I. Понятие остеопороза
Первичный остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, ухудшением микроструктуры кости, повышенной хрупкостью кости и подверженностью переломам, и является возрастным дегенеративным заболеванием. Вторичный остеопороз — это остеопороз, спровоцированный другими заболеваниями или лекарствами. Патологическая анатомия выявляет тонкий костный кортекс и редкую атрофию костных трабекул.
Эпидемиологический профиль
Остеопороз в основном наблюдается у пожилых людей. Распространенность остеопороза в пяти основных регионах Китая, а именно в Северо-Восточном, Северном, Восточном, Южном и Юго-Западном Китае, составляет 12,4% среди людей старше 40 лет и выше у женщин, чем у мужчин. Женщины теряют в среднем 10% костной массы каждые 10 лет. 1/3 женщин в возрасте 60-70 лет страдают остеопорозом, а 2/3 женщин в возрасте 80 лет и старше страдают остеопорозом. Хотя распространенность остеопороза у пожилых мужчин ниже, чем у женщин той же возрастной группы, они также подвержены риску серьезных переломов.
III. Опасности
Хроническая боль влияет на качество жизни. Малейшая неосторожность может привести к переломам, которые трудно заживают.
Структура костей
Кость состоит из четырех типов клеток: остеобластов, остеокластов, остеогенных клеток и остеопрогениторных клеток. Остеобласты расположены во внутреннем слое надкостницы и являются стволовыми клетками костной ткани, которые могут пролиферировать и дифференцироваться в остеобласты. Остеобласты могут синтезировать и секретировать остеоид и инкапсулировать себя в них, превращая их в остеоциты. Остеобласты больше по размеру, и их основная функция — поглощение кости; один остеобласт может поглотить кость, образованную 100 остеобластами.
Костный матрикс состоит из органических веществ (включая коллаген I типа и мукополисахариды) и минеральных солей костной ткани (фосфат кальция и карбонат кальция). Соли кальция откладываются в остеоиде и упрочняют костную ткань.
V. Реконструкция костей
Остеокласты рассасывают старую кость на месте, а затем формируют новую кость, чтобы заполнить пробелы с помощью остеобластов — динамический баланс между тем, сколько разрушено и сколько построено. Ежегодно 9% костной массы организма подвергается перестройке. Это означает, что каждые 11 лет все тело обновляется. Реконструкция кости позволяет восстановить микроскопические повреждения внутри кости, поддерживает биомеханическую функцию кости и способствует минеральной стабильности.
Процесс восстановления костной ткани, также известный как «оборот кости», включает пять стадий инициации, активации, резорбции, формирования и минерализации, степень активности которых называется скоростью оборота кости.
6. факторы, провоцирующие развитие остеопороза
Дефицит кальция является признанным фактором. Дефицит кальцитонина и витамина D также имеет большое значение.
С возрастом секреция кальций-регулирующих гормонов становится нерегулируемой. Выпадение зубов и снижение функции пищеварения, дефицит питательных веществ. Снижение механической стимуляции костей из-за уменьшения физической активности на открытом воздухе и отсутствия нагрузки на кости. Варианты генов рецепторов витамина D тесно связаны между собой. Потеря костной ткани чаще происходит у людей с повышенной кислотностью. Причина идиопатического остеопороза неизвестна.
VII. Эндокринные заболевания, вызывающие остеопороз.
1. кортизолизм.
2. Гипертиреоз.
3. сахарный диабет.
4. Акромегалия.
5. первичный гиперпаратиреоз.
6. несовершенный остеогенез.
7. Цистинурия.
8. ревматоидный артрит.
VIII. Механизм боли при остеопорозе
Повышенная резорбция костной ткани в процессе трансформации кости, разрушение костных трабекул, разрушение субпериостальной кортикальной кости и остеолиз остеокластами сами по себе могут вызывать боль, преимущественно в ночное время. Микротрещины, вызванные механическим воздействием, обычно после незначительной травмы, болезненны в основном после нагрузки Деформация компрессии позвонков, переднее сгибание позвоночника, большая поясничная мышца для того, чтобы исправить переднее сгибание позвоночника, двойное сокращение мышечной усталости или даже спазм, что приводит к боли. Недавний компрессионный перелом грудопоясничного отдела позвоночника также может вызвать острую боль с интенсивной болью при надавливании и перкуссии в соответствующем отростке позвонка и хроническую боль в пояснице. При сдавлении соответствующего спинномозгового нерва возникают иррадиирующие боли в конечностях, сенсорно-моторные нарушения в обеих нижних конечностях, межреберная невралгия, ретростернальные боли, похожие на стенокардию, а также эпигастральные боли, похожие на острый живот.
