Остеопороз — это системное заболевание костей, характеризующееся снижением костной массы, разрушением микроархитектуры кости, повышенной хрупкостью костей и подверженностью переломам (Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, 1994). Национальный институт здоровья США (NIH, 2001) предложил считать остеопороз заболеванием скелетной системы, характеризующимся снижением прочности костей и повышенным риском переломов, при этом прочность костей включает плотность костной ткани и костную массу. Остеопороз можно разделить на первичный остеопороз и вторичный остеопороз.
Остеопоротические переломы (переломы хрупкости) — это патологические переломы, которые могут возникнуть после остеопороза из-за снижения плотности костной ткани и костной массы, что приводит к снижению прочности кости, которые могут произойти при незначительном насилии или даже во время повседневной деятельности, и являются самым серьезным последствием остеопороза. Распространенными местами переломов являются позвоночник, бедро, дистальный отдел лучевой кости и проксимальный отдел плечевой кости.
Характеристики остеопоротических переломов и трудности лечения.
1. Когда у пациента с остеопорозом случается перелом и он оказывается прикованным к постели, происходит быстрая потеря костной ткани, что усугубляет остеопороз;
2. Низкая костная масса и плохое качество кости в месте перелома, в основном это косозубые переломы, которые трудно вправить и нелегко добиться удовлетворительных результатов;
3. Стабильность лечения внутренней фиксацией плохая, внутренняя фиксация и имплантат легко расшатываются и смещаются, а костный имплантат легко рассасывается;
4, процесс заживления перелома медленный, время восстановления длительное, перелом склонен к замедленному заживлению или даже незаживлению;
5. Значительно повышается риск повторного перелома в других частях тела;
6. Часто встречается у пожилых людей, часто сопровождается заболеваниями других органов или систем, плохим общим состоянием, склонна к осложнениям во время лечения, что увеличивает сложность и риск лечения;
7. Высока частота инвалидности и смертности, что серьезно угрожает физическому и психическому здоровью, качеству жизни и продолжительности жизни пожилых людей; поэтому лечение остеопоротического перелома отличается от общего травматического перелома, и необходимо уделять внимание как лечению самого перелома, так и активному лечению остеопороза.
Остеопоротические переломы чаще встречаются у женщин и чаще у людей старше 60 лет. В основном они возникают вследствие незначительной травмы (имеются в виду травмы, вызванные падением на ровной поверхности или на высоте центра тяжести тела) или без явной травмы в анамнезе, и могут возникать даже во время повседневной деятельности.
Клинические признаки: общие проявления перелома; специфические проявления перелома; рентгеновское исследование позволяет определить место, тип, направление смещения и степень перелома, что имеет большое значение для диагностики и лечения перелома. На рентгенограммах, помимо специфических проявлений перелома, также видны признаки остеопороза, такие как снижение плотности кости, истончение костных трабекул, истончение костной коры и увеличение полости костного мозга.
КТ может точно показать степень компрессии перелома и компрессию в позвоночном канале, технология 3D визуализации может четко показать внутри- или периартикулярные переломы, а МРТ важна для выявления оккультных переломов и различения свежих и старых переломов. У пациентов с предполагаемым диагнозом остеопоротического перелома при наличии возможности можно провести костную денситометрию. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) в настоящее время является международно признанным методом исследования плотности костной ткани.
В соответствии с диагностическими критериями, рекомендованными ВОЗ, при DXA измерении BMD менее чем на 1 стандартное отклонение ниже пикового значения костной массы здоровых взрослых людей того же пола и расы считается нормальным (значение T ≥ -1,0 SD); снижение от 1 до 2,5 стандартных отклонений считается низкой костной массой (сниженная костная масса, -2,5 D Сброс, фиксация, функциональные упражнения и антиостеопорозное лечение являются основными принципами лечения остеопоротических переломов, а идеальное лечение — это органичное сочетание четырех вышеперечисленных методов.
Перелом должен быть репозиционирован без усугубления местного нарушения кровообращения, насколько это возможно, без препятствия движению конечности, насколько это возможно, при условии прочной фиксации перелома и с ранними функциональными упражнениями, чтобы заживление перелома и восстановление функций достигли более идеального результата. В то же время разумно используются препараты против остеопороза, чтобы избежать обострения остеопороза или возникновения повторного перелома.
