The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine Автор: Care Min Xie Jinhong A. Дискомфорт в груди, коронарные адвентициальные поражения, своевременное выявление «криминальных поражений» и определение уязвимых бляшек Care Min, отделение кардиологии, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine Ишемическая болезнь сердца является распространенным и частым заболеванием, которое серьезно влияет на физическое и психическое здоровье людей, и стало угрозой для жизни людей. Это убийца номер один. Хотя наше понимание ишемической болезни сердца значительно продвинулось вперед, а профилактические меры были усилены, в определенном смысле, достигнуты определенные результаты, но они все еще далеки от достаточных. Частота серьезных неблагоприятных событий при ишемической болезни сердца, особенно острого коронарного синдрома (ОКС), до сих пор эффективно не контролируется. В центре нашего лечения также находится пациент. Установлено, что последние данные коронарной ангиографии у пациентов с острым инфарктом миокарда подтверждают, что приблизительно 68% коронарных стенозов до ИМН составляют менее 50%, 18% стенозов до ИМН — приблизительно 50-70%, и только 14% стенозов до ИМН — приблизительно более 70%. Поэтому большой интерес представляет выявление или скрининг пациентов с острым инфарктом миокарда до начала заболевания; однако современные инструменты скрининга все еще основаны на коронарной ангиографии как «золотом стандарте», и, как упоминалось выше, только меньшинство пациентов могут быть выявлены, и на самом деле сами коронарные артерии часто аномальны. Saka и др. провели ОКТ поражений правонарушителей до PCI у 128 пациентов с СКВ и обнаружили, что для этих поражений были характерны тонкие фиброзные капсулы и богатые липидами бляшки, особенно в сочетании с множественными разрывами бляшек. Исследование Prospect также показало, что вероятность серьезного неблагоприятного сердечного события (MACE) через 3 года после PCI у пациентов с СКВ существенно не различалась между пациентами с поражением и без поражения, что позволяет предположить, что у пациентов с СКВ все же имеется «Уязвимая бляшка, уязвимые сосуды, уязвимая кровь, уязвимый организм». В настоящее время считается, что вмешательство целесообразно, если у пациентов с адвентициальными поражениями имеются типичные клинические объективные признаки стенокардии и ишемии миокарда. Если нет объективных доказательств ишемии миокарда, или их недостаточно, или если в одном сосуде имеется несколько адвентициальных поражений, тогда необходимы дополнительные методы диагностики, которые помогут принять решение о терапевтических мерах. Уязвимые бляшки являются основным патологическим механизмом, приводящим к клиническим событиям АКШ, и характеризуются крупными «липидными ядрами», содержащими большое количество внеклеточных липидных ядер и клеточного мусора, с тонкой внешней фиброзной оболочкой (обычно менее 65 мкм), особенно на стыке между поражением и прилегающей нормальной интимой, и большим количеством Она особенно слаба в области соединения между поражением и прилегающим нормальным эндотелием, с большой инфильтрацией воспалительных клеток, таких как макрофаги и Т-клетки. Выявление уязвимых бляшек важно для предотвращения неблагоприятных сердечных событий. Разрывные поражения тонкой фиброзной шапочки (РТПШ) в основном являются криминальными поражениями, тогда как РТПШ — это поражения, которые очень склонны к разрыву или вот-вот разорвутся; эти поражения явно присутствуют у пациентов с СКВ, но коронарная ангиография редко их выявляет, другими словами, у значительной части пациентов с СКВ нет значительного стеноза при коронарной ангиографии. Однако внутрикоронарная ОКТ может предоставить такие изображения поперечного сечения просвета с высоким разрешением, которые могут быть использованы для выявления «криминальных поражений» и обнаружения уязвимых поражений. Тромбоз, вызванный разрывом уязвимой бляшки, в настоящее время признан одним из наиболее важных механизмов развития острых коронарных синдромов. Хотя нестабильные бляшки характеризуются тонкими фиброзными шапками и толстыми липидными бассейнами. В настоящее время ОКТ является передовым методом оптической визуализации с высоким разрешением до 10 мкм, и ее главным преимуществом является высокое разрешение, которое на сегодняшний день является самым высоким среди внутрисосудистых методов визуализации с разрешением 5-10 