Со времени публикации Канадского руководства по остеопорозу 2002 года на международном уровне произошел дальнейший прогресс в профилактике и лечении остеопороза и остеопоротических переломов, например, снижение минеральной плотности костной ткани является лишь одним из многих факторов, способствующих остеопоротическим переломам, и лечение остеопороза больше не является единственной целью, а скорее профилактикой остеопоротических переломов и их неблагоприятных последствий.
Клинические данные показывают, что факторы риска остеопоротических переломов не коррелируют с плотностью костной ткани, поэтому для определения абсолютного риска остеопоротических переломов и разработки основного плана лечения необходимо провести комплексную оценку. Опросы показали, что значительная часть пациентов с переломами не может быть должным образом оценена и пролечена. Чтобы восполнить этот пробел, в издании руководства 2010 года основное внимание уделяется оценке и лечению лиц с высоким риском хрупких переломов в возрасте старше 50 лет, а также разработке программы оценки риска переломов в течение следующих 10 лет для целостного управления.
[Серьезность и важность].
Исследования показали, что остеопоротические переломы могут напрямую способствовать повышению заболеваемости и смертности, а также провоцировать хроническую боль, длительность пребывания в больнице и соответствующее увеличение медицинских расходов. Остеопоротические переломы составляют 80% переломов у женщин в менопаузе старше 50 лет. Среди них выше риск смерти после перелома бедра и перелома позвонка. Для сравнения, смертность и продолжительность пребывания в больнице после перелома у мужчин выше, чем у женщин.
При такой высокой частоте и риске остеопоротических переломов, менее 20% женщин и менее 10% мужчин получили профилактическое лечение остеопоротических переломов. Такая статистика резко контрастирует с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 75% пациентов с историей сердечного приступа принимают бета-блокаторы для профилактического лечения.
[Область применения руководства].
Целевой популяцией данного руководства являются взрослые среднего и пожилого возраста старше 50 лет, поскольку возникновение остеопоротических переломов в основном приходится на эту возрастную группу. В настоящем руководстве рассматривается обширная литература по этой группе, в том числе применимость к детям и молодым взрослым, а также к пациентам высокого риска, перенесшим трансплантацию.
Рождение руководства
Руководство было разработано в соответствии с подходом «оценка-обзор-оценка». Мы опросили большое количество врачей первичного звена, пациентов с остеопорозом, специалистов по остеопорозу, специалистов по визуализации, ортопедов и лиц, принимающих решения в области здравоохранения, чтобы узнать их мнение. Мы провели систематический обзор большого количества соответствующей литературы, сосредоточившись на обновлении знаний в двух областях: оценка риска остеопоротических переломов и лечение.
Мы сформировали Комитет по разработке рекомендаций по лучшей практике (BPGC), членами которого стали эксперты и ученые со всей Канады. Мы провели поиск в семи основных электронных базах данных и обширный обзор литературы, чтобы собрать и изучить всю литературу по оценке риска остеопоротических переломов с 1990 по 2009 год, всего 35 статей. Мы провели систематический обзор методов лечения остеопороза, опубликованных до 2008 года, включая 76 рандомизированных исследований и 24 мета-анализа, а также 30 рандомизированных контролируемых исследований. Источниками данных, на которые мы ссылались, была вся соответствующая литература, опубликованная до 19 сентября 2010 года.
[Клинические рекомендации
▪ Кто должен проходить обследование на предмет остеопороза и риска остеопоротических переломов?
Мы считаем, что все люди среднего возраста старше 50 лет должны пройти оценку риска остеопороза и остеопоротических переломов для уточнения величины риска.
1. Оценка риска настоятельно рекомендуется тем, кто старше 50 лет и имеет в анамнезе остеопоротический перелом (рекомендуемая интенсивность: уровень А).
■ Как следует оценивать риск остеопороза и остеопоротического перелома?
