После начала заболевания не было лихорадки, кровохарканья, стеснения в груди, боли в груди, сердцебиения, ощущения инородного тела в глотке, не было значительной потери веса, в последнее время появились трудности с ночным сном. Аппетит и опорожнение кишечника были в норме. Одышка отсутствовала, цианоза не было, дыхательные движения нормальные, выслушивались грубые дыхательные шумы в обоих верхних отделах легких, несколько мокротных шумов в обоих нижних отделах легких и слабые дыхательные шумы в правом нижнем легком. На амбулаторной рентгенограмме грудной клетки выявлены ателектаз правого легкого, пневмония правого легкого и небольшое количество жидкости в правой плевральной полости. КТ/МРТ после поступления показала наличие образования в трахее с обструкцией трахеи примерно на 80% и узким основанием опухоли. Фиброоптическая бронхоскопия: в нижней части трахеи было обнаружено образование размером около 1 см, практически полностью перекрывающее трахею, с гладкой поверхностью, четкой сосудистой сетью и небольшим налетом пузырьков (рис. 4). Биоптат был отправлен на патологоанатомическое и цитологическое исследование; при патологоанатомическом исследовании выявлена аденоидно-кистозная карцинома трахеи; при цитологическом исследовании — воспалительные изменения, раковые клетки не обнаружены. Функциональные пробы легких: форсированный объем легких (FVC) — 3,11 л, односекундный форсированный экспираторный объем (FEV1)/FVC — 61%, трехсекундный форсированный экспираторный объем (FEV3)/FVC — 99%, что свидетельствует о легкой или умеренной обструктивной вентиляционной дисфункции. Был разработан индивидуальный план анестезиологического обеспечения пациента: (1) пациента уложили в левостороннее лежачее положение и под общей анестезией выполнили резекцию аденоидно-кистозной карциномы основной трахеи с рукавной резекцией ракового сегмента трахеи и анастомозом основной трахеи конец в конец; (2) провели фиброоптическую бронхоскопическую интубацию трахеи, при этом кончик трубки упирался в верхнюю часть образования; (3) резекция образования была выполнена как можно быстрее после вскрытия грудной клетки, оригинальный катетер был направлен в левый главный бронх для однолегочной анестезии, а правый главный бронх — в левый главный бронх. При необходимости в операционном поле рассекали правый главный бронх и вводили дополнительную трахеальную трубку для струйной вентиляции; (4) после реконструкции дыхательных путей катетер выводили выше анастомоза, возобновляли билюнгвальную вентиляцию до конца операции, а трахеальную трубку удаляли после полного пробуждения пациента. (5) Была проведена адекватная послеоперационная анальгезия, пациент находился в подбородочно-грудном положении для уменьшения натяжения трахеального анастомоза. На следующий день хирургическая анестезия была выполнена в плановом порядке. Проведение анестезии: поверхностная анестезия, 1% дикаин спрей в горло; эндотрахеальное введение 2% лидокаина 2 мл после пункции крикотироида; эндотрахеальная интубация с фиброоптическим бронхопроводом, кончик трубки оставался над массой; троакар раздувался до внутрикапсульного давления 40 см H2O (1 см H2O=0,098 кПа); подключен к наркозному аппарату с конденсаторным управлением дыханием, VT 550 мл, давление в дыхательных путях 23 см H2O, вентиляция хорошая. При VT 550 мл давление в дыхательных путях составляло 23 см H2O, вентиляция хорошая. Внутривенно введены мидазолам 5 мг, изопротеренол 100 мг, фентанил 0,2 мг и векурония бромид 4 мг, грудная клетка вскрыта в левостороннем положении. Для поддержания анестезии использовали внутривенную инфузию ремифентанила 0,08-0,10 мкг кг-1 мин-1, изопротеренола 80-100 мкг кг-1 мин-1 и прерывистую внутривенную инфузию векурония бромида 0,2-0,4 мг. Интраоперационное время от вскрытия грудной клетки до резекции опухоли составило 35 мин, после резекции опухоли в дистальный отдел трахеи была введена трахеальная трубка. Из-за слишком большого угла левого бронха трахеальную трубку не удалось провести в левый главный бронх, как планировалось. Хотя это было оценено в предоперационном обсуждении, проведение операции оказалось сложнее, чем предполагалось, и пришлось временно направить трубку в правый главный бронх, а вентиляция правого легкого продолжалась 15 мин. Поскольку пациент лежал на левом боку, а правая сторона грудной клетки была открыта, из-за влияния силы тяжести и хирургического вмешательства соотношение вентиляции и кровотока было нарушено, и насыщение кислородом в самой нижней точке составляло всего 85%. Левое легкое было освобождено от корня как можно быстрее, и после полного обнажения выпячивания хирург и анестезиолог совместными усилиями ввели трахеальную трубку в левый главный бронх с внутриканальным давлением 30 см H2O. После однолегочной вентиляции левого легкого насыщение кислородом было нормальным, культя главной трахеи была хирургически обрезана, и главная трахеальная трубка была анастомозирована конец в конец. После завершения наложения трахеального анастомоза и приживления тканей катетер выводился над анастомозом, возобновлялась двусторонняя вентиляция, в ходе которой левое легкое вентилировалось в течение 50 мин. Проводилась вентиляция под давлением для подтверждения отсутствия утечки из анастомоза, осуществлялся гемостаз и ирригация, операция