостаточности закрытия митрального клапана следует по возможности использовать восстановление митрального клапана. В данном исследовании обобщен 20-летний клинический опыт восстановления митрального клапана в нашем учреждении. Клинические данные С марта 1985 года по июнь 2006 года 542 пациентам (исключая дефекты эндокардиальной подушки) было выполнено восстановление митрального клапана по поводу недостаточности митрального клапана или стеноза митрального клапана в сочетании с недостаточностью митрального клапана. Из них 306 (56,5%) мужчин и 236 (43,5%) женщин. Средний возраст составил 38,75 ± 19,38 лет (от 7 месяцев до 77 лет). У большинства пациентов до операции были симптомы паники и одышки, а 53,9% из них имели III или IV класс функции сердца. По этиологии было 275 случаев дегенеративных поражений, 131 случай врожденных поражений, 71 случай ревматических поражений, 32 случая недостаточности митрального клапана вследствие инфекционного эндокардита, 24 случая ишемической недостаточности митрального клапана и 9 случаев недостаточности митрального клапана в сочетании с кардиомиопатией. Степень предоперационной недостаточности и стеноза митрального клапана была подтверждена эхокардиографией. 480 случаев имели простую недостаточность митрального клапана, включая 13 случаев легкой регургитации, 175 случаев умеренной регургитации, 292 случая тяжелой регургитации и 62 случая митрального стеноза в сочетании с недостаточностью. После интубации трахеи делался небольшой разрез в середине грудины или в парастернальной области, регулярно устанавливалось экстракорпоральное кровообращение, и операция на митральном клапане проводилась через разрез в предсердной борозде. Хирургические методы включали резекцию заднего клина створки, складывание задней створки, искусственные сухожильные шнуры, рассечение от края до края, функциональное рассечение и имплантацию фигурного кольца. Интраоперационное УЗИ пищевода было выполнено в 190 случаях (57 без регургитации, 99 с микрорегургитацией и 34 с легкой регургитацией). Время экстракорпорального кровообращения составило 108,07±40,18 мин, а время блокады аорты — 77,42±56,06 мин. Последующее наблюдение За выжившими 522 пациентами велось наблюдение по телефону, в письмах и амбулаторно, и 474 пациента были прослежены (из них 332 пациентам была проведена эхокардиография), при этом частота наблюдения составила 90,8%, а средняя продолжительность наблюдения — 41,03±40,40 месяцев (от 1 до 240 месяцев). Статистический анализ проводился с помощью статистического программного обеспечения SPSS10.0. t-тест использовался для измерения данных, x2-тест — для подсчета данных, а метод Каплана-Мейера — для анализа выживаемости и отказа от вторичной операции. p < 0,05 было статистически значимым. Результаты Периоперационная смертность составила 20 случаев (3,7%) и 1,35% (5/371) после 2000 года, с высокой смертностью при кардиомиопатии (11,1%) и ревматических поражениях (4,2%). Причины смерти: 8 случаев гипокапнии, 4 случая тяжелой аритмии, 1 случай дыхательной недостаточности, 4 случая остановки сердца, 2 случая церебрального инфаркта и 1 случай полиорганной недостаточности. Среднее время интубации трахеи составило 23,40±66,63 часа, а время пребывания в отделении интенсивной терапии - 1,65±2,18 дня. При выписке 56 пациентов (10,7%) имели I класс сердечной функции и 464 пациента (89,3%) - II класс. У 522 выживших пациентов обзорные эхокардиографические результаты при выписке показали значительное послеоперационное сокращение сердца по сравнению с предыдущим периодом и значительное улучшение митральной регургитации и стеноза (как показано в таблице 1). У последующих пациентов было 374 случая центральной функции I класса, 67 случаев II класса, 28 случаев III класса и 5 случаев IV класса. Эхокардиографические результаты показали умеренную или тяжелую недостаточность закрытия в 57 случаях (10,9%) и митральный стеноз в 21 случае (3,9%). Двадцать три случая были повторно оперированы по поводу недостаточности митрального клапана и/или митрального стеноза, включая 21 случай замены митрального клапана, 1 случай митральной вальвулопластики и 1 случай трансплантации сердца, и показатели отказа от вторичной операции в 3, 5 и 10 лет составили 97%, 95,4% и 86,2%, соответственно. Отдаленных смертей было 20, включая 14 сердечных смертей, 1 абсцесс мозга, 1 кровоизлияние и 4 случая с неизвестными причинами, с выживаемостью 91,6%, 88,9% и 71,1% в 7, 10 и 15 лет, соответственно. Обсуждение Благодаря постоянному улучшению и