Обширный скрининг на предмет снижения плотности костной ткани, наличия в анамнезе травм, таких как падения, и других сопутствующих факторов риска, особенно ранее пропущенных компрессионных переломов позвонков, проводится путем подробного сбора анамнеза и соответствующих дополнительных обследований.
1. Ежегодно измеряйте рост и оценивайте возможные переломы позвонков (рекомендуемая интенсивность: класс А).
2. Определите, случались ли падения за последний год, включая способность встать со стула, не опираясь на руки, и если падение имело место, необходимо провести полную оценку риска (рекомендуемая интенсивность: уровень А).
▪ Какие тесты следует проводить в последовательности?
Для подавляющего большинства пациентов с остеопорозом (значение Т > -2,5) требуются дополнительные вспомогательные тесты. Исследования выявили двукратное увеличение частоты переломов у пациентов с повышенным уровнем маркеров костного обмена, который не имеет четкой корреляции с BMD. Однако вопрос о том, можно ли использовать маркеры преобразования костной ткани для оценки риска переломов у конкретного человека, еще предстоит изучить.
1. Исключение вторичных факторов, способствующих развитию остеопороза, с помощью ряда биохимических тестов является необходимым условием для клинической оценки (рекомендуемая сила: уровень D).
2. Серологический скрининг 25-OH витамина D рекомендуется для лиц, готовых к приему препаратов против остеопороза, лиц с повторяющимися остеопоротическими переломами, лиц, у которых минеральная плотность костной ткани продолжает снижаться, несмотря на лечение против остеопороза, и лиц, у которых имеются другие осложнения, влияющие на усвоение и активность витамина D (сила рекомендации: уровень D).
3. Серологический скрининг 25-OH витамина D следует проводить через 3-4 месяца после начала приема витамина D и может быть прекращен при достижении уровня 75 нмоль/л или выше (сила рекомендации: уровень B).
4. Для здоровых взрослых, например, лиц без остеопороза или различных осложнений, влияющих на усвоение и активность витамина D, риск дефицита витамина D обычно низок, и серологическое тестирование на 25-OH витамин D не рекомендуется (рекомендуемая интенсивность: уровень D).
По сравнению с другими видами костной денситометрии, двухэнергетическая рентгеновская костная денситометрия наиболее подходит для оценки переломов позвонков.
Нетравматические переломы позвонков определяются как разрушение концевой пластинки позвонка с потерей высоты позвонка на 25% или более, видимой на боковых рентгеновских снимках. Риск будущего перелома позвонка в этой популяции в пять раз выше, чем в обычной.
1. При наличии клинических данных, указывающих на возможность перелома позвонков, рекомендуется проведение боковой рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника или оценка перелома позвонков с помощью двухэнергетической рентгеновской костной денситометрии (рекомендуемая сила: класс А).
▪ Как оценить риск остеопоротического перелома в ближайшие 10 лет?
В настоящее время для оценки 10-летнего риска различных остеопоротических переломов, таких как переломы бедра, переломы позвонков, переломы предплечья или проксимального отдела плечевой кости, наиболее часто используются две системы: модифицированная система CAROC (Канадское общество по остеопорозу и канадской визуализации) и система оценки риска переломов, предложенная ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). Обе системы используют значение BMD шейки бедра или его T в качестве основного эталона. Версия системы CAROC 2005 года, которая была основана на соответствующих статистических данных Швеции, была заменена канадской версией системы CAROC 2010 года.
Система CAROC основана на риске остеопоротических переломов у людей старше 50 лет в течение следующих 10 лет и разделена на три группы: группа низкого риска (<10% случаев), промежуточная группа (10%-20%) и группа высокого риска (>20%). Первоначальная классификация риска была основана на возрасте, поле и значениях BMD шейки бедра (предоставленных Национальным обзором питания и здоровья III) для белых женщин в качестве основного эталона.
