Фибрилляция предсердий (сокращенно ФП) — это быстрая аритмия, характеризующаяся ухудшением механической функции предсердий из-за некоординированной активности предсердий. Фибрилляция предсердий часто возникает у пациентов с органическими заболеваниями сердца, но также встречается у нормальных людей с другими заболеваниями и у тех, у кого не выявлена сердечная патология. Фибрилляция предсердий может возникать изолированно или в сочетании с другими аритмиями, наиболее распространенным сочетанием является трепетание предсердий или предсердная тахикардия. Фан Пихуа, отделение сердечно-сосудистой медицины, больница Фу Вай, Пекин Фибрилляция предсердий может представлять следующую опасность для пациентов: (1) постоянная или пароксизмальная фибрилляция предсердий, из-за крайне неравномерной пульсации желудочков, вызывает сильный дискомфорт у пациентов, проявляющийся в виде паники и слабости, что в той или иной степени влияет на качество жизни пациентов; (2) фибрилляция предсердий вызывает потерю насосного действия предсердий и снижает сердечный выброс, что может ухудшить функцию сердца у пациентов с органическими заболеваниями сердца и привести к сердечной недостаточности; (3) фибрилляция предсердий вызывает сердечную недостаточность. (3) потенциальная тромбоэмболия, которая в 5-15 раз выше, чем у пациентов без фибрилляции предсердий, и может привести к эмболии различных органов по всему телу, причем церебральная эмболия является основной причиной эмболии в кровообращении тела, что приводит к высокому уровню инвалидности. Фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных причин ишемического инсульта; (4) фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом может со временем привести к тахикардической кардиомиопатии, иногда метаморфозируя в фибрилляцию желудочков. (i) Эпидемиология и этиология Согласно Руководству по лечению фибрилляции предсердий, опубликованному Американской коллегией кардиологов (АКК) и Американской ассоциацией сердца (ААС) в 2006 году, заболеваемость фибрилляцией предсердий составляет 0,4-1% от общей численности населения и увеличивается с возрастом. Средний возраст пациентов с фибрилляцией предсердий составляет около 75 лет, и примерно 70% пациентов находятся в возрасте 65-85 лет. Количество мужчин и женщин с фибрилляцией предсердий примерно одинаково, но 60% пациентов в возрасте >76 лет — женщины. Популяционные исследования показали, что частота фибрилляции предсердий без истории сердечно-легочных заболеваний (изолированная фибрилляция предсердий) составляет менее 12% от всех случаев фибрилляции предсердий. Крупное отечественное эпидемиологическое исследование, проведенное в 13 провинциях, 14 природных популяциях и среди 29 079 человек, показало, что распространенность ФП в Китае составляет 0,77%, причем у мужчин она выше (0,9%), чем у женщин (0,7%). Распространенность имеет тенденцию к значительному увеличению с возрастом, достигая 7,5% у людей старше 80 лет 1. Острые причины Фибрилляция предсердий может быть связана с острыми, преходящими причинами. К ним относятся употребление алкоголя (синдром «праздничного сердца»), хирургическое вмешательство, удар электрическим током, инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, тромбоэмболия легочной артерии или другое заболевание легких, а также гипертиреоз или другие нарушения обмена веществ. Фибрилляция предсердий также может быть связана с трепетанием предсердий, синдромом WPW, атриовентрикулярной или АВ-узловой регрессирующей тахикардией 2. Сердечно-сосудистые заболевания К специфическим сердечно-сосудистым заболеваниям, связанным с развитием фибрилляции предсердий, относятся заболевания клапанов сердца (в основном митрального клапана), сердечная недостаточность (застойная), ишемическая болезнь сердца и гипертония, особенно при наличии гипертрофии левого желудочка. Кроме того, фибрилляция предсердий может быть связана с гипертрофической кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией, врожденными пороками сердца и особенно дефектами межпредсердной перегородки у взрослых. Этиология также включает рестриктивные кардиомиопатии (например, амилоидоз, гемохроматоз и эндомиокардиальный фиброз), опухоли сердца, констриктивный перикардит и возрастной фиброз предсердий. Другие сердечные заболевания, такие как пролапс митрального клапана, кальцификация митрального кольца, легочная болезнь сердца и идиопатическая дилатация правого предсердия, также связаны с высокой частотой фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий также часто встречается у пациентов с синдромом апноэ сна. 3. другие причины Ожирение является важным фактором риска развития фибрилляции предсердий. К