мкм, что в 10 раз выше, чем у внутрисосудистого ультразвука. Он также известен как «оптическая биопсия», поскольку выявление уязвимых бляшек происходит близко к уровню наблюдаемой ткани. При лечении критических поражений преимущество ОКТ заключается в точной идентификации уязвимых бляшек, микроповреждений и тромбов. Многие критические поражения, которые показывают умеренный стеноз при коронарной ангиографии, оказываются уязвимыми при ОКТ, и эти критические поражения являются «виновниками» АКШ, особенно те богатые липидами уязвимые бляшки, которые склонны к разрыву на основе спазма, что приводит к локальной обструкции тромба и внезапной смерти, острому инфаркту миокарда и другим серьезным состояниям. Это может привести к образованию локальных тромбов и серьезным сердечным событиям, таким как внезапная смерть и острый инфаркт миокарда. ОКТ не только помогает оператору определить истинного «виновника» поражения и направить интервенционное лечение, но и обеспечивает раннее предупреждение об уязвимых бляшках. Кроме того, если произошел разрыв уязвимой бляшки, значительное число пациентов фактически пережили клиническое событие, которое можно было бы предотвратить, если бы оно было предсказано до разрыва уязвимого поражения. Локальный тромбоз наблюдался у 49% пациентов с разрывом бляшки, причем большинство тромботических участков располагалось в месте значительного первичного стеноза, и не было выявлено связи между тромбозом в месте разрыва и наличием или отсутствием кристаллов холестерина. Поэтому наличие кристаллов холестерина в бляшке предлагается в качестве основного фактора риска разрыва бляшки. Если обнаружится, что ТКФА вот-вот разорвется, это будет предсказывать клиническое событие. В то время как с помощью существующих технологий трудно провести скрининг, ОКТ является единственной технологией, которая может как обнаружить поражения ТКФА, так и выявить кристаллы холестерина в некротических бляшках. Поэтому ОКТ является очень перспективным методом для выявления ТКФА, которая вот-вот разорвется. Поэтому говорится, что дальнейшее проведение IVUS, OCT или FFR должно выполняться у пациентов с симптомами стенокардии и с клиническими доказательствами объективной ишемии миокарда. Коронарная артериография, «золотой стандарт» в анатомической оценке заболеваний коронарных артерий, все еще имеет много ограничений в определении степени стеноза и выявлении уязвимых бляшек в сложных поражениях. Эпидемиологические данные показывают, что 60-70% пациентов с острыми коронарными синдромами имеют стеноз основного поражения 30%-70%. Поэтому стратегии лечения критических поражений привлекают все большее внимание интервенционистов. Сердечно-сосудистый хирург должен провести комплексную оценку объективных признаков ишемии миокарда, визуализации и физиологической функции коронарных сосудов, а также строго контролировать показания к вмешательству. Современные данные свидетельствуют в пользу проведения вмешательств с использованием стентов с лекарственным покрытием (DES) у пациентов, у которых визуализация показывает уязвимую бляшку, или у которых имеются разрывные изменения в бляшке, или у которых FFR указывает на аномальную коронарную физиологию. В исследовании CLI-OPCI только коронарная ангиография и коронарная ангиография плюс ОКТ использовались для управления процессом PCI в 670 случаях коронарного PCI, поскольку ОКТ может выявить информацию, которую трудно обнаружить при коронарной ангиографии, например, разрывы на концах стента, плохое прилегание стента, плохое расширение стента, тромбоз и т.д. В результате 37,4% пациентов потребовалось интраоперационное повторное стентирование или пост-расширение баллоном высокого давления; когда коронарная ангиография плюс ОКТ использовались для руководства процессом PCI, 12-месячная сердечная смертность и несмертельный инфаркт были значительно лучше, чем в группе, где проводилась только коронарная ангиография, и во время ОКТ не наблюдалось значительных побочных эффектов. Эти данные значительно коррелировали с плохим про- и дистальным прогнозом после PCI.Shino et al. оценили параметры ОКТ у 34 пациентов. Все пациенты прошли количественную коронарную ангиографию (QCA), ОКТ и FFR, а ОКТ определяла минимальный диаметр просвета (MLD), скорость стеноза MLA и площадь просвета. Значения FFR значительно коррелировали с MLD (p<0,001), MLA (p<0,001) и площадью стеноза просвета (p=0,006), и значениями отсечки