Основные независимые факторы риска, которые стали очевидными, включают: людей старше 40 лет с предыдущей историей остеопоротического перелома и длительное применение глюкокортикоидов (преднизолон 7,5 мг или более в день в течение как минимум 3 месяцев за последний 1 год). Наличие любого из этих факторов может привести к повышению риска остеопоротического перелома на один уровень (из группы низкого риска в группу промежуточного риска или из группы промежуточного риска в группу высокого риска). Лица, имеющие оба фактора, должны рассматриваться как имеющие высокий риск остеопоротического перелома, независимо от величины их BMD.
Система оценки риска ВОЗ использует несколько параметров, включая пол, возраст, ИМТ, историю предыдущих переломов, историю перелома бедра у родителей, историю длительного применения глюкокортикоидов, ревматоидный артрит (незначительный фактор остеопороза), историю курения, историю злоупотребления алкоголем (более 3 напитков в день) и значения ИМТ шейки бедра. Система оценки риска переломов ВОЗ полностью учитывает факторы BMD, а те, которые не учитывают BMD или полагаются исключительно на плотность костной ткани, имеют явное преимущество перед системами оценки, которые этого не делают. При первоначальной оценке риска обе системы не учитывали BMD в поясничном отделе позвоночника, однако риск перелома был несколько занижен, когда значения T в поясничном отделе позвоночника были ниже, чем в бедре.
Прогнозирование остеопоротического перелома в обеих системах в основном одинаково. Система ВОЗ основана на нескольких клинических факторах риска, является более комплексной и может использоваться даже без результатов BMD, но требует использования соответствующего программного обеспечения, онлайновой сети или некоторых письменных таблиц. В отличие от этого, версия CAROC 2010 года включает меньшее количество параметров, но гораздо проще в использовании.
Оценки риска, сделанные обеими системами, в значительной степени совпадают (около 90%), а различия обычно связаны с одним или несколькими факторами, которые учитываются в инструменте оценки ВОЗ, но не учитываются в версии CAROC 2010 года, например, остеопоротический перелом бедра в анамнезе родителей, история курения, история злоупотребления алкоголем и история ревматоидного артрита. Выбор инструмента зависит от личных предпочтений или удобства.
Ни одна из систем оценки не применима к людям моложе 50 лет. В целом, наличие остеопоротического перелома у человека моложе 50 лет означает, что причина, скорее всего, более сложная, а ее оценка и лечение, как правило, требуют обращения к специалисту. Кроме того, результаты оценки, полученные обеими системами, отражают только теоретический риск в начале лечения, без соответствующего снижения риска после лечения.
Абсолютные факторы риска перелома, такие как возраст, BMD, предыдущая история хрупкого перелома и использование глюкокортикоидов, должны быть включены в качестве основных тестов (рекомендуемая сила: A).
2. Можно использовать систему версии CAROC 2010 и канадскую версию системы ВОЗ, которые прошли полную валидацию в Канаде (сила рекомендации: уровень А).
3. Если целью является представление значений плотности костной ткани, система версии CAROC 2010 в настоящее время является предпочтительной национальной системой оценки риска (сила рекомендации: уровень D).
4, В обеих системах для расчета риска будущих остеопоротических переломов используется значение Т-образной шейки бедра (с использованием статистических данных, представленных в отчете III Национального исследования питания и здоровья для белых женщин в качестве эталонного значения) (уровень рекомендации: D).
5, Лица, у которых значение Т позвонков или общего Т бедра ≤ -2,5, должны рассматриваться как минимум в группе промежуточного риска (рекомендуемая интенсивность: уровень D).
6, Наличие в анамнезе нескольких предшествующих переломов подразумевает повышенный риск. Кроме того, лица с предшествующими переломами бедра и переломами позвонков подвержены большему риску, чем лица с переломами в других местах (рекомендуемая интенсивность: уровень B).
Какие методы лечения существуют?
Упражнения и профилактика падений
Физические упражнения могут значительно улучшить качество жизни людей с остеопорозом, особенно в плане улучшения функций, облегчения боли, повышения мышечной силы и равновесия. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств того, что физические упражнения снижают частоту переломов, было показано, что умеренная или легкая ходьба может значительно снизить риск переломов бедра.
