В последние годы, с ухудшением условий жизни, широким использованием высокочастотного ультразвука в клинической практике и повышением осведомленности людей о своем здоровье, частота выявления узлов щитовидной железы растет год от года во всем мире. В общей популяции частота выявления узлов щитовидной железы при пальпации составляет 3-7%, а при ультразвуковом исследовании высокого разрешения — 20-76%, но только 5-15% этих узлов являются злокачественными [1]. Поэтому, за исключением нескольких доброкачественных узлов и большинства злокачественных узлов, требующих хирургического вмешательства, большинство узлов щитовидной железы требуют только нехирургического лечения [2]. Хотя в Китае, Европе и США разработаны руководства по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы, лечение узлов щитовидной железы в Китае в настоящее время очень запутанно как в плане хирургических показаний, так и в плане хирургических подходов, особенно заметны нестандартные методы лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Основными причинами этого являются, во-первых, острая нехватка специализированных хирургов щитовидной железы в Китае, при этом большинство общих хирургов выполняют операции на щитовидной железе, которые распространены в средних и низших больницах; во-вторых, острая нехватка подготовки специализированных хирургов щитовидной железы и отсутствие системы допуска; и, в-третьих, академические различия в понимании этого заболевания. В этой статье мы обсуждаем показания к хирургическому лечению узлов щитовидной железы и выбор хирургического подхода, принимая во внимание данные литературы и наш собственный опыт, следующим образом.
1 Показания к операции
a. Показания к хирургическому вмешательству при доброкачественных узлах щитовидной железы
Показания к операции при доброкачественных узлах щитовидной железы четко описаны в наших учебниках, монографиях и руководствах и кратко изложены ниже. Абсолютные показания: (1) наличие симптомов местного давления, явно связанных с узлом; (2) фолликулярная аденома [подтвержденная тонкоигольной аспирационной цитологией (ТИА)]; (3) токсический узловой зоб или болезнь Грейвса в сочетании с узлом; (4) функционально автономная аденома; (5) ретростернальный зоб; (6) злокачественный узел или высокое клиническое подозрение на злокачественность; (7) прогрессирующий рост узла с высокие факторы риска развития рака щитовидной железы и сильное желание сделать операцию. Относительные показания: (1) максимальный диаметр узла >4 см; (2) психологическое расстройство из-за появления или сильного беспокойства в сознании, которое влияет на нормальную жизнь, и пациент настоятельно просит об операции [3]; (3) стратегическая операция.
b. Показания к хирургическому лечению злокачественных узлов щитовидной железы
В принципе, операция показана для всех злокачественных узлов щитовидной железы. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) с отдаленными метастазами не является противопоказанием к операции. Если метастазы не поддаются хирургической резекции, следует полностью оценить преимущества операции и пожелания пациента, а также рассмотреть возможность проведения паллиативной редукционной операции, если пациент хорошо информирован. Важно отметить, что операция не рекомендуется при недифференцированном раке щитовидной железы (НРЩЖ), когда опухоль прорвалась через щитовидную железу, когда поражение не может быть полностью удалено на месте и когда имеются отдаленные метастазы.
Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (ПТМК) в настоящее время является одной из основных проблем в этой области, и многие считают, что хирургическое лечение ПТМК в настоящее время является чрезмерным [4]. Хотя частота ПТМК, обнаруженных при вскрытии, значительно отличается от частоты клинических ПТК, не существует точных показателей, позволяющих определить, какой ПТМК будет прогрессировать. Не существует точных показателей для определения того, какие ПТМК прогрессируют, а какие находятся в «спящем» состоянии; аутопсии являются лишь «срезом» и не отражают динамику развития ПТМК; и является ли биологическое поведение ПТМК более чем 10-летней давности таким же, как у ПТМК сегодня. Потенциал дедифференцировки увеличивается, особенно с увеличением длительности существования опухоли и возраста пациента. Частота метастазов в лимфатические узлы при РТМК стадии cN0 составляет от 20% до 66%, а в некоторых случаях даже выше [5-7]. Даже при РТМК cN0 <5 мм частота метастазирования в шейные лимфатические узлы достигает 19%-66% [5, 8-9]. Поэтому в наших тяжелых условиях здравоохранения разумно сказать, что хирургическое вмешательство при ПТМК - это чрезмерное лечение. По мнению автора, ПТМК не следует преувеличивать, поскольку он представляет собой только опухоли диаметром <10 мм, и некоторые из них могут находиться в "спящем" состоянии в течение длительного периода времени, но если происходит метастазирование в лимфатические узлы или инфильтрация брюшины щитовидной железы и окружающих тканей, то это далеко не тот ПТМК, о котором думают люди. После дедифференциации в гипофракционированный или недифференцированный рак щитовидной железы жизнь пациента будет быстро поставлена под угрозу. Поэтому мы должны рассматривать ПТМК рационально и объективно, и разделить ПТМК на группы высокого и низкого риска для отдельного лечения. Группа высокого риска: (1) подтипы с плохим прогнозом (гиперклеточный, столбчатоклеточный, диффузно-склерозирующий и солидный/ островковый); (2) рак >5 мм в