[Аннотация] Цель Оценить клинический эффект раннего разреза и внутренней фиксации винтами Герберта при лечении перилюнатного вывиха навикулярной кости. Методы Восемь случаев были пролечены с помощью раннего разреза и внутренней фиксации винтом Герберта при свежем перипротезном вывихе плюсневой кости. Результаты оценки запястья по Куни были отличными в 3 случаях, хорошими в 2 случаях, умеренными в 2 случаях и плохими в 1 случае, со средним баллом 76. Оценка по DASH была 27. На рентгенограмме пупочная кость полностью зажила, и ось запястья хорошо восстановилась. Заключение Раннее чрезкожное вправление с внутренней фиксацией винтом Герберта позволяет достичь анатомической репозиции пупочной кости, восстановления оси лучезапястного сустава и лучшего функционального восстановления после операции, и является лучшим методом лечения свежего перилунарного вывиха через пупочную кость.
[Ключевые слова] перелом; перелом; фиксация перелома, внутренняя; вывих; навикулярная кость
В прошлом большинство свежих перилунарных вывихов лечили путем закрытого вправления и внешней фиксации трубчатыми гипсовыми упорами, но при этом имелись такие недостатки, как длительное время внешней фиксации и высокий процент незаживления навикулярной кости, что серьезно влияло на функциональное восстановление лучезапястного сустава [1]. Результаты представлены ниже.
Данные и методы
I. Общая информация: Все 8 случаев в этой группе были мужского пола; средний возраст составил 30 лет (24-41 год). Был один левосторонний случай и семь правосторонних случаев, причем в восьми случаях доминирующей рукой была правая. Среднее время между травмой и операцией составило 7 дней (3-15 дней), в 3 случаях в течение 1 недели, в 3 случаях в течение 1-2 недель и в 2 случаях в течение 2-3 недель. 1 из 8 случаев имел сочетание повреждения срединного нерва, 1 перелом лучевого шиловидного отростка, 1 перелом локтевого шиловидного отростка и 1 перелом таза. Причиной травмы стало дорсальное разгибание запястья в 7 случаях и прямой удар тяжелым предметом в 1 случае. Перелом навикулярной кости был зафиксирован винтом Герберта, а в трех случаях была проведена интраоперационная пересадка подвздошной кости.
После вступления в силу анестезии плечевого сплетения или общей анестезии вдоль дорсальной стороны запястья в направлении сухожилия разгибателя большого пальца делали разрез в форме буквы «S» и послойно вскрывали оболочку сухожилия третьего разгибателя. Между дорсальной лучевой дельтовидной связкой и межзапястной связкой делается «V»-образный разрез в соответствии с методом Бишопа для создания капсульного лоскута с лучевой стороны запястья. Дорсальная капсула запястья приподнимается, чтобы открыть навикулярную, лунную и дельтовидную кости. При пальмарном подходе делается продольный разрез длиной 4 м вдоль лучевой стороны сухожилия ладонного сгибателя запястья до бугорка навикулярной кости, который затем отклоняется на 45º в лучевую сторону для обнажения бугорка навикулярной кости. Сустав между пястной костью и большим трохантером вскрывают, чтобы выявить связку между лучевой и пястной костями, наблюдают за степенью повреждения и сразу закрывают сустав рассасывающимися швами 4-0.
Очистить сустав от скопившейся крови, проверить, нет ли смещения перелома навикулярной кости и повреждения интеркалярной связки и лунотрикетральной связки, провести репозицию под прямым зрением и просверлить штифт Киршнера параллельно лунной кости от капитула для фиксации положения капитула и лунной кости или просверлить еще один штифт Киршнера перкутанно от лучевой кости до лунной кости для поддержания стабильности положения между лучевой и лунной костями. После репозиции лунной и треугольной костей два штифта Киршнера просверливаются трансдермально параллельно от треугольной кости по направлению к лунной кости для стабилизации положения между треугольной и лунной костями и предотвращения их разделения; если повреждена лунно-навикулярная межкостная связка, навикулярная кость фиксируется штифтами Киршнера и скрепляется рассасывающимися швами 4-0.