другим причинам мерцательной аритмии относятся вегетативная дисфункция (симпатическая или парасимпатическая гиперфункция), эндокринные нарушения (феохромоцитома), наркотическая (алкогольная или кофеиновая) или химическая интоксикация, хирургические вмешательства (после операций на сердце, легких или пищеводе) и генетические факторы (семейная мерцательная аритмия). Частота фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом не только в результате болезни, но и в результате возрастных изменений в сердце, замены клеток синусового узла и межузлового миокарда фиброзной и жировой тканью, снижения комплаентности желудочков, что приводит к различной степени увеличения предсердий, и все это является пусковым механизмом для развития фибрилляции предсердий. (ii) Механизм возникновения Исследования механизма фибрилляции предсердий начались в 1914 году, но до сих пор полностью не выяснены. Для возникновения и поддержания тахиаритмии необходимы предрасполагающие факторы и анатомическая основа. В случае фибрилляции предсердий субстрат возникновения и поддержания обычно более сложный, и в «Руководстве по лечению фибрилляции предсердий», опубликованном ACC и AHA в 2006 году, сделан вывод, что имеющиеся данные подтверждают механизм фокального усиления ауторегуляции и множественного субволнового сгибания при фибрилляции предсердий. В 1947 году Шерф применил аконитин и стимуляцию для вызывания фибрилляции предсердий у кроликов, предположив полный «фокальный механизм» фибрилляции предсердий, т.е. что фокальная подача высокочастотного электрического возбуждения из предсердий может вызвать фибрилляцию предсердий. В последнее десятилетие, с появлением более тонких методов калибровки и катетерной абляции, эта теория привлекла к себе внимание, когда в сердце человека были выявлены очаговые точки возникновения и абляция этой точки привела к излечению МА. Хотя легочные вены являются наиболее распространенным очагом возникновения тахиаритмий, очаги могут также располагаться в верхней полой вене, пограничном гребне, связке Маршалла, левой задней свободной стенке левого предсердия и коронарном синусе. В 1959 году Мо и др. впервые предложили «гипотезу множественных субволн» в качестве механизма фибрилляции на основании результатов исследования вагально-опосредованной модели фибрилляции предсердий у собак, предположив, что прямые волны формируют свои собственные расширенные субволны по мере прохождения через предсердия и что поддержание фибрилляции предсердий зависит от определенного количества (по крайней мере 3-5) фибриллирующих субволн в предсердиях. Поддержание фибрилляции предсердий зависит от одновременного присутствия определенного количества (не менее 3-5) складывающихся субволн. Эти складывающиеся субволны имеют случайную пространственную ориентацию и распределение, а петли их складывания определяются не анатомией предсердий, а эффективной локальной инактивностью и возбудимостью предсердий. Именно по этой причине между этими складчатыми субволнами могут происходить столкновения, аннигиляция, расщепление и слияние, что приводит к изменению количества складчатых субволн, размера и скорости складчатой петли в любой момент времени. (iii) Классификация В классификации, предложенной в «Руководстве по лечению фибрилляции предсердий», опубликованном ACC и AHA в 2006 году, МА подразделяется на пароксизмальную МА, постоянную МА и перманентную МА для клинической практичности и возможности показать различные характеристики лечения различных типов МА. Первый эпизод фибрилляции предсердий является первичной фибрилляцией предсердий переменной продолжительности; пациент с ≥2 эпизодами считается имеющим рецидивирующую фибрилляцию предсердий. Если МА прекращается сама по себе, рецидивирующая МА называется пароксизмальной МА, которая обычно длится ≤7 дней и в большинстве случаев <24 часов. Если МА продолжается более 7 дней, она называется постоянной МА. Постоянную МА можно восстановить и поддерживать синусовый ритм с помощью лекарств или электрической реанимации. Фибрилляция предсердий, которую невозможно восстановить или поддерживать в синусовом ритме с помощью лекарств или электрической реанимации, называется постоянной МА. Она может возникнуть впервые при первичной или персистирующей МА. Персистирующая МА также включает более длительные периоды нерешенной МА (например, >1 года), которые обычно переходят в персистирующую МА. Фибрилляция предсердий также может быть классифицирована как изолированная фибрилляция предсердий, семейная фибрилляция предсердий и неклапанная фибрилляция предсердий, в зависимости от клинических особенностей. Изолированная фибрилляция предсердий обычно определяется как