Оценка безопасности дома (HSA) показана только людям с серьезной потерей зрения или наличием других факторов риска падений. Исследование показало, что вероятность падения значительно снижается после первой экстракции катаракты, однако мероприятия, направленные на снижение вероятности падения, не уменьшают частоту переломов. Протекторы бедра значительно снизили частоту переломов бедра у пациентов, получающих долгосрочный уход в Канаде, но эффект не был значительным у жителей общин, что, возможно, связано с их плохим соблюдением.
1. Физические упражнения, включая тренировки с сопротивлением, должны быть индивидуальными и соответствовать возрасту и функциональным возможностям человека; аэробные упражнения с отягощением подходят для пациентов с остеопорозом и тех, кто подвержен риску развития остеопороза (рекомендуемая интенсивность: уровень B).
2. Для пациентов с остеопоротическими переломами позвонков рекомендуется усиленная тренировка устойчивости ядра и улучшение постуральных нарушений (рекомендуемая интенсивность: уровень B).
3. Для лиц, подверженных риску падения, наиболее важными упражнениями являются тайцзи, тренировка равновесия и походки и другие упражнения на равновесие (рекомендуемая интенсивность: уровень А).
4. Для пожилых людей, имеющих высокий риск остеопоротических переломов и получающих долгосрочный уход, следует использовать протекторы бедра (рекомендуемая интенсивность: уровень B).
▪ Кальций и витамин D
1.Суточная потребность в кальции для людей старше 50 лет составляет около 1200 мг (диетическое потребление + дополнительный прием) (рекомендуемая интенсивность: уровень B).
2.Для здоровых взрослых с низким риском потери витамина D рекомендуется ежедневный прием около 400-1000 МЕ витамина D, примерно 10-25 мкг (рекомендуемая интенсивность: уровень D).
3. Для людей старше 50 лет, имеющих умеренный риск потери витамина D, рекомендуется ежедневная добавка около 800-1000 МЕ, около 20-25 мкг витамина D. Для достижения оптимального уровня витамина D ежедневная добавка не должна быть меньше 1000 МЕ (25 мкг). Даже ежедневная добавка витамина D в 2000 МЕ (50 мкг) безопасна, и контроль за ее уровнем не требуется (рекомендуемый уровень: уровень С).
4. Для пациентов, получающих фармакологическое лечение остеопороза, серологический контроль 25-OH витамина D следует проводить примерно через 3-4 недели после адекватного приема витамина D. Если значение теста нормальное (≥75 нмоль/л), дальнейший мониторинг не требуется (рекомендуемая интенсивность: уровень D).
▪ Медикаментозная терапия
В Канаде все большее число лекарственных препаратов, применяемых при остеопорозе, приобретает эффективность, начиная от антирезорбтивных средств (бисфосфонаты, ингибиторы активаторов рецепторов лиганда основного фактора-κB, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, гормональная терапия, кальцитонин и т.д.) до проостеогенных средств (терипаратид), каждый из которых имеет различные способы применения, дозы и частоту.
Однако по результатам соответствующих рандомизированных клинических исследований имеются доказательства того, что все эти препараты снижают риск переломов позвонков у женщин в менопаузе с остеопорозом (значение Т ≤ -2,5). Также имеются доказательства эффективности в отношении невертебральных переломов, таких как переломы бедра, и значительного снижения смертности у лиц с высоким риском переломов. Терапевтический эффект также очевиден у женщин с предшествующими остеопоротическими переломами позвонков или бедра.
В целом, фармакологическое лечение снижает риск перелома позвонков на 30-70%, причем разница зависит от соблюдения пациентом режима лечения. Эффект лечения варьируется в зависимости от места перелома и относительно слаб при невертебральных переломах. И кальцитонин, и терипаратид уменьшают боль, связанную с переломами позвонков.