Если анатомическая репозиция перелома пупочной кости проводится под прямым углом зрения, то в случае косого перелома пупочной кости вводится костный трансплантат подвздошной кости, вдоль длинной оси пупочной кости вводится направляющий штифт диаметром 0,8-1,0 мм, а второй штифт вводится параллельно направляющему штифту вдоль длинной оси пупочной кости от дистального к проксимальному отделу для предотвращения ротации перелома. Положение штифта проверяется под рентгеноскопией. Направляющий штифт должен располагаться по центру в кости навикулы, его кончик должен находиться чуть ниже коры проксимальной кости. Длина винта определяется путем измерения длины направляющего штифта, введенного в навикулярную кость (длина винта = длина штифта 2L), сверления, нарезания резьбы и вкручивания винта. Штифт Киршнера извлекается, и положение винта, навикулярной, луночковой и треугольной костей исследуется рентгеноскопически в нескольких позициях.
Один лучевой шиловидный отросток был резецирован, а один перелом локтевого шиловидного отростка был внутренне зафиксирован с помощью репозиционного штифта Киршнера.
После операции предплечье было зафиксировано в гипсовой скобе, а лучезапястный сустав был помещен в положение дорсального разгибания на 15°. Через 3 недели гипсовая скоба была снята, а штифты Clinique, фиксирующие лучевую и лунную кости, были удалены для проведения функциональных упражнений. Через 8 недель были удалены оставшиеся штифты Clinique.
III. Методы наблюдения: Объективная функциональная оценка кисти включала подвижность запястья, силу захвата кисти и степень боли в запястье после нагрузки. Подвижность запястья включала сгибание и разгибание запястья, а также движение ульнарно-радиальной девиации. Сила хвата обеих рук измерялась с помощью прибора Jamar для измерения силы хвата. Боль измерялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Общая функция запястья оценивалась по шкале Куни.
При последующем наблюдении были сделаны фронтальные и боковые рентгенограммы запястья для наблюдения за заживлением навикуляра и измерения лунного угла радиального и навикулярного углов, а также лунотрикетрального расстояния.
В данном исследовании также использовалась разработанная пациентами функциональная анкета шкала функциональной оценки верхних конечностей для самооценки пациентами степени ограничения функции запястья до и после операции, при этом значение DASH 0 указывало на полностью нормальную функцию, а 100 — на полное отсутствие функции.
IV. Статистическая обработка: Данные этой группы были статистически обработаны и выражены как X±s.
Результаты
Восемь пациентов прошли повторное обследование в среднем через 14 месяцев (7-35 месяцев) после операции. У двух пациентов развилась послеоперационная инфекция на коже в месте проникновения иглы для кератопластики, которая была вылечена применением антибиотиков. В одном случае произошло полное восстановление чувствительности пальцев при дооперационном синдроме карпального канала срединного нерва.
Показатели боли в запястье составили 15,4±5,7 после нагрузки и 9,5±2,2 в покое. Подвижность при сгибании и разгибании запястья составила 76º±14º, 60% от подвижности контралатеральной руки; ульнарно-радиальная девиация составила 50º±12º, 70% от контралатеральной. Сила хвата на пораженной стороне составляла 27±8К, что составляло 70% от силы хвата на контралатеральной стороне.
Оценка по Куни была отличной в 3 случаях, хорошей в 2 случаях, умеренной в 2 случаях и плохой в 1 случае со средним баллом 76±11. Значение DASH было 27±10.
Рентгенографическое исследование показало, что все 8 переломов навикулярной кости зажили без травматического артрита и без лунного остеонекроза. Навикулярный лунный угол составлял (54±9)º, радиальный лунный угол составлял (9±3)º, а расстояние между лунными треугольниками составляло (1,9±0,5)мм.
Обсуждение
Свежий окололунный вывих навикулярной кости — это высокоэнергетическая травма, которая серьезно влияет на восстановление функции запястья и может привести к травматическому артриту запястья, ограничению подвижности запястья, разрыву сухожилия разгибателя и хроническому синдрому запястного канала. Предпосылкой для восстановления функции запястья является анатомическое заживление навикулярной кости и нормализация оси запястья. В прошлом при лечении перипротезного вывиха через пупочную кость в основном использовалась внешняя фиксация с закрытой гипсовой скобой, но при внешней фиксации с помощью гипсовой скобы было трудно добиться анатомической репозиции пупочной кости, также было трудно полностью восстановить ось лучезапястного сустава, и частота незаживления пупочной кости была высокой. Внутренняя фиксация навикулярной кости с помощью компрессионного винта позволяет анатомическую репозицию навикулярной кости под прямым зрением, а также анатомическую репозицию лунной кости, треугольной кости и положения между черепом и лунной костью, создавая условия для послеоперационного функционального восстановления.