пациент (возраст < 60 лет), у которого нет никаких сердечно-легочных заболеваний, кроме простой фибрилляции предсердий. Эти пациенты имеют лучший прогноз в отношении тромбоэмболии и смертности. < p=""> Семейная фибрилляция предсердий относится к изолированной фибрилляции предсердий, встречающейся в семье. У пациентов, родители которых страдают фибрилляцией предсердий, вероятность развития фибрилляции предсердий выше, что свидетельствует о семейной предрасположенности к фибрилляции предсердий, но существует ли наследственный молекулярный дефект, неизвестно. Несколько национальных исследований семейной МА показали, что даже одна генетическая мутация может привести к сокращению периода индукции предсердий. Невальвулярная фибрилляция предсердий относится к фибрилляции предсердий, возникающей у пациентов без истории ревматического заболевания митрального клапана или замены клапана. （ Большинство пациентов жалуются на сердцебиение, стеснение в груди, одышку, усталость, головокружение или обморок. Тяжесть клинических симптомов зависит от степени нерегулярности сердечного ритма и частоты желудочковых сокращений, состояния основной сердечной функции, продолжительности фибрилляции предсердий и собственных факторов пациента. Некоторые пациенты испытывают симптомы только во время эпизодов пароксизмальной фибрилляции предсердий или при длительных интервалах постоянной фибрилляции предсердий. У пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий часто наблюдается уменьшение сердцебиения и, в конечном итоге, отсутствие клинических симптомов, особенно у пожилых пациентов. Наиболее яркими признаками фибрилляции предсердий на ЭКГ являются: (1) исчезновение P-волн; (2) полная нерегулярность частоты желудочковых сокращений (волны QRS); и (3) базовые нерегулярные низкоамплитудные быстрые колебания и волны фибрилляции во всех отведениях, которые отличаются по размеру и форме и представляют собой неравномерно расположенные f-волны с частотой 350-600 ударов в минуту; паттерн f-волн легче распознать в отведениях V1 или II (правые отведения). (Рисунок 1) (v) Лечение Лечение фибрилляции предсердий преследует три основные цели: (1) контроль частоты сердечных сокращений; (2) профилактика тромбоэмболии; и (3) контроль ритма. Начальные стратегии лечения включают контроль частоты сердечных сокращений и контроль ритма. Стратегия контроля частоты сердечных сокращений подразумевает контроль частоты желудочковых сокращений при отсутствии перестройки ритма и поддержании синусового ритма. Стратегия контроля ритма — это попытка вернуть и поддержать синусовый ритм. Теоретически, контроль ритма должен превосходить контроль частоты сердечных сокращений, однако исследование AFFIRM не выявило существенных различий между этими двумя стратегиями лечения с точки зрения смертности и частоты инсультов, влияния на качество жизни пациентов, а также на возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности. Исследование RACE показало, что группа контроля частоты сердечных сокращений была не менее эффективна, чем группа контроля ритма, в плане предотвращения смертности и снижения заболеваемости. Терапия с контролем частоты сердечных сокращений является разумным методом лечения для пожилых пациентов с менее симптоматичной фибрилляцией предсердий. Однако любая из этих стратегий требует антикоагуляционной терапии для предотвращения тромбоэмболических осложнений. 1. Медикаментозная терапия (1) Контроль частоты сердечных сокращений При фибрилляции предсердий медикаментозный контроль частоты желудочковых сокращений эффективен на 80%. Пациенты с постоянной или стойкой фибрилляцией предсердий часто лечатся пероральными бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) для контроля частоты желудочков в физиологическом диапазоне; когда требуется быстрый контроль частоты желудочков или когда пероральные препараты не подходят, препараты можно вводить внутривенно, с осторожностью в случаях гипотонии или комбинированной сердечной недостаточности, когда блокаторы кальциевых каналов могут привести к дальнейшему ухудшению гемодинамики. Пациентам с сердечной недостаточностью следует вводить дигиталис или амиодарон внутривенно. Пациентам с атриовентрикулярным шунтированием можно вводить внутривенно прокаинамид и ибрит, если их гемодинамический статус стабилен. Амиодарон обладает антисимпатической активностью и антагонистической активностью кальциевых каналов, ингибирует атриовентрикулярную проводимость и эффективен для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий. Внутривенный амиодарон полезен для контроля частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. (У пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, которую можно перевести в синусовый ритм, требуется немедленная кардиоверсия, если фибрилляция предсердий является основной причиной острой сердечной недостаточности, гипотонии или ухудшения стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Реанимация обычно проводится фармакологическими методами или методами реанимации постоянным током. 