ОКТ для прогнозирования функционально значимого стеноза (FFR<0,75) были MLD<1,35 мм, MLA<1,91 мм2 и площадь стеноза просвета<75,6%, с чувствительностью 85 Чувствительность составила 85 %, 85 % и 60 %, специфичность - 69 %, 69 % и 81,2 %, положительное прогностическое значение - 80 %, 77,3 % и 73,9 %, отрицательное прогностическое значение - 61,9 %, 78,6 % и 76,9 %, соответственно. Исследование показало, что анатомические параметры ОКТ значительно коррелировали со значениями FFR, а также что MLD, MLA и стеноз площади просвета, измеренные с помощью ОКТ, были значимыми предикторами функционально значимого коронарного стеноза. В дополнение к морфологической диагностической функции, ОКТ также оказалась умеренно ценной в функциональной диагностике коронарных поражений: чувствительность 82%, специфичность 63%. Внедрение стентов с лекарственной элюминацией (DES) значительно снизило частоту рестенозов внутри стента и целевой реваскуляризации. Однако, хотя ДЭС эффективно подавляет гиперпролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, он также подавляет восстановление эндотелия и задерживает эндотелизацию стента, что приводит к неполному покрытию опорного стержня стента после имплантации ДЭС, тем самым повышая риск внутристентового тромбоза (ВСТ). Поэтому точное определение эндотелиального покрытия de novo на поверхности стента имеет важное значение для оценки эффективности и безопасности ДЭС. Хотя частота возникновения ИСТ невелика (0,5% - 0,6%), она может иметь фатальные последствия для пациентов (внезапная смерть и инфаркт миокарда), поэтому вопрос о позднем тромбозе в настоящее время широко обсуждается.Образование ИСТ может быть связано с несколькими факторами: преждевременное прекращение приема антитромбоцитарных препаратов, замедленная эндотелизация стента, местные воспалительные и аллергические реакции в сосуде из-за полимеров стента, плохое прилегание стента, плохая поддержка стента. плохое прилегание стента, проникновение опорного стержня стента в липидную сердцевину бляшки и характеристики поражения (например, открытые поражения, искривленные поражения). Особый интерес представляет вопрос эндотелиального покрытия стента. Недавние исследования подтвердили, что поздний тромбоз стента тесно связан с неполной эндотелизацией ДЭС, а Aloke V. Finn и др. продемонстрировали, что эндотелиальное покрытие стентов de novo является лучшим морфологическим предиктором ИСТ. Хотя некоторые стенты покрыты неоинтимой, вопрос о том, состоят ли они из нормальных эндотелиальных клеток и выполняют ли они нормальные эндотелиальные функции (например, антитромботические), еще предстоит подтвердить дальнейшими исследованиями. Клиническое исследование 68 пациентов с последующей ОКТ через 9 месяцев после стентирования показало, что ОКТ позволяет четко сравнить плохое прилегание, эндотелиальное покрытие на поверхности трабекул стента и неоинтимальную гиперплазию после стентирования различными стентами с лекарственным покрытием. Результаты недавнего клинического исследования, включавшего 36 пациентов с имплантацией сиролимусового стента с лекарственным покрытием (SES), через 6 и 12 месяцев ОКТ-оценка реэндотелизации и покрытия эндотелием de novo показали, что через 6 и 12 месяцев большинство опорных стержней стента были покрыты эндотелием de novo, но только небольшая часть стержней была покрыта полностью, поэтому, применяя ОКТ-оценку непокрытых опорных стержней стента, можно сделать вывод о том, что в течение 6 и 12 месяцев большинство стержней стента были покрыты эндотелием de novo. Поэтому решение о более длительной антитромбоцитарной терапии принимается путем применения ОКТ к незакрытым стентам. Причины рестеноза в стентах также стали более ясными с использованием ОКТ: различные типы тромбоза в стентах, как обусловленные плохим наползанием эндотелия, так и вызванные разрывом неопластических бляшек, особенно у пациентов с очень развитым тромбозом в стентах; стеноз, вызванный пролиферацией коллагена и гладких мышц в стентах, а также у пациентов с относительно стабильными, медленно развивающимися стенотическими поражениями. ОКТ, конечно, уникально подходит для анализа причин тромбоза стента; различные причины определяют различные варианты лечения: плохое заживление эндотелия из-за плохого прилегания стента, с постбаллонной дилатацией под высоким давлением для адекватного прилегания; в случае необъяснимой дисплазии эндотелия, длительное