Рассмотрим случай мужчины 72 лет, у которого в прошлом был перелом левой вертлужной впадины и которому было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава с левой стороны. После операции у пациента возникли множественные вывихи бедра. Вывихи произошли, несмотря на то, что диаметр головки бедренной кости был увеличен во время ревизии. Вторая ревизия с ограничительным ацетабулярным вкладышем привела к новому вывиху. Во время третьей ревизии вкладыш был удален, в чашку была вставлена металлоцементная оболочка, использовалась головка бедренной кости большего размера, чтобы увеличить соотношение головки и шейки до максимума, но вывих все равно был неизбежен. У этого пациента после каждого вывиха пересматривался один фактор, что указывает на то, что причина вывиха была многофакторной. Окончательный пересмотр включал в себя положение компонента (как чашки, так и ножки), максимизацию скорости головки и шейки, ограничительный ацетабулярный вкладыш и переднее смещение большей трохантериальной остеотомии. С тех пор вывихи бедра больше не случались. Существует множество деталей, о которых необходимо знать до, во время и после операции, чтобы добиться стабильности тазобедренного сустава. Во-первых, важно тщательно собрать историю болезни и провести детальное физическое обследование пациента. У пациентов старше 80 лет риск вывиха значительно выше, что может быть связано со снижением когнитивных способностей и мышечной координации. Другие факторы риска включают злоупотребление алкоголем, неврологические заболевания (например, эпилепсия, инсульт, болезнь Паркинсона), перелом бедра в прошлом, травму бедра и ревизию бедра. Это особенно актуально для пациентов с предоперационной слабостью и атрофией аддукторных мышц, что может серьезно повлиять на способность пациента стоять и ходить, приводя к таким осложнениям, как послеоперационная хромота, слабость и даже вывих и чрезмерный износ протеза. Соблюдение требований пациента также является очевидным фактором риска: у пациентов, страдающих слабоумием и психическими расстройствами, риск вывиха бедра значительно повышен. Часто для таких пациентов ничего нельзя сделать, поэтому важно рассмотреть вопрос о выборе подходящего эндопротеза и проинформировать о нестабильности до операции. Нарисуйте планы до того, как построите дом. Снова предоперационные шаблонные измерения используются для оценки типа размера протеза и положения компонентов, для оценки качества кости пациента, костного резерва, наличия деформаций развития, избыточности кости и других возможных деформаций. Первоначально определяется, какой метод фиксации протеза использовать — цементный или нецементный. Если используется нецементируемый протез, также принимается решение о том, следует ли использовать проксимальный или дистальный нагружаемый протез для оптимизации биомеханических условий в тазобедренном суставе. Сюда также входит оценка несоответствия длины конечностей, точное документирование предоперационного двустороннего несоответствия длины нижних конечностей, планирование интраоперационной двусторонней изометрии нижних конечностей и оценка уровня остеотомии шейки бедра. Кроме того, мы должны восстановить нормальный центр тазобедренного сустава. Получено оптимальное эксцентрическое расстояние бедренной кости. Для получения ценной предоперационной информации часто бывает необходимо оценить ее по отношению к контралатеральному суставу. Для восстановления нормальной биомеханической среды тазобедренного сустава очень важно выбрать правильный протез из множества имеющихся. Восемьдесят процентов вывихов бедра происходят в направлении хирургического подхода. Риск вывиха выше при заднем подходе по сравнению с боковым подходом. Однако реконструкция мягких тканей с задним рассечением, сохранение целостности наружных ротаторов и капсулы сустава и увеличение угла переднего наклона может снизить риск вывиха до такого же низкого уровня, как при латеральном подходе. В целом, механизм вывиха заключается в ущемлении сустава при его максимальной начальной дуге движения. Когда сустав перемещается на «расстояние прыжка», создается стержневое воздействие, вызывающее вывих. Расстояние «прыжка» составляет половину диаметра головки бедренной кости, поэтому увеличение головки