Клинические особенности боли при остеопорозе На ранних стадиях нет явных симптомов, а боль чаще появляется на средней и поздней стадиях заболевания. Костная боль обычно возникает при потере 12% или более костной массы. У 67-80% пациентов наблюдается костная боль и мышечная боль в пояснице, обоих бедрах, нижних конечностях и даже во всем теле. У 10% пациентов наблюдается онемение конечностей, а у 9% — иррадиирующая боль в конечностях. Боль ослабевает в положении лежа на спине или в положении сидя, но усиливается при вертикальном положении или при длительном стоянии или сидении;
Боль слабая в течение дня и усиливается ночью и при пробуждении рано утром; она усиливается при наклонах, мышечных движениях и нагрузках. Сильная острая боль может возникнуть после развития перелома, включая микропереломы, которые трудно обнаружить клинически, а малейшее движение может вызвать «мучительную» боль.
Возможные причины более низкого уровня боли в костях у мужчин по сравнению с женщинами включают более высокий болевой порог у мужчин, нежелание выражать боль в связи с их воспитанием и развитием характера, а также более низкий уровень беспокойства о себе, чем у женщин, что приводит к меньшей частоте обращений в клинику по поводу боли. Мужчины по своей природе имеют более низкий уровень заболеваемости остеопорозом, чем женщины.
IX. Дифференциальная диагностика боли при остеопорозе
(1) Поясничные вывихи и поясничные растяжения.
Пациенты с остеопорозом испытывают не только мышечные боли, но в большей степени боли, вызванные переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Эти боли обычно локализованы в области остистых отростков, а также локализованы боли при надавливании и перкуссии остистых отростков.
(2) Боль, вызванная локализованным разрушением костей вследствие метастазов в позвоночник злокачественных опухолей или спинального туберкулеза.
Боль при переломах у пациентов с остеопорозом может постепенно уменьшаться после принудительной иммобилизации позвоночника или после 2-3 недель непрерывной иммобилизации, а в последнем случае — нет.
(3) Дифференциальная диагностика других распространенных заболеваний.
Остеоартрит
Остеохондроз
первичный гиперпаратиреоз
Множественная миелома
X. Лечение антиостеопороза
1. препараты против резорбции костей.
1. заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
Эстроген является препаратом выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Эстрадиол 1~2 мг/день, этиленэстрадиол 0,25 мг/ночь, сложный эстроген 0,625 мг/день, ноль-эстрол 2 мг/полмесяца. Часто используемым препаратом-представителем является Liviai (Ливия). Он содержит три стероидных гормона — эстроген, прогестерон и андроген, и в 1/4 от обычной дозы (1,25-2,5 мг/день) может значительно увеличить костную массу при незначительных побочных эффектах. Применение ЭРТ снижает количество переломов позвонков на 33%, а невертебральных переломов — на 27%.
Терапевтический эффект ЭРТ снижается с возрастом. Длительное применение эстрогена может быть связано с болью в груди, вагинальными кровотечениями, прокоагулянтными тенденциями и повышенной частотой рака молочной железы, поэтому клиническое продвижение ставится под сомнение. Эксперты считают, что при правильном использовании заместительной гормональной терапии преимущества перевешивают риски.
2. Кальцитонин.
Кальцитонин, секретируемый С-клетками щитовидной железы, может подавлять активность остеокластов и препятствовать разрушению кости; он также может предотвратить превращение многофункциональных гемопоэтических стволовых клеток в остеокласты, уменьшить количество остеокластов и противостоять резорбции кости. Кальцитонин увеличивает выведение кальция с мочой и снижает уровень кальция в крови, но его кальциепонижающий эффект проявляется в основном через ингибирование остеолиза и резорбции костной ткани.
Кальцитонин эффективен при лечении острой и хронической боли, вызванной остеопорозом и переломами, а также боли в костях, вызванной опухолями костей, с общей эффективностью 95%. Механизм: Вызывает повышение уровня β-эндорфина в плазме крови; подавляет синтез медиаторов воспаления — простагландинов; мощный антиостеолитический эффект
Часто используемые препараты.
Кальциневрин (кальцитонин, кальцитонин угря) 20 ЕД внутримышечно вводится один раз в неделю в течение 10 раз;
Кальцитонин (кальцитонин лосося) 50-100 ЕД внутримышечно, первоначально один раз в день или каждый второй день, затем два раза в неделю в течение недели, 1500 ЕД постоянно.
Кальцитонин также доступен в виде подкожных инъекций или всасывается с помощью назального спрея.
Побочные эффекты.
В том числе потеря аппетита, гиперемия лица, сыпь, тошнота и головокружение. Изредка наблюдались случаи аллергии. Некоторые препараты кальцитонина по клиническим показаниям должны проходить кожное тестирование перед применением для повышения безопасности использования этого класса препаратов.
Кальцитонин лосося
Кальцитонин лосося, представляющий собой пептид из 32 аминокислот, обладает самой высокой биологической активностью среди всех кальцитонинов, будучи в 40-50 раз более активным, чем кальцитонин человека, с лучшей клинической эффективностью и более быстрым началом действия. Кальцитонин лосося лечит острые боли при остеопорозе, а также устраняет боли в костях, вызванные другими заболеваниями.