совершенствованию ультразвуковой диагностики и хирургических методов, митральная вальвулопластика все чаще используется в клинической практике. Количество процедур митральной вальвулопластики в нашей больнице росло в течение последних 20 лет и в настоящее время составляет 29% от всех операций на митральном клапане, а операционная смертность постепенно снижается и сравнима с 2-3% смертностью в лучших зарубежных кардиоцентрах. Что касается митральной вальвулопластики при врожденных пороках сердца, исключая дефекты эндокардиальной подушки, в Китае нет большой группы с почти 20-летними результатами наблюдения, поэтому необходимо подвести итоги нашей работы. Наши данные показывают, что среди пациентов, подвергающихся митральной вальвулопластике, по-прежнему преобладают пациенты с дегенеративной недостаточностью митрального клапана (50,7%) и врожденной недостаточностью митрального клапана (24,2%), а пациенты с задним пролапсом створок по-прежнему лечатся классической клиновидной резекцией задней створки с аннулопластикой. Большинство случаев увеличения кольцевого пространства происходит в заднем митральном кольце из-за слабости задних митральных кольцевых волокон вследствие отсутствия целостности. У пациентов с дегенеративной недостаточностью митрального клапана уменьшение кольцевого пространства является очень важной частью митральной вальвулопластики. На ранних этапах для укрепления аннулы в задней части в основном использовались полиэфирные полоски или матрасные швы, а в последние годы широко применяются кольца из мягкого материала, поскольку они лучше защищают функцию митральной аннулы. Восстановление переднего пролапса створок технически сложнее и менее выполнимо, чем заднего пролапса створок, риск вторичной операции после хирургического восстановления высок, а выживаемость низка по сравнению с задним пролапсом створок. Хирургические результаты значительно улучшаются благодаря технике "край в край". Использование техники edge-to-Cedge для лечения пациентов со сложным пролапсом створок, включая передний пролапс створок, также может быть использовано в качестве коррективной меры при неудовлетворительных результатах стандартных процедур пластики, наряду с некоторыми другими методами, такими как искусственные сухожильные шнуры, пересадка сухожилий или даже резекция вторичных и третичных сухожильных шнуров для улучшения выравнивания створок. Важно отметить, что при выполнении процедуры edge-to-Cedge необходимо убедиться, что субвальвулярные структуры в области переднего и заднего швов створок должны быть свободными от глубинных повреждений, мягкими и иметь достаточное количество структур створок для обеспечения адекватного раскрытия створок во время систолы сердца. При наличии утолщения или укорочения створок и субвальвулярных структур данная методика обычно не рекомендуется. У пациентов с передним пролапсом створок, у которых передняя створка слишком широкая, треугольная резекция передней митральной створки все еще полезна, но необходимо убедиться, что после удаления избыточной передней створки оставшаяся створка сшивается без натяжения, чтобы исключить повышенный риск послеоперационной недостаточности. Двое из пациентов этой группы перенесли треугольную резекцию передней митральной створки с комбинацией техники "край в край" и фигурной аннулопластики с хорошими хирургическими результатами и лишь минимальной регургитацией при длительном наблюдении. Напротив, у пациентов с обширным пролапсом передней створки замена клапана должна быть выполнена решительно, если пластика неэффективна (регургитация при проведении теста с нагнетанием воды в левый желудочек). Восстановление двойного пролапса створок зависит от степени патологических изменений передней створки; у большинства пациентов стандартная прямоугольная резекция задней створки и аннулопластика решают проблему с долгосрочным успехом более 90%. Имплантация искусственного сухожилия лучше, чем резекция створки при митральной вальвулопластике, и может применяться как вспомогательный метод, но операция требует высокого мастерства оператора и клинического опыта и сложна в выполнении. В этой группе пациентов было 125 случаев простого пролапса передней створки, 157 случаев простого пролапса задней створки и 39 случаев пролапса передне-задней створки. Статистический анализ не выявил существенной разницы в операционной смертности и показателе успешности операции между группами, что указывает на то, что передний или передне-задний пролапс створки не увеличивает риск операции при