Было проведено мало исследований по снижению частоты переломов у мужчин. Систематические обзорные исследования и мета-анализы показали, что у пациентов с переломами позвонков наблюдается значительное снижение приема дифосфонатов, однако не было доказано, что тестостерон снижает частоту переломов. Более того, тот факт, что гипогонадальные мужчины одинаково реагируют на терапию бисфосфонатами.
Для женщин в менопаузе, нуждающихся в лечении остеопороза, алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и деносумаб могут использоваться в качестве препаратов первой линии для профилактики остеопоротических переломов бедра и позвоночных и невертебральных остеопоротических переломов (сила рекомендации: класс А).
2. Для женщин в менопаузе, нуждающихся в антиостеопорозном лечении, ралоксифен может использоваться в качестве препарата первой линии для профилактики вертебральных остеопоротических переломов (сила рекомендации: класс А).
3. Для женщин в менопаузе, нуждающихся в противоостеопорозной терапии в сочетании с сосудорасширяющей терапией, гормональная терапия может использоваться в качестве препарата первой линии для профилактики остеопоротических переломов бедра и вертебральных и невертебральных остеопоротических переломов (сила рекомендации: уровень А).
4. Для женщин в менопаузе, которым противопоказано применение препаратов первой линии терапии, в качестве препаратов для профилактики вертебральных остеопоротических переломов можно использовать кальцитонин и этидронат дисодиум (сила рекомендации: уровень В).
5. Для мужчин, нуждающихся в антиостеопорозном лечении, алендронат, ризедронат и золедроновая кислота могут использоваться в качестве препаратов первой линии для профилактики остеопоротических переломов (сила рекомендации: уровень D).
6. Тестостерон не рекомендуется в качестве препарата для лечения остеопороза (сила рекомендации: уровень B).
Неблагоприятные эффекты
В этой части мы сосредоточимся на общих проблемах, или проблемах, выявленных в ходе постмаркетингового наблюдения за препаратами. Многие из этих проблем до сих пор не решены.
Прием высоких доз кальция может привести к увеличению частоты образования камней в почках, а также к сердечно-сосудистым заболеваниям. Дифосфонаты могут привести к самоограничивающимся гриппоподобным симптомам, особенно распространенным при первом применении золедроновой кислоты, с частотой около 10%. Деносумаб может привести к увеличению частоты целлюлита. Ралоксифен и гормональная терапия могут привести к эмболии сосудов и даже легочной эмболии. Терипаратид может привести к развитию гиперкальциемии и гиперкальциемии, но это относительно мягкое явление, и симптомы обычно проходят спонтанно или после прекращения приема препаратов кальция.
До сих пор существует много споров о том, могут ли бисфосфонаты для лечения остеопороза вызывать остеонекроз нёба, атипичные переломы бедра, рак пищевода или фибрилляцию предсердий. Палатальный остеонекроз — это обнажение нёбной кости на верхней и нижней челюсти, которое не заживает в течение 8 недель, что, конечно, встречается очень редко, менее одного случая на 10 000 пациенто-лет пациентов с первичным остеопорозом.
Пациенты с относительно высоким риском — это пациенты со злокачественными опухолями, проходящие лучевую и химиотерапию, получающие высокие дозы бисфосфонатов и глюкокортикоидов, а также пациенты с диабетом в анамнезе или плохой гигиеной полости рта, или пациенты, перенесшие малоинвазивные операции в полости рта, такие как удаление зуба или имплантация.