3. дифосфонаты
Дифосфонаты избирательно ингибируют созревание трансформации предшественников остеокластов, подавляют активность остеокластов, прочно связываются с костными минералами и непосредственно блокируют резорбцию кости остеокластами.
Третье поколение представлено алунфосфатом натрия, наиболее хорошо документированным бисфосфонатом. По сравнению с группой плацебо, алендронат значительно снизил кумулятивную частоту переломов бедра на 63% через 18 месяцев лечения. Алендронат улучшает BMD в течение как минимум 6-12 месяцев лечения и предотвращает переломы в течение как минимум 12 месяцев лечения.
2. Минерализующие препараты
1. кальциевые агенты.
Кальций является основным терапевтическим средством при остеопорозе, увеличивая содержание минералов в костной ткани за счет снижения скорости оборота костной ткани.
Поскольку для усвоения кальция необходимо участие витамина D, принято отдавать предпочтение кальциевым комплексам, содержащим витамин D, например, препарату карбоната кальция Кальций D, каждая капсула которого содержит 600 мг кальция и 125 ЕД витамина D.
2. Витамин D.
Активный метаболит витамина D (1,25 a дигидроксивитамин D) способствует всасыванию кальция в кишечнике.
Обычно используются такие препараты, как рокуроний и альфакальцидол.
Прием лекарств — это длительный непрерывный процесс, и как только он будет прекращен, темпы потери костной массы начнут ускоряться, поэтому важно придерживаться лечения на протяжении всей жизни.
Другие лечебные мероприятия
1.Анальгетические препараты: НПВС часто не обеспечивают удовлетворительного обезболивания при более сильных болях, и требуются слабые опиоиды.
2. Блокады нервов и инъекции в болевые точки.
3.Электромагнитное поле, тепловая терапия, низкочастотные импульсы, транскутанная электрическая стимуляция нервов: полярные пластины помещаются на болезненное место и стимулируются высокой частотой и низким напряжением. 20-30 мин каждый раз l-2 раза в день, 10 раз за курс лечения.
4.Перкутанная вертебропластика: для пациентов с болезненными компрессионными переломами позвонков. Прямая фиксация микропереломов позвонков костным цементом может быть основным механизмом обезболивания, а также временная высокая температура (местная температура может временно достигать 70°C), вызванная теплом, выделяемым во время реакции полимеризации костного цемента, которая может вызвать разрушение периферических нервных окончаний и также способствовать обезболиванию.
XI. Особое внимание уделяется осуществлению третичной профилактики
Первичная профилактика: этап всеобщего санитарного просвещения.
Начиная с детей и подростков, обратите внимание на диету для профилактики остеопороза.
Постарайтесь избавиться от «факторов риска». Курение, чрезмерное употребление алкоголя, крепкого кофе, чрезмерное потребление соли, избыток белка и т.д.
Придерживайтесь научного образа жизни, например, занимайтесь физическими упражнениями и принимайте солнечные ванны.
Выходите замуж поздно, рожайте меньше детей, не кормите грудью слишком долго и как можно больше сохраняйте кальций в организме, чтобы максимально увеличить костную массу.
Вторичная профилактика.
Сосредоточить внимание на последующем наблюдении и ранней профилактике для тех, кто находится в группе риска с генетической предрасположенностью. Люди с семейной историей заболеваний скелета, кавказцы, светлый цвет лица, более мелкие кости, меньшее количество жира в организме, у которых были удалены яичники, никогда не было детей, ранняя менопауза и аллергия на молочные продукты, более склонны к развитию остеопороза.
Европейские и американские ученые выступают за начало длительной заместительной терапии эстрогенами в течение 3 лет после менопаузы, настаивая при этом на длительном профилактическом приеме кальция или использовании твердых препаратов костного пептида в таблетках для профилактики, чтобы безопасно и эффективно предотвратить остеопороз. В Японии для профилактики остеопороза в основном используют активный витамин D (рокальциферол) и кальций.
Активное лечение заболеваний, связанных с остеопорозом, таких как диабет, ревматоидный артрит, стеаторея, хронический нефрит, гиперпаратиреоз/гипертиреоз, метастатический рак костей, хронический гепатит, цирроз печени и др.
Третичная профилактика.
Пациентов с дегенеративным остеопорозом следует активно лечить препаратами, подавляющими резорбцию костной ткани и способствующими костеобразованию, чтобы улучшить симптомы, предотвратить переломы и снизить частоту переломов.
Усилить меры по предотвращению падений, ударов, поездок и несчастных случаев.
Пациенты с переломами среднего и пожилого возраста должны активно лечиться с помощью комбинации хирургического вмешательства, внутренней фиксации, ранней активности, лечебной физкультуры, физиотерапии, психологического, диетического лечения, приема кальциевых добавок, облегчения боли, стимулирования роста костей, сдерживания потери костной массы, улучшения иммунной функции и общего качества.