I. Целями лечения острой недостаточности митрального клапана являются снижение давления в левом предсердии, увеличение сердечного выброса и коррекция этиологии. Внутренняя терапия, как правило, является предоперационной переходной мерой, по возможности под руководством гемодинамического мониторинга с помощью катетера Swan-Ganz. Внутривенный нитропруссид натрия увеличивает сердечный выброс за счет расширения мелких артерий, снижения нагрузки на переднюю и заднюю стенки сердца, уменьшения легочного застоя и регургитации. Внутривенные диуретики снижают преднагрузку. Если фармакологическое лечение неэффективно, может быть использована внутриаортальная баллонная контрпульсация. Этот механический метод снижает систолическое артериальное давление и давление в левом желудочке, способствует антеградному потоку, уменьшая регургитацию, повышает диастолическое давление в аорте и улучшает сократимость левого желудочка. Хирургическое лечение является основополагающей мерой, и в зависимости от этиологии, характера поражения, степени регургитации и ответа на фармакологическое лечение проводится срочная, элективная или плановая операция (замена или ремонт протезированного клапана). У некоторых пациентов симптомы могут в значительной степени контролироваться фармакологической терапией и переходят в хроническую компенсаторную фазу. Хроническая недостаточность митрального клапана (a) Внутреннее лечение 1, профилактика инфекционного эндокардита; пациентам с ревматическими заболеваниями необходимо предотвратить ревматическую активность. 2, бессимптомное течение, нормальная сердечная функция не требует специального лечения, но необходимо регулярное наблюдение. 3. Лечение фибрилляции предсердий, за исключением нескольких случаев значительного ухудшения сердечной функции из-за фибрилляции предсердий, которые требуют восстановления синусового ритма, большинство из них требуют только удовлетворительного контроля частоты желудочков. При хронической фибрилляции предсердий с историей эмболии в кровообращение и тромбом левого предсердия, выявленным при ультразвуковом исследовании, показана длительная антикоагуляционная терапия. 4, сердечная недостаточность, следует ограничить потребление натрия, лекарственная терапия: (1) сердечные средства У пациентов с недостаточностью закрытия митрального клапана использование сердечных средств, таких как дигоксин, является более важным, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий с быстрой частотой желудочков. Препараты дигиталиса могут как замедлить частоту желудочков, так и повысить сократительную способность миокарда, что может увеличить объем прямого удара и облегчить клинические симптомы. (2) Диуретики особенно подходят для людей с синусовым ритмом и увеличенным сердцем и могут улучшить симптомы легочного застоя. (3) Артериальные вазодилататоры Эти препараты уменьшают постнагрузку сердца, увеличивают передний ударный объем и уменьшают регургитантный объем, тем самым снижая давление в левом предсердии. Кроме того, уменьшение объема камер сердца также уменьшает размер митрального кольца и регургитантного отверстия. Такие препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или гидразинопразин, могут быть использованы для снижения постнагрузки, что может улучшить клиническое состояние пациентов с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана на месяцы или даже годы. （Пациенты с острой или хронической умеренной или тяжелой митральной регургитацией в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении, и ключевым моментом является время хирургического лечения. Если дождаться появления значительных симптомов, связанных с левосторонней сердечной недостаточностью с гипосистолической функцией левого сердца и тяжелой легочной гипертензией, прежде чем выбрать хирургическое лечение, симптомы часто не удается значительно облегчить, а функция левого желудочка не улучшается после операции. У пациентов с органической митральной регургитацией показания к хирургическому лечению изменились в сторону более раннего оперативного вмешательства, что может улучшить прогноз. В настоящее время широко признано, что хирургическое лечение также следует рассматривать в некоторых бессимптомных подгруппах пациентов. Выбор показаний к хирургическому лечению должен быть индивидуальным, но в целом их можно разделить на три группы. Во-первых, традиционные показания Пациенты с тяжелыми симптомами (сердечная функция NYHA класса III или IV), даже если эти симптомы преходящи или могут быть улучшены фармакологическим лечением. Эти пациенты могут выиграть от значительного улучшения послеоперационной функции сердца, но также было показано, что у них наблюдается повышенная послеоперационная смертность, не зависящая от других основных факторов. Во-вторых, последние показания Пациенты без симптомов или с незначительными симптомами (I или II класс сердечной функции по NYHA), но со значительными нарушениями функции левого желудочка: сниженная фракция выброса левого желудочка (LVEF < 60%), увеличенный внутренний диаметр левого желудочка (LVESD > 45 мм), увеличенный индекс конечного систолического объема левого желудочка (LVESVI > 50 мл/м2) и систолическое давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст. У этих пациентов улучшение перегрузки объемом предотвращает дальнейшее ухудшение состояния миокарда, но значительные нарушения функции левого желудочка сопровождаются повышенной послеоперационной смертностью независимо от других основных факторов. В-третьих, ранними показаниями к операции являются пациенты с тяжелой митральной регургитацией, без симптомов или с легкими симптомами (класс сердечной