диаметре; (3) прогрессивный рост рака; (4) рак проникает в брюшину щитовидной железы или находится рядом с ней, особенно в задней верхней части щитовидной железы; (5) с метастазами в шейные лимфатические узлы или с высоким подозрением на них; (6) возраст >45 лет; (7) BRAT или TETER положительный; (8) с раком щитовидной железы. ; (8) факторы высокого риска развития рака щитовидной железы. Группа низкого риска: (1) классический ПТМК; (2) карцинома <5 мм в диаметре; (3) карцинома расположена в середине щитовидной железы (не близко к щитовидной железе); (4) карцинома не растет при длительном наблюдении; (5) нет метастазов в лимфатические узлы; (6) возраст <45 лет; (7) отрицательный BRAT или TETER; (8) нет факторов высокого риска развития рака щитовидной железы. При ПТМК в группе высокого риска операция должна проводиться в то же время, что и при ПТК. В группе низкого риска операция не является окончательной и должна основываться на пожеланиях пациента, доступности медицинских ресурсов и динамическом наблюдении. Если пациент хочет, чтобы за ним наблюдали из эстетических соображений, хирургических осложнений или по счастливой случайности (а не по рекомендации врача), динамическое наблюдение вполне допустимо; если медицинские ресурсы ограничены, хирургическое вмешательство при раке щитовидной железы средней и поздней стадии должно быть приоритетным, пока ПТМК находится под наблюдением; если во время наблюдения обнаруживается прогрессирующий рост рака или метастазы в лимфатических узлах, или если пациент настаивает на операции, следует провести хирургическое вмешательство. Хирургические процедуры и показания Хирургия щитовидной железы включает в себя как тиреоидэктомию, так и иссечение шейных лимфатических узлов. В настоящее время авторитетные международные учебники и руководства указывают, что существует только три стандартизированные процедуры тиреоидэктомии, а именно лобэктомия (ЛТ) и тотальная тиреоидэктомия/близкая тотальная тиреоидэктомия (ТТ/НТТ) [3, 10- 11]. 11], в то время как в Китае в настоящее время существует большая путаница в отношении тиреоидэктомии и диссекции шейных лимфатических узлов, при этом тиреоидэктомия выполняется в дополнение к вышеупомянутым процедурам, а также таким нестандартизированным процедурам, как en bloc, большая (субтотальная) тиреоидэктомия, лобэктомия + контралатеральная большая (субтотальная) тиреоидэктомия, лобэктомия + контралатеральная en bloc, двусторонняя большая (субтотальная) тиреоидэктомия и двусторонняя en bloc. Некоторые ученые в Китае считают, что лобэктомия при доброкачественных узлах щитовидной железы является чрезмерным лечением, и, в частности, никогда не следует допускать ТТ/НТТ; автор считает, что минимальной хирургической процедурой для щитовидной железы должна быть лобэктомия, и это ни в коем случае не является воспеванием иностранцев. Это связано с тем, что: (1) если показания к операции удовлетворяются при солитарном узле (>4 см), на стороне поражения мало «нормальной» ткани щитовидной железы; (2) из-за изменений в спектре заболеваний щитовидной железы большинство узлов щитовидной железы являются либо узловыми зобами, либо комбинированными зобами, а благодаря требованию закона и 20 годам всеобщего йодирования соли, зобы без дефицита йода стали нормой. Она характеризуется неэффективностью йодной добавки и терапии, подавляющей ТТГ, и высокой частотой рецидивов после тотальной нетиреоидэктомии; (3) функция щитовидной железы может быть почти полностью замещена медикаментами; (4) частота хирургических осложнений после рецидива узлов намного выше, чем после первичной операции [12-14]; и (5) с улучшением хирургических методов и постоянным совершенствованием хирургического оборудования безопасность первичной операции (включая ТТ/НТТ) высока. Таким образом, если ЛТ является минимальной процедурой, то случай доброкачественного заболевания щитовидной железы, отвечающий хирургическим показаниям, должен быть полностью разрешен за одну (ТТ/НТТ) или максимум две (ЛТ) операции, как с точки зрения экономики здравоохранения, так и с точки зрения уменьшения страданий пациента и эффективного сокращения медицинских споров или экономии медицинских ресурсов. Автор не согласен с принципом хирургического вмешательства при доброкачественных узлах щитовидной железы в наших рекомендациях, т.е. «полное удаление узла щитовидной железы с сохранением как можно большего количества нормальной ткани щитовидной железы», который трудно учесть и в котором нет необходимости. В случае узлового зоба поражение носит диффузный характер и охватывает всю щитовидную железу, поэтому нормальной ткани не существует. Так называемая «нормальная ткань» — это просто то, что еще не образовались двусторонние или множественные узелки. Если выполняется только большая или субтотальная тиреоидэктомия или резекция en bloc, существует большая вероятность рецидива узлов после операции, что повышает риск повторной операции; в то время как в случае истинных фолликулярных опухолей трудно определить доброкачественность или злокачественность опухоли с помощью интраоперационного замораживания. Если выполняется только большая (субтотальная) тиреоидэктомия или резекция en bloc, послеоперационный патологический диагноз фолликулярной аденокарциномы потребует повторной операции. Поэтому лечение «доброкачественного узла щитовидной железы» с помощью хирургического вмешательства, менее обширного, чем ЛТ, не только неэффективно, но и вредно для большинства пациентов и является действительно избыточным лечением.