Атипичные переломы — это те, которые происходят в межтрохантериальном пространстве или в бедренной ножке. Хотя этот симптом значительно чаще встречается у пациентов, получающих лечение бисфосфонатами, корреляция между этими переломами окончательно не установлена. Эти переломы обычно проявляются как поперечные или косые «карандашные» переломы. Рентген может выявить утолщение кортикального слоя в месте перелома. При сканировании костей может быть выявлено повышенное локальное поглощение ядер, что свидетельствует о стрессовом переломе с усиленным ремоделированием. Рентгенографию или (и) сканирование костей следует проводить у пациентов, длительно принимающих бисфосфонаты, или у пациентов, обратившихся с болью в паху.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США сообщило, что с октября 1995 года по май 2008 года было зарегистрировано в общей сложности 23 случая рака пищевода у пациентов, получавших бисфосфонаты, однако статистических данных о раке пищевода у пациентов, не получавших бисфосфонаты в течение того же периода, не было, и достоверные контрольные данные отсутствовали. Кроме того, статистические данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в заболеваемости раком пищевода между пациентами, получавшими и не получавшими бисфосфонаты. Два недавних крупных ретроспективных когортных исследования пришли к прямо противоположному выводу.
В целом, для пациентов с высоким риском остеопоротического перелома в ближайшие 10 лет преимущества лекарственной терапии значительно перевешивают потенциальные риски, которые она несет.
1. Плюсы и минусы фармакотерапии должны быть адекватно обсуждены до начала лечения, чтобы разработать соответствующий план лечения (Степень рекомендации: D).
[Особые группы].
У пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию, примерно через 3-6 месяцев может наблюдаться потеря костной массы, а при дозе около 2,5-7,5 мг/день это может привести к значительному повышению риска остеопоротического перелома. Длительное применение глюкокортикоидов (более 3 месяцев) может привести к увеличению частоты остеопоротических переломов примерно на 30-50%, особенно у лиц старше 40 лет и у тех, кто использует более высокие дозы.
Препараты для лечения остеопороза, включая алендронат, ризедронат и терипаратид, снижают риск остеопоротических переломов позвонков и поддерживают плотность костной ткани у лиц, принимающих глюкокортикоиды. Аналогичным образом, этидронат, золедроновая кислота и кальцитонин, как было показано, поддерживают минеральную плотность костной ткани у лиц, принимающих глюкокортикоиды. Продолжительность лечения остеопороза у пациентов, получающих длительную глюкокортикоидную терапию, неубедительна. Бисфосфонаты и деносумаб поддерживают BMD у женщин, получающих ингибиторы ароматазы, и у мужчин, получающих андрогенную депривацию.
1. Для людей старше 50 лет, получающих длительную глюкокортикоидную терапию (доза преднизолона ≥ 7,5 мг в день в течение более 3 месяцев), бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и золедроновая кислота) должны применяться на ранней стадии и поддерживаться постоянно, по крайней мере, в течение всего периода глюкокортикоидной терапии (сила рекомендации: класс А).
2. Терипаратид рекомендуется для людей с высоким риском переломов, получающих лечение глюкокортикоидами (преднизолон в суточной дозе ≥7,5 мг в течение более 3 месяцев) (сила рекомендации: уровень А).
3.Для людей, которые находятся на длительной глюкокортикоидной терапии и которым противопоказано применение антиостеопорозных препаратов первой линии, рекомендуется применение кальцитонина и деносумаба (сила рекомендации: уровень B).
4. Пациенты женского пола, получающие ингибиторы ароматазы, и пациенты мужского пола, получающие андрогенную депривационную терапию, должны оцениваться на предмет риска остеопоротических переломов и получать соответствующее лечение антиостеопороза для профилактики переломов (сила рекомендации: уровень B).
Как вести пациентов с риском остеопоротических переломов?
Комплексное ведение пациентов с риском остеопоротических переломов очень важно. Всем пациентам следует проводить соответствующие силовые тренировки, упражнения на баланс и укрепление, им рекомендуется бросить курить и обратить внимание на общую оптимизацию содержания кальция и витамина D в организме (обычное питание и дополнительный прием добавок). Для пациентов, подверженных риску падений, следует применять стратегии профилактики падений.
В комплексной стратегии лечения для руководства лечением можно использовать группировки с низким, средним и высоким риском переломов. Соотношение плюсов и минусов лечения должно быть полностью учтено в клинической практике, особенно для тех, кто не имеет высокого риска переломов. Перед выбором конкретного лечения необходимо провести тщательную оценку риска, других сопутствующих заболеваний, личных предпочтений и образа жизни пациента.