Поскольку остеопоротические переломы встречаются в основном у пожилых людей, следует использовать принцип простых, безопасных и эффективных методов восстановления и фиксации, чтобы как можно скорее восстановить качество жизни до травмы, и по возможности выбирать методы с меньшей травматичностью и меньшим влиянием на функцию сустава.
Для тех, кому действительно необходима операция, могут быть приняты следующие меры, в зависимости от ситуации, с полным учетом особенностей остеопоротических переломов, таких как плохое качество кости и медленное заживление, которые отличаются от общих травматических переломов.
1.Использовать специальные устройства внутренней фиксации, такие как замковые компрессионные пластины, винты с толстой резьбой, расширенные интрамедуллярные гвозди, инструменты со специальным покрытием и т.д;
2.Использовать устройства с меньшей маскировкой напряжения, чтобы уменьшить дальнейшую потерю кости;
3, использование специальных методов внутренней фиксации, таких как фиксация винта через двусторонний костный кортекс, для увеличения силы фиксации;
4.Использование методов усиления внутренней фиксации, таких как использование костного цемента, расширителей и биоматериалов вокруг винтов для усиления;
5. При тяжелых костных дефектах для заполнения может быть использована аутологичная или аллогенная костная пластика и биоматериалы (костный цемент, сульфат кальция и т.д.);
6. В зависимости от прочности перелома при необходимости следует использовать внешнюю фиксацию. Внешняя фиксация должна быть надежной, с достаточным временем для минимизации фиксации смежных суставов перелома.
Реабилитация пациентов с остеопоротическими переломами должна следовать общим правилам послеоперационной реабилитации переломов, но также учитывать особенности плохого качества кости, плохой внутренней фиксации и медленного заживления перелома у этой группы пациентов. Особое внимание уделяется ранним активным и пассивным мышечным упражнениям, раннему движению нефиксированных суставов и минимизации времени постельного режима.
Остеопоротические переломы обычно встречаются в позвоночнике и бедре
Позвоночник является наиболее распространенным местом остеопоротических переломов, из которых около 85% имеют болезненные симптомы, а остальные 15% могут быть бессимптомными. Остеопоротические переломы грудного отдела позвоночника составляют около 90% всех переломов позвоночника. Остеопоротические переломы позвоночника в основном включают компрессионные переломы позвонков и разрывные переломы позвонков, которые часто имеют легкую травматизацию или не имеют очевидной истории травмы и легко пропускаются или ошибочно диагностируются как растяжение поясничного отдела спины.
Диагноз в основном основывается на возрасте пациента, истории болезни и визуализации, среди которых посттравматическая боль в грудном отделе спины, снижение роста, сколиоз или кифоз, рентгеновский снимок, показывающий разреженные костные трабекулы, истончение костной коры, клиновидное изменение тела позвонка и биконическую деформацию являются основной базой для диагностики. Костная денситометрия, обычно с помощью DXA, может определить степень остеопороза. Компьютерная томография позволяет определить тип перелома, степень разрушения позвонков и компрессию в позвоночном канале, а МРТ-исследование позволяет определить свежесть перелома и показать состояние компрессии нервов.
Переломы позвонков без неврологической компрессии можно лечить неоперативным путем с помощью постельного режима в течение 2-3 недель с последующей внешней фиксацией скобой в течение 3 месяцев. Переломы позвонков с симптомами сдавления нервов можно лечить хирургическим путем с помощью декомпрессии нервов, репозиции перелома, внутренней фиксации и сращения. Компрессионные переломы позвонков следует лечить нехирургически или хирургически в зависимости от конкретной ситуации. Если степень компрессии позвонков небольшая (менее 1/3 высоты) и боль не сильная, можно применить безоперационное лечение.