1) Фармакологическая реанимация Фармакологическая реанимация наиболее эффективна, если она проводится в течение 7 дней после начала фибрилляции предсердий. Рекомендации руководства включают флекаинид, дофетилид, пропафенон, ибрит и амиодарон. Основным риском фармакологической реанимации является токсичность антиаритмических препаратов. Побочные эффекты амиодарона включают брадикардию, гипотензию, нарушения зрения, патологию щитовидной железы, тошноту, запор и флебит, а хинидин больше не рекомендуется в качестве препарата первой линии из-за его низкой эффективности и высокой частоты побочных эффектов. 2) Электрическая реанимация постоянным током При фибрилляции предсердий с ишемией миокарда, симптоматической гипотензией, стенокардией, сердечной недостаточностью, синдромом предвозбуждения, когда медикаментозное лечение быстрой желудочковой частоты не помогло, или когда пациент гемодинамически нестабилен, или когда симптомы непереносимы, следует провести электрическую реанимацию. Начальная мощность для реанимации трепетания предсердий постоянным током может быть низкой, но для реанимации фибрилляции предсердий требуется высокая энергия. Основными рисками реанимации постоянным током являются эмболия и различные аритмии. < p=""> (3) Антикоагуляция Все пациенты с фибрилляцией предсердий, особенно при наличии факторов высокого риска, таких как диабет, гипертония, ожирение и пожилой возраст, должны получать антикоагуляцию для профилактики тромбоэмболии, за исключением пациентов с противопоказаниями. При приеме варфарина целевое значение для мониторинга INR обычно составляет 2,0-3,0 на международном уровне, а в Китае обычно достаточно 1,8-2,5. В начале лечения мониторинг должен проводиться не реже одного раза в неделю, а после стабилизации результатов — не реже одного раза в месяц. Молодые пациенты без факторов риска могут принимать аспирин для профилактики образования тромбов. 2. нефармакологическое лечение (1) Катетерная абляция Ранняя радиочастотная катетерная абляция, имитирующая хирургический лабиринт, создает множественные линейные рубцы в эндокарде предсердий с частотой успеха около 40-50%, но осложнения высоки. Последующие исследования показали, что электрическая активность, возникающая в легочных венах или вблизи их отверстий, часто вызывает фибрилляцию предсердий, и продемонстрировали, что удаление этих повреждений может положить конец фибрилляции предсердий, что привело к широкому использованию катетерной абляции при фибрилляции предсердий. По мере совершенствования методов катетерной абляции фибрилляции предсердий и постоянного улучшения калибровочных инструментов (электроанатомических и бесконтактных калибровочных систем) и устройств для абляции, особенно новой техники катетерной абляции фибрилляции предсердий криобаллоном, которая была внедрена в последние годы, катетерная абляция фибрилляции предсердий стала быстрее и безопаснее. Показатель успешности этого лечения значительно улучшился и в настоящее время составляет 80-90% при пароксизмальной фибрилляции предсердий без органических заболеваний сердца, при значительном снижении частоты осложнений (<2%), что делает катетерную абляцию лучшим вариантом лечения для большинства пациентов, которые не смогли пройти фармакологическую терапию или испытывают трудности с электрической конверсией в синусовый ритм. < p=""> (2) Хирургическое лечение В некоторых случаях стойкой фибрилляции предсердий также может быть использована хирургическая лабиринтная хирургия, и в 1989 году Кокс сообщил, что лабиринтная хирургия достигла удовлетворительных результатов при фибрилляции предсердий, т.е. устранила фибрилляцию предсердий, сохранила синхронное возбуждение предсердий и сохранила предсердную передачу. К 1996 году Кокс сообщил о 178 пациентах с фибрилляцией предсердий и трепетанием предсердий, которым была проведена процедура лабиринтизации. Периоперационная смертность составила 2,2%, частота излечения — 93%, а частота рецидивов — 7%. Для пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с другими заболеваниями сердца, требующими хирургической коррекции, хирургическая операция на лабиринте является эффективным методом лечения. В последние годы минимально инвазивная трансторакальная радиочастотная абляция открыла новые возможности для лечения фибрилляции предсердий.