Глиома — наиболее распространенная опухоль головного мозга, составляющая около 45% всех внутричерепных опухолей. За последние 30 лет заболеваемость первичными злокачественными внутричерепными опухолями головного мозга увеличивается из года в год, особенно среди населения среднего и пожилого возраста. Глиомы делятся на четыре класса: класс 1 — доброкачественная глиома. Grade II — это низкосортная злокачественная глиома. Глиомы третьей и четвертой степеней являются высокозлокачественными глиомами. Хотя глиомы I степени встречаются редко, глиомы IV степени составляют 50% всех глиом, поэтому большинство глиом считаются злокачественными. Все глиомы IV класса рецидивируют после операции. Многие люди с трудом понимают проблему рецидива глиомы, считая, что после того, как врач вскрыл опухоль и сказал, что она чистая, как она может рецидивировать? На самом деле, степень полного удаления глиомы является относительной. Вообще говоря, когда хирург удаляет опухоль, видимую под хирургическим микроскопом, это считается чистым и называется клиническим, а не биологическим излечением. Из-за инфильтративного характера роста глиомы фактический размер опухоли гораздо больше, чем видно под операционным микроскопом, при этом опухолевые клетки проникают в, казалось бы, нормальную ткань мозга в отдаленных долях. Однако даже это не может предотвратить рецидив злокачественной глиомы, поскольку ткань мозга выполняет важные функции и не допускает произвольного удаления, что при неосторожности может привести к параличу и коме. Хирург ограничен в своих возможностях лечения этого типа роста глиомы и поэтому вынужден прибегать к радиотерапии и химиотерапии. Доказано, что радиотерапия и химиотерапия значительно замедляют рецидив злокачественных глиом, но рецидив глиомы все равно неизбежен. Рецидивирующая глиома сильно отличается от первоначальной опухоли: во-первых, степень злокачественности рецидивирующей глиомы обычно увеличивается, при этом первоначальная степень 2 становится степенью 3, а первоначальная степень 3 становится степенью 4, что известно как эволюция опухоли; во-вторых, скорость роста быстрее; в-третьих, кровоснабжение становится более обильным; в-четвертых, рецидивирующая опухоль может стать устойчивой к ранее чувствительным химиотерапевтическим препаратам. Из-за этих важных изменений решения о вариантах лечения рецидивирующих глиом являются сложными. Вопросы реоперации: При рецидивирующих глиомах повторная операция для удаления опухоли, уменьшения ее объема и отека мозга может улучшить неврологический статус пациента, продлить выживаемость и улучшить качество жизни. Как правило, пациенты моложе, находятся в лучшем общем состоянии и в основном могут сами о себе позаботиться; патологоанатомическое заключение первой операции — глиома II или III степени; рецидивная опухоль расположена в поверхностной нефункциональной зоне; интервал между первичной операцией и рецидивом относительно велик; такие пациенты больше подходят для повторной операции. И наоборот, если пациент стар, находится в плохом общем состоянии, уже бредит, исходная опухоль очень злокачественная, и вскоре после операции у пациента возникает рецидив, то повторная операция малоэффективна. Если рецидивирующая глиома очень обширная и глубокая, вторгается в важные функциональные структуры мозга, повторная операция должна проводиться с большой осторожностью. Радиотерапия: Если после первоначальной операции радиотерапия не проводилась, после рецидива рекомендуется обычная разделенная рентгеновская радиотерапия внешним излучением. Если повторная операция проводится более тщательно, послеоперационная радиотерапия может продлить выживаемость. Если после первоначальной операции проводилась обычная радиотерапия, рецидивирующая глиома может оказаться нечувствительной к общей радиотерапии, и можно рассмотреть возможность лечения на гамма-ноже, но гамма-нож неэффективен при очень больших поражениях. Вопросы химиотерапии: Для пациентов с глиомами высокой степени тяжести, которые не получали химиотерапию темозоломидом при первоначальном лечении, после рецидива по-прежнему рекомендуется стандартная схема химиотерапии темозоломидом (схема Ступпа). Режимы интенсивности дозы темозоломида и темозоломид в сочетании с препаратами на основе платины могут быть рекомендованы для лечения рецидивирующей глиомы высокой степени тяжести. У пациентов с рецидивирующей глиомой, которые после первичной операции регулярно проходили химиотерапию темозоломидом, в первую очередь рекомендуется схема лечения иринотеканом в сочетании с бевацизумабом, а также схема лечения метилбензгидразином-ломустином-винкристином. Особый интерес представляет бевацизумаб, который является моноклональным антителом к фактору роста эндотелия сосудов, направленным непосредственно против неоваскуляризации, поскольку рецидивирующие глиомы часто богаты кровоснабжением, и бевацизумаб в настоящее время является предметом повышенного интереса в отрасли. Поскольку многие пациенты с глиомами страдают эпилепсией, следует соблюдать особую осторожность при назначении препаратов от эпилепсии, так как некоторые противоэпилептические препараты могут снижать концентрацию химиотерапевтических средств. Выявление генетических мутаций для принятия решений о лечении: Природа злокачественных опухолей — генетические мутации, а природа эволюции опухоли — дополнительные генетические мутации. Выявление генетических мутаций может помочь в принятии научных решений, поскольку заранее известно, будет ли эффективна та или иная мера радиотерапии. Тестирование на мутации в настоящее время используется в клинической практике и настоятельно рекомендуется официальными руководствами. Важно обращать внимание на характеристики мутаций при принятии решений о лечении рецидивирующей глиомы. Новые методы лечения: В фольклоре лечение рецидивирующей злокачественной глиомы может быть описано как «мертвая лошадь», и новые методы лечения, которые еще не получили широкого признания, иногда могут быть использованы для лечения рецидивирующей глиомы. Примеры включают интрастромальную радиотерапию, интрастромальную химиотерапию, термотерапию, иммунотерапию, ингибиторы малых молекул и интрацеребральные инъекции целевых иммунотоксинов. Для пациентов с хорошим финансовым положением можно также рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях новых препаратов в зарубежных странах (в основном в США, Европе и Японии) и бесплатного лечения препаратами, но для этого нужно постараться выехать за границу и попасть в лечебные центры. Поскольку китайцы всегда смотрят на клинические испытания с затемненными стеклами, считая, что клинические испытания — это использование людей в качестве крыс, в Китае практически не проводятся клинические испытания новейших противоопухолевых препаратов. Подводя итог, можно сказать, как следует лечить рецидивирующую глиому? Ответом является персонализированное лечение — всесторонний анализ, научное решение и комплексное лечение, основанное на общем состоянии пациента, классе и лечении первоначальной опухоли, расположении, размере, характере рецидивирующей опухоли и типе генетической мутации, чтобы стремиться к наилучшему результату.