2.1 Хирургические подходы к доброкачественным узлам щитовидной железы
Хирургическое лечение доброкачественных узлов щитовидной железы заключается только в тиреоидэктомии. (3) Тиреоидит Хашимото (ТХ) с одной стороны узла, когда пациенту требуется одновременное излечение ТХ и полное понимание хирургических осложнений.
2.2 Хирургический подход к злокачественным узлам щитовидной железы
Хирургическое лечение злокачественных узлов щитовидной железы включает тиреоидэктомию и иссечение шейных лимфатических узлов.
2.2.1 Тиреоидэктомия
(1) Абсолютными показаниями к ЛТ являются: (i) солитарный ПТМК; (ii) неинвазивный подтип; (iii) отсутствие инфильтрации брюшины щитовидной железы или окружающих тканей; (iv) отсутствие местных или отдаленных метастазов; (v) отсутствие узлов в контралатеральной щитовидной железе; и (vi) отсутствие факторов риска развития рака щитовидной железы. Относительными показаниями к ТТ/НТТ являются: (i) рак <4 см в диаметре, но все остальные критерии абсолютных показаний должны быть выполнены; (ii) микроинфильтрирующий фолликулярный рак щитовидной железы; (iii) злокачественная лимфома с хорошим прогнозом с поражением одной стороны. (2) Абсолютными показаниями к ТТ/НТТ являются: (i) все РЩЖ (включая эктопические РЩЖ с метастазами в лимфатические узлы), за исключением ЛТ, как описано выше; (ii) почти все РЩЖ (включая эктопические); (iii) злокачественная лимфома с вовлечением обеих долей щитовидной железы; (iv) комбинированная положительная мутация TERT [15]; и (v) рак, расположенный в перешейке [16]. Относительные показания: (1) ПТМК, совместимый с ЛТ, но с или без ХТ или BRAF, когда пациент настоятельно просит о более радикальной операции; (2) эктопический ПТК без значительной местной инфильтрации и метастазов в лимфатических узлах, когда пациент настоятельно просит о более радикальной операции; (3) ФТК без обширной инфильтрации; (4) злокачественная лимфома щитовидной железы с поражением одной доли. 2.2.2 Диссекция шейного лимфатического узла Существует два вида иссечения лимфатических узлов: иссечение центрального лимфатического узла (CLND) и иссечение бокового лимфатического узла (LLND). Поскольку ФТК редко метастазирует через шейные лимфатические узлы, на национальном и международном уровне существует консенсус, что иссечение шейных лимфатических узлов при ФТК не проводится в плановом порядке, а терапевтическое иссечение шейных лимфатических узлов проводится при раке щитовидной железы. Однако существуют значительные различия в ведении лимфатических узлов в центральной области ПТК. Китайские рекомендации более агрессивны, чем европейские и американские, в отношении диссекции лимфатических узлов в центральной области, выступая за рутинную диссекцию лимфатических узлов в пораженной центральной области, основываясь на том, что в Китае имеется много сообщений о том, что РТК стадии cN0 имеет более высокую частоту метастазирования в лимфатические узлы и повышает риск повторной операции [7, 17]. По моему мнению, абсолютными показаниями к двусторонней КЛНД являются: (1) РТК стадии Т3 и Т4; (2) высокоинвазивный подтип; (3) двусторонние очаги рака; (4) метастазы в передние гортанные лимфоузлы; (5) >3 метастазов в передние трахеальные лимфоузлы; (6) метастазы в средостенные лимфоузлы; (7) ипсилатеральные и/или контралатеральные метастазы в лимфоузлы в боковой шейной области; (8) двусторонние метастазы в центральные лимфоузлы, диагностированные предоперационно или интраоперационно; (9) МТК; (10) ТЭР. (9) MTC; (10) положительная мутация гена TERT [15]. Относительными показаниями являются: (1) метастазы в предтрахеальных лимфатических узлах; (2) раковые очаги >1 см в диаметре; (3) положительный BRAF; (4) с отдаленными метастазами; и (5) сильный запрос пациента на более тщательную операцию. Абсолютным показанием к иссечению лимфатических узлов в боковой области шеи является наличие метастазов в лимфатических узлах в боковой области. Относительными показаниями являются: (1) наличие метастазов КЛН или >3 метастазов [18-19]; (2) раковые очаги, расположенные в верхнем полюсе и инфильтрирующие брюшину [20].