бедренной кости повышает стабильность сустава. Однако головка бедренной кости большого диаметра позволяет истончить полиэтиленовую прокладку и увеличить объемный износ, что приводит к расшатыванию протеза. Меньшие диаметры имеют больший линейный износ и, как правило, вызывают смещение и износ футеровки. Геометрия шейки бедра также влияет на импинджмент; чем тоньше шейка бедра, тем больше начальная дуга движения сустава, поэтому максимальное соотношение головки и шейки значительно повышает стабильность тазобедренного сустава. Самой большой переменной в хирургии эндопротезирования тазобедренного сустава является ориентация компонента. Рекомендуемая безопасная ориентация чашки впадины составляет 40 +/- 10 градусов абдукции и 15 +/- 10 градусов антеверсии, при превышении этого значения увеличивается частота вывихов. Слишком большой передний наклон склонен к переднему вывиху, слишком маленький передний наклон склонен к заднему вывиху, слишком большая абдукция склонна к верхнему вывиху, а слишком маленькая абдукция склонна к переднему или заднему вывиху. Поперечная вертлужная связка является полезным маркером для размещения чашки, чтобы минимизировать влияние положения пациента на размещение протеза. Благодаря расположению чашки параллельно поперечной вертлужной связке, предотвращается чрезмерный передний наклон тазобедренного сустава, что снижает реактивные силы через тазобедренный сустав и уменьшает скорость износа полиэтилена. Из-за анатомических особенностей самого тазобедренного сустава необходимо поддерживать определенный уровень напряжения в аддукторных мышцах, чтобы тазобедренный сустав оставался стабильным во время стойки и походки. Недостаточное эксцентрическое расстояние может повлиять на стабильность протеза и привести к микроразрыву между интерфейсами тазобедренного сустава во время ходьбы. Если эксцентриковое расстояние слишком велико, усилие сдвига на шейке бедренного протеза увеличивается, напряжения в протезе передаются неравномерно, протез немного смещается и в конечном итоге приводит к расшатыванию, остеолизу и перелому бедренного протеза. Чем меньше угол наклона ножки шейки, тем больше эксцентрическое расстояние, что может улучшить силовое плечо мышцы абдуктора и повысить стабильность тазобедренного сустава. Однако это также увеличивает плечо изгибающей силы протеза, который подвергается большему растягивающему напряжению со стороны натяжения и может привести к усталостному разрушению протеза. С улучшением материалов и дизайна различные производители представили протезы с высоким эксцентрическим расстоянием, которые увеличивают шейку бедра, одновременно смещая ее внутрь, укрепляя абдукторную мышцу без ущерба для длины. Основным принципом реконструкции вертлужной впадины является центрирование головки бедренной кости для уменьшения силы тяжести, в то время как вертлужная впадина смещается внутрь до основания вертлужной выемки, которая является латеральным краем каплевидного отростка. Внутреннее смещение вертлужного протеза увеличивает контакт чашки с костью и охват чашки головкой бедренной кости, способствуя стабильности протеза и сустава. Однако простое внутреннее смещение вертлужной впадины может привести к расслаблению и слабости мышц-абдукторов бедра. Эксцентрическое расстояние бедра должно быть увеличено соответствующим образом для поддержания тонуса мышц-абдукторов. Чрезмерное измельчение субхондральной кости увеличивает пиковое значение напряжения трабекул в отменной кости, что негативно сказывается на фиксации и стабильности вертлужного протеза. Поэтому постарайтесь сохранить 50% субхондральной кости и максимально увеличить покрытие протеза. Конечно, даже если расстояние между эксцентриками правильное, существует множество других причин, которые влияют на руку абдуктора. Положение ножки протеза в момент установки может влиять на угол шейного стержня и, следовательно, на эксцентрическое расстояние. При установке ножки в нейтральном положении угол шейного стержня равен углу шейного стержня протеза; при инверсии ножки угол шейного стержня уменьшается; при эктропионе угол шейного стержня увеличивается. Предоперационный план хороший, эксцентрическое расстояние правильное, все требования соблюдены, но у вас чрезмерная пронация