Цель Обобщить и обсудить клинические характеристики разрыва коарктационных аневризм позвоночной артерии и методы экстренного интервенционного лечения. Методы Клинические проявления, особенности визуализации и интервенционное лечение 20 случаев разрыва коарктационных аневризм позвоночной артерии были рассмотрены и проанализированы. Основным клиническим проявлением 20 случаев разрыва аневризмы позвоночной артерии было спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (или сочетанная гидроцефалия), а в 13 случаях (61,9%) на ДСА был выявлен признак струнных бусин. При последующем наблюдении рецидива окклюзии сосуда или аневризмы не было. Сделан вывод, что экстренная эмболизация аневризмы в сочетании с окклюзией несущей аневризму артерии при разрыве коарктации позвоночной артерии является безопасным и эффективным подходом. В последние годы, по мере развития эндоваскулярных методов лечения, все большее число расслаивающих аневризм позвоночной артерии (VADA) эффективно лечится интервенционными методами. Однако до сих пор отсутствуют единые стандарты лечения, а выбор интервенционного подхода остается спорным, особенно при рассекающих аневризмах позвоночной артерии с вовлечением важных ветвей. С января 2008 по декабрь 2010 года мы провели лечение 20 случаев геморрагической VADA, из которых 18 случаев с хорошо развитыми позвоночными артериями лечились путем эмболизации захваченной аневризмы в сочетании с окклюзией несущей аневризму артерии, результаты представлены ниже. Данные и методы 1. Общие данные: 12 мужчин и 8 женщин, возраст 35-64 года, средний 54,3 года. Состояние при поступлении: классификация Hunt-Hess: 2 случая 1 степени, 6 случаев 2 степени, 6 случаев 3 степени, 4 случая 4 степени и 2 случая 5 степени; у всех первым симптомом было субарахноидальное кровоизлияние различной степени, в 11 случаях арахноидальная кровь возвращалась в третий и четвертый желудочки и боковые желудочки, а у 4 из них была острая обструктивная гидроцефалия в сочетании. Три случая были интубированы с нестабильными показателями дыхания и сердечной деятельности до операции. 2. данные визуализации: в этой группе в 16 случаях перед ДСА была проведена КТ-ангиография (КТА) для уточнения диагноза, а в остальных 4 случаях (класс Н-Н 4-5, нестабильные жизненные показатели) была проведена прямая ангиография. Диагноз всех коарктационных аневризм позвоночной артерии был подтвержден с помощью ДСА. 13 из этих случаев (61,9%) показали эксцентрическую аневризматическую дилатацию с проксимальным (или дистальным) стенозом, известным как знак бусины (или «знак линии бусины»), 5 (28,6%) показали веретенообразную дилатацию артерии, и 2 (9,5%) показали знак двойного просвета. У всех пациентов ДСА-ангиография показала ход, толщину и коммуникационный анастомоз позвоночной артерии (ВА), задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) и верхней мозжечковой артерии (ВМА) на стороне поражения, а также развитие ВА и задней коммуникационной артерии на противоположной стороне и взаимосвязь между местом соединения вертебробазилярной артерии и поражением. Поражения были разделены на три категории в соответствии с их расположением по отношению к PICA: восемь случаев были расположены близко к PICA, десять случаев — далеко от PICA, и два случая вовлекали или окружали начало PICA. 3. Процедура: Всем пациентам была проведена ангиография и эмболизация коарктационной аневризмы в сочетании с окклюзией несущей аневризму артерии в течение 24 часов после начала заболевания. 2 из 4 пациентов с острой обструктивной гидроцефалией были подвергнуты экстравентрикулярному дренированию до вмешательства, а 2 других — экстравентрикулярному дренированию сразу после вмешательства. 