1, Патофизиология хронической недостаточности митрального клапана
Основным патофизиологическим изменением при митральной недостаточности является митральная регургитация, которая увеличивает нагрузку на левое предсердие и диастолическую нагрузку на левый желудочек. Во время систолы левого желудочка кровь течет из левого желудочка в аорту и через недостаточно закрытый митральный клапан в менее резистентное левое предсердие, и регургитационный поток в левое предсердие может достигать более 50% объема крови левого желудочка. Повышение давления в левом предсердии может вызвать повышение давления в легочной вене и набухших капиллярах с последующим расширением и стазом. В то же время увеличивается диастолическая объемная нагрузка левого желудочка, и левый желудочек увеличивается. Легочная гипертензия и полная сердечная недостаточность могут развиться на поздних стадиях недостаточности митрального клапана. Однако у типичного пациента с хронической недостаточностью митрального клапана симптомы слабо выражены и медленно прогрессируют, а после обострения заболевания прогноз непредсказуем.
Все патофизиологические изменения приведут к увеличению сердца с нарастающей регургитацией створок. У некоторых пациентов с тяжелой митральной недостаточностью, несмотря на высокий регургитационный поток, могут наблюдаться лишь слабые клинические симптомы или даже отсутствие клинических симптомов и недостаточность левого желудочка, т.е. КВ остается в пределах нормы, из-за компенсаторных механизмов или потому, что пациент адаптировался к регургитации. В любом случае, однако, митральная недостаточность является прогрессирующим заболеванием, при котором регургитационный поток увеличивается в среднем на 7,5 мл в год.
2. Раннее хирургическое лечение недостаточности митрального клапана
(1) Необходимость раннего хирургического вмешательства
Основные патологические изменения недостаточности митрального клапана вызваны перегрузкой левого желудочка, увеличением левого желудочка и функциональными нарушениями, и в меньшей степени сопровождаются легочной циркуляцией обратно в обструкцию левого сердца, только на поздней стадии функция левого сердца очевидна, левое предсердие вторично расширяется после выполнения легочного стаза и производит активность сердцебиения, стеснение в груди и другие клинические симптомы снижения толерантности к активности. Большинство пациентов с недостаточностью митрального клапана к моменту появления клинических симптомов имеют тяжелое нарушение функции левого сердца, что отрицательно сказывается на эффективности ближайших и долгосрочных кардиохирургических операций, особенно на проведении восстановительных операций.
У бессимптомных пациентов предпочтительным является раннее хирургическое лечение. Пациенты, которые явно бессимптомны и имеют нормальный размер и функцию левого желудочка, должны быть подвергнуты профилактическому хирургическому лечению, если предоперационная оценка успешности ремонта ожидается на уровне >90%. Некоторые ведущие центры по восстановлению митрального клапана продемонстрировали, что хирургическое лечение бессимптомных случаев тяжелой недостаточности митрального клапана обеспечивает наилучшие краткосрочные и долгосрочные результаты при хирургическом риске <1% и успешности восстановления клапана >80%, и они подчеркивают важность раннего определения и оценки митральной регургитации.
Современные хирургические методы лечения недостаточности митрального клапана делятся на три категории.
(1) митральная вальвулопластика.
(2) замена митрального клапана с сохранением кольцевого пространства.
(3) Замена митрального клапана без сохранения кольцевого пространства.
Выбор хирургического подхода.
При раннем хирургическом вмешательстве восстановление митрального клапана имеет больше преимуществ, чем замена клапана, поскольку замена клапана часто приводит к более высокой послеоперационной смертности, в то время как восстановление клапана имеет более низкий послеоперационный риск, более длительную выживаемость и меньшую вероятность повторной сердечной недостаточности и инсульта. Раннее восстановление клапана является приоритетным при дегенеративной недостаточности митрального клапана с пролапсом митрального клапана.
Митральная вальвулопластика имеет следующие преимущества.
(1) Отказ от длительной антикоагуляции.
(2) Снижение риска бактериального эндокардита;
(3) Сохранение функции левых отделов сердца за счет сохранения клапанного аппарата;
(4) Избежание осложнений, связанных с заменой клапана, таких как гемолиз, тромбоз и эмболия;
(5) Избежание отказа биопротеза клапана.
(6) Экономическая экономия средств.
Хотя митральная вальвулопластика является эффективным методом лечения, показания к митральной вальвулопластике зависят от различных факторов, таких как степень патологических изменений в больном клапане, этиология и функциональное состояние сердца.
(1) Обширный фиброз и кальцификация всех структур митрального клапана, сильное сращение субвальвулярных структур и тяжелые тлеющие поражения передней митральной створки, которые привели к резкому ограничению подвижности и уменьшению размеров.
(2) История предыдущей операции на митральном клапане.
(3) Тяжелые патологические изменения структур митрального клапана более 50% и других клапанов, требующие протезирования клапанов сердца.