1. Схемы лечения антиостеопоротическими препаратами должны основываться на оценке абсолютного риска остеопоротического перелома, обычно с помощью определенной системы оценки (уровень рекомендаций: D).
■ Высокий риск
1. Пациентам из группы абсолютного высокого риска (>20% риска остеопоротического перелома в ближайшие 10 лет) рекомендуется назначать фармакологическое лечение (уровень рекомендаций: D).
2. Пациенты старше 50 лет с предыдущими остеопоротическими переломами бедра и позвонков, а также пациенты с множественными предыдущими остеопоротическими переломами находятся в группе высокого риска будущих переломов и им рекомендуется фармакологическое лечение (класс рекомендаций: B).
▪ Умеренный риск
Многие пациенты с промежуточным риском остеопоротического перелома также должны получать медикаментозное лечение. В группе промежуточного риска происходит больше остеопоротических переломов, чем в группе высокого риска, что, конечно, связано с большим количеством пациентов в группе промежуточного риска. Поэтому пациентов в группе промежуточного риска следует тщательно обследовать и выявлять факторы риска, не входящие в систему оценки риска, для соответствующего фармакологического лечения.
1. Для пациентов в промежуточной группе риска при назначении лечения будут использоваться личные предпочтения пациента, а также дополнительные факторы риска (уровень рекомендаций: C).
▪ Группа низкого риска
Пациенты из группы низкого риска, как правило, не нуждаются в фармакотерапии. При отсутствии факторов риска быстрой потери костной массы в группе низкого риска обычно требуется лишь соответствующая модификация образа жизни, такая как увеличение физической нагрузки, профилактика падений, оптимальное потребление кальция и витамина D, а также отказ от курения.
Мониторинг эффекта лечения
Непрерывный мониторинг BMD после лечения имеет большое значение для оценки клинического эффекта лечения, но существует недостаток соответствующих рандомизированных исследований. При статистическом анализе непрерывных измерений ИМТ необходимо также адекватно учитывать погрешность измерений, чтобы определить, что изменения являются ценными и значимыми, а не случайными флуктуациями или просто индивидуальными случайными явлениями. Для пациентов, получающих антиостеопорозное лечение, важен непрерывный, повторяющийся мониторинг BMD в течение 1-3 лет после лечения, а после определения эффекта от лечения интервал мониторинга может быть соответствующим образом продлен.
Если минеральная плотность костной ткани пациента увеличивается или остается неизменной, то лечение считается эффективным. Если наблюдается стойкое снижение BMD или новый остеопоротический перелом, возможно, пациент менее комплаентен или лечение менее эффективно, или могут быть другие причины остеопороза пациента.
Для пациентов из группы промежуточного риска, включая тех, у кого значение Т составляет -2,5 или менее, BMD следует измерять повторно через 1-3 года после лечения для контроля потери костной массы. Если уровень BMD стабилен, то частоту мониторинга можно соответствующим образом уменьшить. Для лиц, относящихся к группе низкого риска переломов, и лиц без наличия дополнительных факторов риска, способствующих потере костной массы, достаточно проводить мониторинг каждые 5-10 лет.
При каких обстоятельствах следует применять или прекращать комбинированную терапию?
Временные рамки лечения пока не ясны. Полный цикл лечения составляет 10 лет, и в одном исследовании было обнаружено 55%-ное снижение частоты остеопоротических переломов у пациентов, получавших полный курс лечения, по сравнению с теми, кто прекратил лечение после пяти лет лечения, однако не было обнаружено существенной разницы между переломами позвонков и переломами некостного типа. Прекращение терапии бисфосфонатами или эстрогенами может привести к снижению BMD. Комбинированная терапия эстрогенами или комбинация ралоксифена и бисфосфоната может значительно увеличить BMD, но неясно, снижает ли это частоту переломов.