3 других пациента с послеоперационными осложнениями гидроцефалии были подвергнуты вентрикулоатриальному или вентрикулоперитонеальному шунтированию. Вмешательства проводились под общей анестезией с использованием техники Сельдингера для двусторонней пункции бедренных артерий и установки сосудистых ножниц. Направляющий катетер устанавливается в позвоночную артерию на стороне поражения, расположение поражения по отношению к PICA уточняется с помощью визуализации, и позвоночная артерия на этой стороне временно блокируется с помощью баллона Hyperform (EV3), ориентируясь на заполнение PICA на этой стороне (рис. 1 и 3); кроме того, необходима вертебральная артериограмма здоровой стороны, и если контралатеральная позвоночная артерия значительно меньше пораженной или даже заканчивается в задней нижней мозжечковой артерии, временный баллон не рассматривается. Кроме того, если контралатеральная позвоночная артерия значительно меньше пораженной или даже заканчивается в задней нижней мозжечковой артерии, временная баллонная окклюзия пораженной позвоночной артерии или жертвоприношение позвоночной артерии не рассматриваются. Если после окклюзии позвоночной артерии (в 18 случаях в этой группе) PICA и заднее кровообращение хорошо заполнялись, принималось решение о проведении эмболизации VADA и окклюзии позвоночной артерии на стороне поражения. Баллон извлекался, микрокатетер вводился в полость аневризмы VADA с помощью микрогида, полость аневризмы свободно заполнялась пружинной спиралью, микрокатетер выводился в позвоночную артерию проксимальнее аневризмы, и выполнялась локальная окклюзия позвоночной артерии проксимальнее поражения пружинной спиралью, причем окклюзия была как можно короче и плотнее, до полной окклюзии позвоночной артерии. Во время эмболизации необходимо следить за тем, чтобы пружинная спираль не задела PICA и другие важные сосуды, такие как базилярная артерия и передняя позвоночная артерия. Все 18 случаев окклюзии аневризмы и окклюзии несущей аневризму позвоночной артерии были успешными, без интраоперационного разрыва аневризмы и послеоперационного кровотечения. Все пациенты выжили, выживаемость составила 94,4% (17/18), за исключением одного пациента, который умер от тяжелой послеоперационной легочной инфекции. Остальные 15 пациентов наблюдались в стационаре, амбулаторно и по телефону от 3 месяцев до 12 месяцев. Оценка GOS составила 1 (смерть), 2 (вегетативное выживание), 3 (тяжелая инвалидность), 3 (легкая инвалидность) и 5 (хорошее восстановление) у 11 из 15 пациентов. 3 месяца и 1 год после операции DSA-обзоры не выявили ни одной окклюзированной артерии, реканализации или стеноза аневризмы. Ежегодная заболеваемость внутричерепными коарктационными аневризмами позвоночных артерий составляет около 1-1,5 на 100 000 человек, средний возраст начала заболевания — 50,29-55,2 года [1]. ДСА по-прежнему является основным стандартом диагностической визуализации при этом заболевании; КТ-ангиография (КТА) и МРТ (включая МРА) улучшили чувствительность и специфичность, предоставляя богатую информацию для диагностики и лечения [3]. Поэтому мы по возможности проводим предоперационное экстренное КТА-исследование, чтобы обеспечить определенный ориентир для первичного обследования заболевания и выбора направления лечения. Типичные визуализационные признаки коарктационной аневризмы позвоночной артерии включают: знак бусины, знак двойного просвета, межмозговую гематому и веретенообразную дилатацию артерии. Если поражение распространяется между брыжейкой и эпикардом, оно образует эксцентрическую или веретенообразную расширенную псевдоаневризму, тогда как если оно распространяется между эндотелием и брыжейкой, оно сдавливается внутрь и вызывает ишемические проявления, такие как стеноз [4]. В 60% (12/20) наших случаев ДСА коарктационных аневризм позвоночной артерии показала вышеупомянутую веретенообразную дилатацию или эксцентрическую дилатацию с дистальным и проксимальным стенозом, но признак двойного просвета встречался реже (рис. 2). Агрессивное хирургическое лечение разрыва и кровотечения VADA в настоящее время является предпочтительным для уменьшения повторного кровотечения и смертности [2]. Эндоваскулярные методы включают так называемую «деконструктивную технику» и «реконструктивную технику» [5]. В первом случае проводится окклюзия несущей аневризму артерии с помощью баллона или подпружиненной спирали, чтобы снизить риск повторного кровотечения за счет блокирования кровотока через ущемление [6], хотя эмболизация только несущей аневризму артерии все равно несет риск повторного кровотечения [7]. Для сохранения или реконструкции несущей аневризму артерии используются методы реконструкции, включая окклюзию аневризмы с помощью стента, простые методы стентирования и методы наложения стентов [4,8,9]; хотя о методах стентирования VADA в последние годы сообщается все чаще, они не позволяют полностью избежать риска интраоперационного и послеоперационного повторного разрыва аневризмы