(4) Предоперационное тяжелое нарушение функции левого желудочка или сложный порок сердца, митральная вальвулопластика не может быть выполнена в короткие сроки, что может привести к значительному увеличению времени экстракорпорального кровообращения и остановки сердца.
(5) Оператор не может определить метод восстановления митральной вальвулопластики и непосредственные интраоперационные результаты на основе собственного опыта и сомневается в долгосрочной гемодинамической стабильности.
Кроме того, решение о проведении операции должно быть основано на сочетании следующих факторов.
(1) Эхокардиография. Правильное использование эхокардиографии для оценки функции митрального клапана и его поражений, подходящее время операции и правильное применение хирургических методов взаимосвязаны. Прогнозируемая точность для высоковероятной митральной вальвулопластики составляет приблизительно 95,8%, прогнозируемое значение для вероятной вальвулопластики составляет приблизительно 83%, а прогнозируемое значение для трудной вальвулопластики из-за плохой текстуры клапана составляет 93%. (2) Интраоперационная хирургия митрального клапана
(2) Интраоперационная экспозиция и исследование митрального клапана. Хорошая интраоперационная экспозиция и исследование митрального клапана также является важной предпосылкой для определения показаний к вальвулопластике и для использования правильной техники восстановления для завершения процедуры, но некоторые операторы часто упускают ее из виду; интраоперационное исследование поражений митрального клапана должно быть организовано, что очень полезно для определения показаний к операции и для выбора метода восстановления.
(3) Знания хирурга о структуре и функции митрального клапана, показания и сроки операции, выбор хирургического подхода и хирургическая техника могут повлиять на результат вальвулопластики. Операции на митральном клапане были проведены большому количеству пациентов во всем мире, но достигнутые результаты не одинаковы.
Сроки проведения операции: При лечении пациентов с недостаточностью митрального клапана сердечно-сосудистые хирурги часто сталкиваются с двумя вопросами.
(1) В какой степени недостаточность митрального клапана вызывает клинические симптомы или левожелудочковую недостаточность, требующую клинического лечения.
(2) Сроки и подход к лечению митральной недостаточности [15]. Сроки хирургического лечения пациентов с тяжелой недостаточностью митрального клапана — сложный и противоречивый вопрос. Врачам необходимо учитывать множество вопросов при принятии решения о хирургическом вмешательстве и постоянно оценивать ряд показателей, включая симптомы пациента, выраженность регургитации, влияние гемодинамических изменений на левое предсердие, правый и левый желудочки, целесообразность операции и риски хирургического вмешательства.
Кардиологи должны обратить внимание на вопрос о сроках хирургического лечения бессимптомной тяжелой недостаточности митрального клапана, чтобы пациенты могли выбрать операцию в наиболее подходящий момент и получить качественный прогноз. Существуют клинические данные [26], свидетельствующие о том, что хирургическое вмешательство в процесс заболевания, являющееся одним из вопросов, которые должны учитывать клиницисты, т.е. в отличие от естественного течения развития болезни, может улучшить общую выживаемость и качество жизни. Таким образом, начиная с последнего десятилетия, многие ретроспективные клинические исследования предоставили данные о критериях времени проведения операции при бессимптомной тяжелой регургитации закрытия митрального клапана и о благоприятном исходе для пациентов при этом критерии.
Пациенты с бессимптомной тяжелой недостаточностью закрытия митрального клапана рассматриваются для хирургического вмешательства, когда у них имеются.
(1) Умеренная или умеренная левожелудочковая недостаточность (ФВ левого желудочка 30-60% и/или конечный систолический внутренний диаметр ≥40 мм).
(2) Достаточно хорошая функция левого желудочка (КВ > 60% и конечный систолический объем левого желудочка < 40 мм) с вероятностью > 90% успешного хирургического восстановления без остаточного рефлюкса может быть вылечена хирургическим путем с использованием МВ в опытном хирургическом центре.
(3) Нормальная функция левого желудочка с недавно начавшейся фибрилляцией предсердий.
(4) Нормальная функция левого желудочка и легочная гипертензия.
Данное руководство также предполагает, что бессимптомные пациенты с тяжелой недостаточностью закрытия митрального клапана при удовлетворительной функции левого желудочка (EF ≥ 60% и конечный систолический объем левого желудочка < 40 мм) и значительных сомнениях в целесообразности восстановления клапана не являются кандидатами на операцию. В то же время пациенты с легкой или токсической недостаточностью митрального клапана также не являются кандидатами на операцию. Здесь подчеркивается, что вопрос ремонтопригодности клапана является критическим для пригодности к операции, и только когда пациент подходит для хирургического лечения и клапан поддается ремонту, становится важным рассмотреть вопрос о том, когда ремонтировать клапан. Более того, конкретные измерения левожелудочковой недостаточности приведены для облегчения практического применения клиницистами. Таким образом, при рассмотрении вопроса о сроках проведения операции у пациентов нашими основными ориентирами являются клинические симптомы, фракция выброса, размер левого желудочка, аритмии, легочная гипертензия, площадь регургитации ЕРО, размер левого предсердия, возраст и другие показатели.