Существует несколько подходов к окололуночковому вывиху через навикулярную кость, включая пальмарный подход, дорсальный подход и комбинированный пальмарно-дорсальный подход. Дорсальный подход имеет очевидное преимущество — он позволяет обнажить навикулярную, лунную и треугольную кости, а также важные интеркалярные и треугольные связки, в то время как пальмарный подход позволяет обнажить только пальмарные связки, но не интеркалярные и треугольные связки.
В прошлом в большинстве случаев при перилунарном вывихе основное внимание уделялось вправлению и заживлению кости навикуляра. В последние годы углубленные исследования анатомии и биомеханики лучезапястного сустава показали, что интеркалярная связка, лунотрикетральная связка и лучезапястная связка играют важную роль в поддержании стабильности и восстановлении функции лучезапястного сустава. Анатомическая репозиция кости навикуляра так же важна, как и восстановление нормальной оси запястья при лечении транслунарных вывихов. Внутренние связки запястья небольшие, и прямое сшивание иногда затруднено. Некоторые ученые сообщают, что для восстановления повреждений внутренних связок лучезапястного сустава используются костные анкеры с хорошим клиническим результатом. Мы использовали внутреннюю фиксацию дельтовидной и луночковой костей штифтом Крейтцфельдта-Якоба в течение 8 недель после анатомической репозиции и обнаружили, что ось лучезапястного сустава может быть восстановлена до нормы при клиническом наблюдении. Кроме того, интраоперационно мы обнаружили, что перилунарный вывих связан не только с повреждением связки луночкового треугольника, но и с повреждением других внутренних связок запястья. Herzberg и Forissier сообщили о двух случаях поперечного перилунарного вывиха с сопутствующим повреждением межлунной связки и расширением навикулярного и лунного отростков на момент последующего наблюдения.
Hildebrand [8] сообщил о значительном проявлении артрита запястья после перилунатного вывиха, причем в 9 из 18 случаев наблюдался артрит запястья. Однако при последующем наблюдении в этом исследовании не было обнаружено формирования остеоартрита, что может быть связано с коротким периодом послеоперационного наблюдения в этой группе.
Продолжительность послеоперационной внешней фиксации при перилунатном вывихе была тесно связана с послеоперационным функциональным восстановлением, и была отмечена значительная разница в функциональном восстановлении лучезапястного сустава между 4 неделями послеоперационной внешней фиксации и 5 неделями внешней фиксации. Changqing et al. сообщили о 4 неделях послеоперационной внешней фиксации, а Knoll et al. о 6-8 неделях послеоперационной внешней фиксации с гипсовым упором. Поскольку мы использовали компрессионные винты для фиксации навикулярной кости, что позволило рано начать движение, продолжительность внешней фиксации в нашей группе составила 3 недели. Через 3 недели пропильные штифты в лучевой и луночковой костях были удалены, и началось движение лучезапястного сустава, в то время как другие суставы оставались зафиксированными пропильными штифтами.
Hildebrand и др. сообщили о 22 случаях транспедикулярного перилунатного вывиха, через 37 месяцев после внутренней фиксации с помощью инцизионных репозиционных винтов, при этом подвижность при сгибании и разгибании запястья и сила запястья достигли 57% и 73% от контралатеральной стороны, соответственно. Herzberg и Forissier сообщили о 14 пациентах с транспедикулярным перилунатным вывихом с оценкой запястья по шкале Mayo в 79 баллов и подвижностью при сгибании и разгибании в 54º и 59º, соответственно. Sotereanos и др. сообщили, что активность сгибания-разгибания была восстановлена до 70% контралатерально, а сила — до 77% контралатерально. Результаты нашего наблюдения не отличались от тех, о которых сообщали эти авторы. В данном исследовании, помимо медицинской оценки функции запястья, для полной и точной оценки функционального восстановления использовалась шкала функциональной оценки, разработанная пациентом, которая показала, что после разреза и внутренней фиксации винтами лучезапястный сустав может лучше восстанавливать свою функцию.
В заключение следует отметить, что раннее рассечение и внутренняя фиксация винтами Герберта позволяет добиться анатомической репозиции и заживления навикулярной кости, восстановления оси лучезапястного сустава и, таким образом, лучшего восстановления функции запястья.