и кровотечения [10], поэтому при неотложном лечении разрыва кровоточащей VADA также следует учитывать использование методов стентирования. Например, в четырех случаях в этой группе была обструктивная гидроцефалия в острой фазе, а в трех случаях была транспортная гидроцефалия после операции, и они перенесли экстравентрикулярное дренирование или шунтирование, поэтому использование антитромбоцитарных препаратов после стентирования определенно увеличит риск кровотечения при хирургическом лечении. Поэтому мы считаем, что эмболизация разорвавшейся коарктационной аневризмы с окклюзией несущей аневризму артерии является одним из самых надежных способов предотвращения повторного кровотечения при VADA [13]. Поскольку запутывание позвоночной артерии в основном представляет собой параллельный разрыв стенки сосуда в направлении кровотока, такое лечение позволяет не только избежать прямого воздействия параллельного кровотока на слабую стенку аневризмы, но и уменьшить продолжающееся воздействие и разрыв приточного тракта запутывания на несущую аневризму артерию, сводя к минимуму риск послеоперационного рецидива или повторного кровотечения запутывания и возможность длительного заживления запутывания. В общей сложности 15 случаев с визуализацией в этой группе не показали значительного рецидива в течение 1 года после операции и все еще находятся в процессе долгосрочного наблюдения. При проведении эмболизации коарктационной аневризмы в сочетании с окклюзией несущей аневризмы следует обратить внимание на следующие аспекты: во-первых, из-за быстрого возникновения и прогрессирования разрыва VADA трудно провести предоперационный тест на окклюзию баллоном, поэтому часто необходимо провести адекватную оценку с помощью интраоперационной визуализации и временной баллонной блокады позвоночной артерии, уделяя особое внимание [14]: (i) развитию здоровой позвоночной артерии и задней коммуникационной артерии: если баллон окклюзирует поражение (ii) вовлечена ли PICA на стороне поражения и ее связь с расположением коарктационной аневризмы (2) вовлечена ли PICA на стороне поражения и ее расположение по отношению к аневризме: сюда входят три состояния, при которых аневризма расположена проксимальнее PICA, дистальнее PICA или включает PICA; (3) толщина AICA и SCA на стороне поражения и наличие сообщения с земляной ветвью PICA для определения тяжести послеоперационной ишемии при поражении PICA. Если VADA расположена близко к PICA, то после окклюзии PICA будет снабжаться контралатеральной позвоночной артерией (рис. 1) или проксимальной позвоночной артерией, если она расположена дистальнее PICA; следует отметить, что полость аневризмы не должна быть слишком плотно заполнена пружинной спиралью. Следует отметить, что просвет не должен быть слишком плотно упакован, а только неплотно, чтобы предотвратить разрыв интерстициальной части из-за увеличивающегося разрыва пружинного кольца наполнения, в то время как проксимальная позвоночная артерия должна быть плотно упакована, чтобы предотвратить воздействие нисходящего потока на интерстициальный слой. Также значительно снижается вероятность окклюзии важных ветвящихся сосудов, таких как передняя позвоночная артерия. Кроме того, случаи VADA с участием PICA являются одним из самых сложных аспектов лечения VADA и должны рассматриваться в каждом конкретном случае (см. рис. 3). В некоторых случаях частичная внутриполостная окклюзия просвета аневризмы может быть выполнена с помощью баллонной защиты ствола PICA для обеспечения проходимости отверстия PICA и компенсации кровоснабжения через контралатеральную регургитацию VA, что в конечном итоге снижает вероятность повторного разрыва и кровотечения и позволяет добиться некоторого самоизлечения, что подтверждается последующими наблюдениями [15]; случай аневризмы, огибающей ствол PICA, редок, но сложен в лечении, и хотя редкие сообщения свидетельствуют о том, что окклюзия PICA может быть более переносимой, чем обычно ожидается, большинство ученых по-прежнему считают, что окклюзия PICA может вызвать послеоперационное кровотечение примерно в 2/3 случаев. В этом редком случае жертвоприношения PICA следует избегать, даже в экстренных случаях, поскольку большинство авторов согласны с тем, что окклюзия PICA может привести к тяжелым послеоперационным ишемическим осложнениям примерно в 2/3 случаев [16].