1, Для пациентов с высоким риском переломов следует придерживаться длительной лекарственной терапии (класс D).
2, Клиническое внимание следует уделять комбинированной терапии для снижения частоты переломов, а не только применению одного антирезорбтивного препарата (класс D).
При каких обстоятельствах пациенты должны обращаться за помощью к специалисту?
Пациенты со следующими состояниями должны обратиться к специалисту в области остеопороза: остеопоротический перелом или стойкое снижение минеральной плотности костной ткани, несмотря на приверженность к антиостеопорозной терапии первого ряда; противопоказания к терапии первого и второго ряда; вторичные причины остеопороза, выходящие за рамки рекомендаций лечащего врача; тяжелая низкая минеральная плотность костной ткани.
[Другие руководства Введение
Национальный фонд США по остеопорозу (US-NOF) и Группа национальных рекомендаций по остеопорозу Великобритании (UK-NOGG) используют оценку 10-летнего риска переломов для определения лечения. US-NOF рекомендует, чтобы женщины и мужчины в менопаузе старше 50 лет с показателем Т бедра или позвоночника ≤ -2,5 или с предшествующим переломом бедра или позвоночника в анамнезе подвергались профилактическому вмешательству.
Кроме того, пациенты с низкой костной массой (значения Т от -1,0 до -2,5) также должны получать агрессивное лечение, если у них 10-летний риск перелома бедра ≥ 3% или 10-летний риск остеопоротического перелома ≥ 20%. Риск остеопоротического перелома в возрасте 80 лет составляет от 7,5% до 30%.
Эти две точки зрения противоречат друг другу: руководство US-NOF основано на экономической эффективности, в то время как UK-NOGG определяет показания к лечению с помощью линейного подхода. Согласно принципам UK-NOGG, меньше пациентов нуждаются в лечении, чем согласно US-NOF. Неясно, что лучше или хуже, или что больше подходит для канадской популяции.
Передача знаний]
При разработке передачи знаний между этими двумя руководствами руководствовались принципом «знание-действие». Систематический обзор показал, что система управления остеопорозом для врачей и пациентов должна представлять собой комплексный и интегрированный подход к улучшению тестирования BMD и руководству лечением, и должна включать ряд мер, таких как раннее предупреждение, обучение и оценка риска в бумажном или электронном формате.
Несколько рандомизированных контролируемых исследований в Канаде подтвердили превосходство комплексной системы управления остеопорозом с точки зрения эффективности и рентабельности. В результате в ходе консультаций с врачами первичного звена, пациентами, специалистами, профильными экспертами, специалистами по визуализации и лицами, определяющими политику в области здравоохранения, был разработан инструментарий и коммуникационная стратегия. Для разработки системы и ее внедрения мы привлекли многих канадских экспертов и ученых в области остеопороза и трансляции знаний. Более 10 профессиональных организаций также рассмотрели и поддержали продвижение этого руководства.
1. После возникновения остеопоротического перелома следует активно проводить раннее обучение пациентов, а также врачей первичного звена (уровень рекомендаций: B).
2. Холистическое ведение случая после остеопоротического перелома является очень эффективным методом улучшения диагностики и лечения остеопороза (уровень рекомендаций: A).
3. Индивидуализация и другие соответствующие стратегии управления способствуют внедрению рекомендаций по остеопорозу в клиническую практику (уровень рекомендаций: B).
[Направления будущих исследований].
В вопросе профилактики остеопоротических переломов и их неблагоприятных последствий еще много пробелов. Будущие исследования должны быть сосредоточены на следующих направлениях: оценка риска остеопоротических переломов в конкретных популяциях (включая молодых пациентов с историей предыдущих остеопоротических переломов и молодых пациентов с историей применения глюкокортикоидов), роль факторов оборота костной ткани в оценке индивидуального риска остеопоротических переломов и мониторинге результатов лечения, эффективны ли физические упражнения и тренировки по профилактике падений для снижения частоты переломов, а также оптимальная суточная доза потребления витамина D.