завершалась очисткой лимфатических узлов. Продолжительность операции составила 3 ч 10 мин. После операции в течение 3 ч проводилась внутривенная анальгезия, подбородочно-грудное положение и поддерживающая вентиляция легких. Эндотрахеальная трубка была удалена после пробуждения и восстановления сознания пациента. Фактический размер хирургически резецированной опухоли составил 2,7×2,0×1,8 см (рис. 5). Патологические результаты показали, что аденоидно-кистозная карцинома захватила весь слой трахеи, всего было 6 лимфатических узлов, все из которых были хронически воспалены, а в краях разреза трахеи с обеих сторон карциномы не было видно. Учитывая, что рак инвазировал все слои трахеи, после операции был проведен один курс интенсивной лучевой терапии; через 20 дней после операции фиброоптическая бронхоскопия показала, что трахея отстоит от зачатка на 1,5 см, шов хирургического разреза оставлен, окружающая слизистая покраснела, просвет гладкий, слизистая бронхов обоих легких не имеет отклонений от нормы. Слизистая оболочка бронхов обоих легких не имела отклонений от нормы. Обсуждение: Пациенты с аденоидно-кистозной карциномой трахеи на ранних стадиях протекали бессимптомно или имели лишь легкую одышку. Если опухоль занимает более 75% просвета трахеи, могут появиться симптомы обструкции, однако эти симптомы не являются специфическими. Начальными клиническими проявлениями могут быть кашель, мокрота и периодически появляющаяся кровь в мокроте, которые характерны для большинства заболеваний и поэтому легко приводят к ошибочному диагнозу. КТ является методом первого выбора для ранней диагностики этого заболевания, который позволяет более точно отразить локализацию первичного рака трахеи и степень обструкции дыхательных путей. Компьютерная томография является методом первого выбора для ранней диагностики этого заболевания, позволяющим более точно отразить локализацию первичного рака трахеи и степень обструкции дыхательных путей. Ранняя диагностика и агрессивная хирургическая резекция чрезвычайно важны для прогноза. Ключевым моментом анестезии при операциях на трахее является управление дыхательными путями, которое должно обеспечить проходимость дыхательных путей, хорошую вентиляцию и оксигенацию, и в то же время необходимо обеспечить открытое операционное поле для операции, чтобы не мешать хирургическому вмешательству, поэтому разработка индивидуального плана анестезии очень важна. Опыт и уроки, извлеченные из этого случая, таковы: (1) Необходимо провести полную предоперационную оценку обструкции трахеи, рекомендовать пациенту дыхательные упражнения и противовоспалительное лечение, а также разработать индивидуальный план анестезии для каждого хирургического больного с опухолью трахеи. У данного пациента эндоскопия сыграла очень важную роль: предоперационное обследование подтвердило локализацию опухоли и степень обструкции трахеи, что заложило основу для оценки анестезиологом места интубации и размера выбранной трубки. (2) Что еще более важно, мы решили проводить интубацию трахеи в бодрствующем состоянии под контролем фиброоптической бронхоскопии для предотвращения неблагоприятного воздействия инотропов. Процесс интубации должен проходить под полной поверхностной анестезией, ларингеальным спреем и препаратами для пункции крикотироида, чтобы уменьшить возможную сердечно-сосудистую реакцию или спазм трахеи, вызванный при проведении бронхоскопии; (3) тесное сотрудничество с хирургом, готовность регулировать положение катетера, давление в рукаве и режим вентиляции; левостороннее положение интубации левого главного бронха затруднено, необходимо быть полностью готовым и принимать экстренные меры. (4) Тщательный мониторинг жизненно важных показателей в течение всего процесса; (5) Увеличение времени послеоперационной респираторной поддержки, удаление эндотрахеальной трубки после полного пробуждения и кооперации пациента, а также недопущение того, чтобы процесс удаления привел к возбуждению пациента; (6) Адекватная послеоперационная анальгезия и сохранение положения подбородок-торакс являются важными мерами для послеоперационного заживления. (7) После выздоровления пациента для подтверждения полного заживления анастомоза по-прежнему использовалась фиброоптическая трахеоскопия, что послужило клиническим обоснованием полного заживления в данном случае. Таким образом, аденоидно-кистозная карцинома трахеи имеет коварное начало, в поликлиниках часто ошибочно диагностируется как трахеит или пневмония и остается без лечения, а диагноз часто не ставится до появления дыхательной недостаточности, поэтому КТ/МРТ и фиброоптическая трахеоскопия особенно важны для диагностики этого вида заболевания. После подтверждения диагноза первым выбором является хирургическое лечение, и анестезиолог должен совместно с эндоскопистом и хирургом разработать план хирургического и анестезиологического лечения до операции. Интраоперационное управление дыхательными путями особенно важно, и необходимо разработать различные возможные планы управления вентиляцией, а анестезиолог должен владеть методами управления вентиляцией и оценки ее состояния, а также уметь легко корректировать метод управления вентиляцией. Успех этого случая зависит от точной оценки, тщательной подготовки, тесной междисциплинарной координации и гибкости.