бедра, протез глубже, центр вращения смещен вниз, плечо абдуктора укорочено и недостаточный мышечный тонус. Поэтому хороший предоперационный план также требует хорошего интраоперационного исполнения для обеспечения результата полного эндопротезирования бедра. При ревизии тазобедренного сустава существуют различные степени дефектов костной ткани. Для успешной ревизии необходим тесный контакт между протезом и поверхностью кости, стабильная фиксация протеза, минимизация микроподвижности между протезом и поверхностью кости и обеспечение роста кости в поверхность протеза в отдаленном будущем. Сразу после установки протеза интраоперационно проверьте подвижность бедра во всех плоскостях, флексию, внутреннюю ретракцию и внутреннюю ротацию для оценки задней стабильности бедра, а также заднее разгибание и наружную ротацию для оценки передней стабильности бедра. Если нестабильность очевидна, то необходимо проверить вертлужную впадину на предмет переднего наклона по отношению к бедренной кости, а также оценить мягкие ткани или костное ущемление, наличие утолщения капсулы сустава и периартикулярного костного роста. Подвздошно-бедренная и пубофеморальная связки придают дополнительную стабильность бедру в переднем направлении, а ситиофеморальная связка укрепляет заднюю капсулу сустава в заднем направлении. Подвздошно-бедренная связка растягивается при гиперэкстензии бедра, тем самым предотвращая передний вывих бедра вследствие гиперэкстензии и повышая переднюю стабильность тазобедренного сустава. Эта связка высвобождается при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, когда у пациента из-за болезни возникает деформация сгибания и внутренней ротации бедра. Пубофеморальная связка расположена кпереди и кзади от капсулы сустава и растягивается при гиперэкстензии или абдукции бедра. Когда для исправления абдукционной деформации требуется полное эндопротезирование тазобедренного сустава, пубофеморальная связка должна быть освобождена для восстановления абдукции бедра. Суставная капсула и связки, окружающие тазобедренный сустав, важны для поддержания стабильности тазобедренного сустава и предотвращения вывиха в результате резкого движения. Факторы мягких тканей вызывают нестабильность тазобедренного сустава либо из-за недостаточной силы мышц абдукции, либо из-за уменьшения начальной дуги движения бедра вследствие контрактуры мягких тканей, что может предрасполагать к вывиху головки бедренной кости за счет рычага. В течение 6 недель избегайте чрезмерной экстензии, чрезмерной аддукции и чрезмерной ротации бедра на оперированной стороне. Технической целью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является достижение начальной стабильности и последующей стабильности. Полусферическая ацетабулярная чашка не обладает врожденной стабильностью, и повышение стабильности зависит от винтов и плотной прессовой посадки. Форма биологического протеза бедренной кости эволюционировала от первоначального прямого стержня к более коническому стержню последнего десятилетия, который имеет более плотный механизм прижатия. Позднейшая стабильность зависит от врастания кости на поверхности протеза, а для хорошего врастания кости протез должен обладать достаточной начальной стабильностью. Это делается для того, чтобы облегчить рост костной ткани в микропорах покрытия и обеспечить последующую стабильность протеза. После достижения первоначальной стабильности различные покрытия на поверхности протеза будут по-разному влиять на врастание кости и, таким образом, на последующую стабильность протеза. В то время как стержни с полным покрытием обеспечивают более широкий диапазон прочной фиксации, стержни с проксимальным покрытием обеспечивают фиксацию только в проксимальном отделе бедра, где нагрузки передаются более физиологичным образом, в основном через проксимальный конец, что позволяет избежать маскировки напряжений и потери костной ткани. Технология обработки поверхности эволюционировала от простой шероховатой поверхности + гидроксиапатит до нынешней трехмерной пористой поверхности / перламутровой поверхности с лучшей долгосрочной стабильностью. Считается, что если взвесить все «за» и «против» и следовать вышеперечисленным принципам, то можно добиться стабильности тазобедренного сустава.