функции NYHA I или II) и без признаков левожелудочковой недостаточности (ФВ левого желудочка > 60%). Данное показание обосновывается следующим образом: опасность аномальной функции ЛЖ вследствие перегрузки объемом, которая предполагает плохой прогноз, но для которой не существует простого, точного и чувствительного метода определения; значительно более высокий уровень смертности при консервативном лечении, особенно относительно высокий риск внезапной смерти; практически неизбежность операции у пациентов с тяжелой митральной регургитацией; а также тот факт, что развитие хирургических методов может обеспечить более полное излечение; эти пациенты могут ожидать наилучшего результата от операции, особенно после острой фазы, с показателями выживаемости, равными показателям в общей популяции. По нашему мнению, операция является рациональным выбором в этой подгруппе, но она еще широко обсуждается. У этих пациентов предоперационная количественная оценка митральной регургитации должна проводиться систематически с использованием различных неинвазивных тестов для объективного определения степени митральной регургитации и подтверждения обоснованности хирургического вмешательства. 2. Предоперационная катетеризация сердца и визуализация сердечно-сосудистой системы Благодаря быстрому развитию эхокардиографии сердца и коронарной КТА, катетеризация сердца и визуализация сердечно-сосудистой системы редко требуются перед операцией для пациентов с простыми поражениями митрального клапана, что значительно снижает медицинские расходы, облегчает ущерб для пациента и сокращает продолжительность пребывания в больнице. У пациентов с длительной хронической недостаточностью митрального клапана, у которых левое сердце значительно увеличено, функция левого сердца значительно снижена, а давление в легочной артерии высокое, катетеризация сердца помогает определить и оценить тяжесть поражения клапана, легочную гипертензию и функциональное состояние сердца, чтобы оценить риск и долгосрочный результат операции. Для пациентов, у которых исследование коронарной КТА предполагает необходимость проведения шунтирования коронарных артерий, следует провести дополнительную коронарную ангиографию. 3, хирургические методы (1) восстановление клапана Если повреждение клапана легкое, створки не кальцифицированы, кольцевое пространство увеличено, но субвальвулярные сухожильные шнуры не сильно утолщены, восстановление клапана возможно, например, при пролапсе митрального клапана, разрыве сухожильных шнуров и разрыве папиллярной мышцы пациенты могут использовать восстановление. Ремонт клапана имеет низкий уровень смертности, обеспечивает долгосрочное клиническое улучшение, имеет длительный эффект, имеет мало послеоперационных инфекционных эндокардитов и тромбоэмболий, не требует длительной антикоагуляции (за исключением пациентов с сопутствующей хронической фибрилляцией предсердий), и имеет лучшее восстановление функции левого желудочка (что может быть связано с сохранением сухожильных шнуров и папиллярной мышцы). По сравнению с заменой клапана, восстановление клапана может рассматриваться как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания (когда функция сердца плохая), но не должно выполняться, если LVEF меньше 15%-20%. (2) Замена протеза клапана Замена протеза клапана необходима в случаях кальцификации створок, тяжелых субвальвулярных структурных поражений (таких как деформация створок и сращение сухожилий вследствие ревматической болезни сердца), инфекционного эндокардита или комбинированного митрального стеноза. В настоящее время смертность при операции по замене клапана составляет около 5%. Тяжелая левожелудочковая недостаточность (LVEF ≤ 30%-35%) или тяжелая дилатация левого желудочка (LVEDD ≥ 80 мм и LVEDVI ≥ 300 мл/м2 увеличенного индекса конечного диастолического объема левого желудочка) уже не подходят для замены клапана. Если замена клапана необходима, функцию левого желудочка можно улучшить, сохранив целостность сухожильных связок и подшив папиллярную мышцу к сухожильным связкам. Замена клапана предполагает выбор биологического или механического клапана. Как правило, предпочтение отдается механическому клапану из-за его долгосрочной надежности. Биологический клапан может быть выбран, когда срок службы клапана не вызывает беспокойства или когда пациент хочет избежать длительного приема антикоагулянтов. К последним часто относятся молодые женщины с синусовым ритмом, которые хотят забеременеть. Они предпочитают лечиться без антикоагулянтов — замена биопротеза клапана является приемлемым вариантом. Однако эти пациенты должны знать, что через 15-20 лет использования биопротез должен быть снова заменен из-за отказа клапана. В целом, пациенты, не имеющие противопоказаний к применению антикоагулянтов, должны получать длительную антикоагуляцию независимо от типа используемого клапана. При замене митрального клапана частота системного тромбоза выше, чем при замене аортального клапана (хотя при замене биопротезных клапанов она ниже); в случаях замены биопротезного клапана митрального клапана, не получающих антикоагуляции, частота тромбоза остается на уровне 1-3 процентов в год. Некоторые врачи рекомендуют терапию аспирином пациентам с заменой биопротеза клапана, которые не хотят использовать антикоагулянты. Некоторые данные свидетельствуют об эффективности терапии аспирином, однако неясно, обладает ли он таким же антикоагулянтным действием, как варфарин. (3) Лечение комбинированной фибрилляции предсердий Пациенты с хроническим поражением митрального клапана часто сочетаются со значительным увеличением левого предсердия и фибрилляцией предсердий.