применение антитромбоцитарных средств и мер пролиферации эндотелиальных клеток; в случае образования ТКФА de novo в стентах, пролиферация эндотелиальных клеток. В случае внутристентового образования ТХФА de novo требуется реинсерция с DES и интенсивная липидоснижающая и противовоспалительная терапия. IV. Исследование неэффективности ОМТ и различий в эффективности разных стентов Наш профессор Чжао Левелс сообщил, что у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), получавших оптимальную коронарную терапию (ОМТ), удвоение дозы статинов в дополнение к обычной дозе статинов привело к дополнительному снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-С) на 5,4%, но не дало значительного клинического эффекта. В данном исследовании использовался протокол многоцентрового рандомизированного открытого сравнительного исследования различных доз, в которое были включены 1355 пациентов с СКВ из 20 клинических совместных медицинских центров в 8 провинциях и автономных районах Китая с ноября 2007 года по ноябрь 2010 года. Клиническая эффективность липидной модуляции в группе интенсивных статинов (аторвастатин 20 мг/день или другой равный по дозе статин, n=680) сравнивалась с группой обычных статинов (аторвастатин 10 мг/день или другой равный по дозе статин, n=675) при среднем наблюдении в течение 2 лет. Наблюдаемые первичные конечные точки включали сердечную смерть, несмертельный инфаркт миокарда, повторное кровотечение, ишемический инсульт, нестабильную стенокардию, требующую госпитализации, и тяжелую сердечную недостаточность, требующую госпитализации. Средний уровень ЛПНП-С составил всего 2,65 ммоль/л. Через 3 месяца лечения ЛПНП-С снизился на 24,1% и 18,7% в группе интенсивной липидной модуляции и группе обычной липидной модуляции соответственно, со статистически значимой разницей между двумя группами (p<0,001). При среднем наблюдении в течение 2 лет возникло только 48 клинических первичных конечных точек (28 в группе интенсивной липидной модуляции и 20 в группе обычной липидной модуляции), и разница между двумя группами не была статистически значимой. Не было статистически значимых различий между группами в плане клинических побочных эффектов и аномальных лабораторных параметров. Это исследование предполагает, что терапия статинами решает основные проблемы большинства пациентов, но не всех. Точные причины этого требуют дальнейшего изучения. В частности, с помощью технологии ОКТ нового поколения, ОКТ в частотной области (OFDI) является новой системой ОКТ второго поколения. Он обеспечивает более быструю визуализацию, чем ОКТ с временной областью первого поколения, устраняя необходимость блокировать коронарный кровоток с помощью баллона и позволяя получить изображение за 3 секунды; в то время как обычная ОКТ может получить изображение только одной точки на поверхности, с помощью новой лазерной технологии MGH-Wellman OFDI может получить изображение 1000 таких точек одновременно. В волоконно-оптическом катетерном зонде имеется вращающаяся лазерная головка, которая постоянно меняет длину волны. Измеряя отражение света на каждой длине волны, можно получить данные, необходимые для визуализации. Ожидается, что это приведет к изучению морфологического воздействия различных доз статинов на уязвимые бляшки у пациентов с СКВ. ОКТ показала, что в течение 2 лет после имплантации стента с лекарственным покрытием (DES) развитие атеросклеротических поражений внутри стента происходило значительно быстрее, чем при использовании голых стентов. Хоу использовал ОКТ для обследования 39 пациентов, которым 6,5±1,3 года назад было имплантировано 60 голых стентов, и обнаружил богатые липидами бляшки у 33% пациентов и ТАФК у 41% пациентов при последующем наблюдении. Kohei ishibashi et al. обнаружили, что гиподенсные участки вокруг нитей стента чаще встречаются после стентирования стента с лекарственным покрытием на основе паклитаксела (PES). Периферические гипоэхогенные зоны были более выражены после имплантации стента с лекарственным покрытием, чем при использовании голых стентов, и причина их возникновения может быть связана с локальной стимуляцией стента. Также предполагается, что реакция стенки сосуда на повреждение стента после PES может отличаться от реакции других стентов. В заключение следует отметить, что технология ОКТ стала основным методом исследования in vivo патогенеза ишемической болезни сердца и прогноза интервенционного лечения.