условии правильного использования техники. Пациенты с ревматической недостаточностью митрального клапана или комбинированным митральным стенозом имеют более высокий процент неудач из-за технических трудностей, но все же 75% ревматических поражений митрального клапана поддаются восстановлению, и не было рассмотрено существенной разницы в их долгосрочной частоте вторичных хирургических отказов после пликации и замены митрального клапана (9). Поэтому пациентам, у которых створки и сухожилия еще мягкие, рекомендуется вальвулопластика, а пациентам со сращением папиллярной мышцы и свободного края створки - замена. Показатели 10- и 15-летней выживаемости наших пациентов составили 90% и 68%, соответственно, а показатели отказа от вторичной операции - 88% и 60%, соответственно, что лучше, чем в зарубежных исследованиях. У пациентов с ишемической недостаточностью митрального клапана, перенесших вальвулопластику, периоперационная смертность составляла от 9 до 18%. В нашей группе 24 пациента с ишемической недостаточностью митрального клапана одновременно перенесли шунтирующую трансплантацию, и было 7 хирургических смертей, при этом смертность составила 2,92%, и не было вторичных операций при долгосрочном наблюдении, при этом выживаемость составила 86% и 78% через 1 и 7 лет соответственно. У 32 пациентов с недостаточностью митрального клапана, вызванной инфекционным эндокардитом, все они получали регулярную и адекватную антибиотикотерапию до операции, и большинство из них были прооперированы после нормализации температуры тела. Трем пациентам была проведена экстренная операция из-за рецидива лихорадочных симптомов. Были использованы различные хирургические техники, такие как удаление дряблости, восстановление створок, аннулопластика, искусственные сухожильные шнуры, операция "край в край" и др. В периоперационном периоде не было смертей, а в долгосрочной перспективе не было смертей или вторичных операций при последующем наблюдении. У 10% пациентов с вальвулярными заболеваниями вовлекаются оба клапана - аортальный и митральный, и большинство авторов рекомендуют замену двух клапанов. Однако внутрибольничная смертность при двустворчатой операции составляет от 5% до 15%, а 10-летняя выживаемость - от 50% до 70%, тогда как при митральной вальвулопластике в сочетании с заменой аортального клапана выживаемость выше, чем при двустворчатой замене. В нашей группе в общей сложности 85 пациентов перенесли замену аортального клапана или ангиопластику одновременно с MVP, при этом операционная смертность составила 4,7%, а последующая выживаемость 93,7% как в 5, так и в 10 лет, что лучше результатов, представленных Marc Gillinov A et al. У пациентов с кардиомиопатией конечной стадии примерно 60% имеют недостаточность митрального клапана и плохой прогноз. В нашей группе пациентов 9 пациентов с кардиомиопатией в сочетании с недостаточностью митрального клапана перенесли митральную вальвулопластику и умерли в 1 случае, при этом смертность составила 11,1%, а выживаемость 85,7%, 85,7% и 64,3% в 1, 2 и 5 лет, соответственно, при высокой смертности и низкой долгосрочной выживаемости. Как мост к трансплантации сердца, митральная вальвулопластика остается лучшим вариантом для пациентов, которые не могут пройти трансплантацию сердца по различным причинам или у которых наблюдается тяжелая сердечная недостаточность в ожидании трансплантации сердца. Однофакторный анализ наших данных показал, что у пациентов с предоперационной сердечной функцией 3 - 4 степени значительно выше периоперационная смертность, чем у пациентов с сердечной функцией 1 - 2 степени (P<0,05). Поэтому мы считаем, что как только у пациента выявлена тяжелая недостаточность митрального клапана с конечным систолическим внутренним диаметром левого желудочка ≥40 мм и ФВ <60%, его или ее следует лечить хирургическим путем как можно скорее, независимо от наличия симптомов. Из-за сложности поражений митрального клапана и неопределенности хирургического подхода, митральная вальвулопластика является очень сложной хирургической процедурой, и суждение хирурга о патологии митрального клапана и использование различных методов формирования являются ключом к успеху процедуры, в то время как время операции оказывает важное влияние на прогноз пациента. В заключение следует отметить, что точная диагностика с помощью предоперационного УЗИ, рациональное использование различных методов формирования и правильное определение времени операции могут привести к хорошим результатам хирургического вмешательства.