3 Меры предосторожности
3.1 Выбор хирургического подхода
Необходимо уделить должное внимание стандартизации, безопасности и тщательности. Важно правильно оценить, насколько компетентны навыки самого оператора для выполнения стандартизированной процедуры, а также риски и преимущества процедуры для пациента.
3.2 Стратегическая хирургия
Стратегическая операция должна соответствовать всем следующим критериям: (1) относительно пожилой возраст пациента (>70 лет); (2) сопутствующие хронические заболевания или относительно плохое здоровье; (3) множественные двусторонние узлы щитовидной железы, узлы >2 см в максимальном диаметре или двусторонние щитовидные железы степени 2 или выше; (4) отсутствие абсолютных противопоказаний к операции; и (5) сильное желание операции, основанное на полном понимании рисков операции. Целью стратегической операции является лечение поражения, пока оно еще физически переносимо, в ожидании или в страхе перед будущими изменениями в узле (местное сдавление, развитие узла в средостение или злокачественная опухоль), если операция необходима по медицинским показаниям. Поэтому стратегическая хирургия должна быть элективной, а не бессрочной, и пациент должен быть тщательно отобран для операции в то время, когда он или она находится в относительно хорошем состоянии здоровья, чтобы риски операции были сведены к минимуму; при выборе процедуры безопасности должно придаваться большее значение, чем тщательности. Поэтому в случае узлового зоба, если узелок большой с одной стороны и маленький (<10 мм) с другой, а пациент обеспокоен риском операции и настоятельно просит об операции, может быть рассмотрена лобэктомия + перешеек на стороне большого узла. Это связано с тем, что трудно сжать трахею и пищевод с одной стороны узла. 3.3 Изменения в хирургическом подходе или лечении Изменение хирургического подхода (люмпэктомия или открытая операция) или способа лечения (операция, абляция и т.д.) не может изменить показания к операции или хирургический подход к самому заболеванию. На ранних стадиях внедрения новых методик легко ошибиться, заменив их так называемые показания показаниями к применению самого заболевания и стандартизированного хирургического подхода. Так было, когда операция люмпэктомии щитовидной железы только появилась, но по мере ее развития она стала стандартизироваться (хотя и неадекватно). В настоящее время проводится радиочастотная абляция при заболеваниях щитовидной железы (узлах), и благодаря своим "преимуществам", таким как "отсутствие разрезов", "действительно минимальная инвазивность" и "быстрое восстановление", она завоевала множество неосведомленных пациентов. Это привело к его быстрому развитию в Китае и ведется "полным ходом". Фактически, он лечит многие мелкие узлы узлового зоба, которые в противном случае не потребовали бы хирургического вмешательства, и ПТМК, которые следует лечить хирургически или наблюдать, поскольку эти мелкие узлы могут рецидивировать после абляции. В случае ПТМК, как упоминалось выше, частота метастазов в лимфатические узлы высока, а радиочастотная абляция только "лечит" первичный очаг, но игнорирует метастатические шейные лимфоузлы, что не соответствует принципам онкологического лечения и повышает риск последующего хирургического лечения [21]. По мнению автора, наилучшим показанием должны быть пациенты, имеющие показания к операции, но не переносящие хирургическое лечение, а также пациенты с локализованными одиночными или немногочисленными метастазами в лимфатических узлах в боковой шейной области после стандартной диссекции шейных лимфатических узлов [22]. В заключение следует отметить, что для диагностики и лечения узлов щитовидной железы клиницисты должны понимать суть заболевания, применять метод доказательной медицины, стоять на позиции пациента, чтобы правильно выбрать метод лечения, строго понимать показания к операции, стандартизировать хирургический подход и эффективно использовать медицинские ресурсы, чтобы пациенты могли получить реальную пользу.