При значительной степени компрессии позвонка (потеря высоты более 1/3), отсутствии повреждения задней стенки тела позвонка или многосегментном переломе с выраженной болью и отсутствии значительного эффекта от консервативного лечения может быть рассмотрен вариант малоинвазивного хирургического лечения. Перкутанная вертебропластика и кифопластика в настоящее время являются рекомендуемыми малоинвазивными хирургическими методами лечения для уменьшения боли, стабилизации позвоночника, восстановления физиологической кривизны позвоночника и достижения ранней подвижности. Перкутанная вертебропластика и кифопластика должны проводиться под тщательным рентгеновским наблюдением, а хирург должен иметь формальную подготовку и стандартизированные хирургические техники, чтобы избежать серьезных осложнений, таких как утечка костного цемента. При множественных компрессионных переломах позвонков сегмент лечения должен выбираться в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Остеопоротические переломы бедра в основном включают переломы шейки бедра и межвертельные переломы, которые характеризуются высокой частотой несращения, некрозом головки бедра, деформацией и инвалидностью, медленным восстановлением, а также высокой заболеваемостью и смертностью.
В зависимости от конкретной ситуации пациента возможно нехирургическое или хирургическое лечение. Если перелом смещен незначительно или является вколоченным переломом, или если общее состояние пациента слишком плохое, чтобы перенести операцию, может быть использовано неоперативное лечение. Неоперативное лечение включает в себя постельный режим, вытяжение (костное вытяжение или кожное вытяжение), иммобилизацию скобой, профилактику инфекции, поддержку питанием и другие лечебные мероприятия.
В период безоперационного лечения необходимо внимательно следить за изменениями состояния, своевременно корректировать положение конечности и вес вытяжения, а также принимать комплексные меры по профилактике и лечению таких осложнений, как инфекции дыхательной и мочевыделительной систем и декубитусные язвы. Хирургическое лечение включает каркас внешней фиксации, внутреннюю фиксацию, искусственную замену сустава (искусственная замена головки бедренной кости, искусственная полная замена тазобедренного сустава) и т.д.
При переломах шейки бедра переломы Garden I и II в основном фиксируются чрескостными многопустотными компрессионными винтами, в то время как переломы Garden III и IV имеют низкий процент заживления и высокий процент некроза головки бедра, а эффект внутренней фиксации не является точным. Что касается выбора искусственной замены головки бедренной кости или искусственной полной замены тазобедренного сустава, то это зависит от возраста пациента, его общего состояния, продолжительности жизни и наличия повреждений вертлужной впадины.
Для пожилых пациентов с плохим общим состоянием, короткой продолжительностью жизни и практически неповрежденной вертлужной впадиной можно рассмотреть возможность замены искусственной головки бедренной кости, что позволяет сократить время операции и уменьшить кровотечение, а пожилые пациенты имеют меньше послеоперационных нагрузок и могут в основном выполнять требования повседневной жизни, в противном случае целесообразно искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
При межлопаточном переломе внутренняя фиксация может быть выполнена путем разреза и вправления. Внутренняя фиксация включает интрамедуллярную фиксацию и экстрамедуллярную фиксацию. Интрамедуллярная система фиксации включает гвоздь Gamma, проксимальный бедренный интрамедуллярный гвоздь (PFN), гвоздь для реконструкции бедра и т.д. Экстрамедуллярная система фиксации включает силовой тазобедренный винт (DHS), силовой мыщелковый винт (DCS), блокирующую компрессионную пластину (LCP), анатомическую пластину бедра и т.д. Интрамедуллярная или экстрамедуллярная фиксация может быть выбрана в зависимости от конкретной ситуации пациента и опыта оператора. Для пациентов с плохим качеством кости интрамедуллярная фиксация больше соответствует биомеханическим требованиям. Если пациент имеет множественные травмы или находится в плохом общем состоянии и не может перенести более крупную операцию, закрытая репозиция может быть выполнена под местной анестезией с фиксацией скобами внешней фиксации, и пациент может выполнять функциональные упражнения в ранние сроки после фиксации.
Искусственная замена головки бедренной кости или тотальная артропластика тазобедренного сустава не рекомендуется в качестве первого выбора лечения межтрохантерных переломов. При межлопаточных переломах со старыми переломами или сопутствующими заболеваниями тазобедренного сустава может быть рассмотрен вопрос об искусственной замене головки бедренной кости или искусственной тотальной артропластике тазобедренного сустава.
Наряду с хирургическим лечением остеопоротических переломов, особое внимание уделяется агрессивному лечению остеопороза.
Основные остео-питательные добавки, прием кальция могут замедлить потерю костной массы и улучшить минерализацию костей. При использовании для лечения остеопороза его следует применять в сочетании с другими препаратами. Дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу и повышенной резорбции костной ткани, что может вызвать или усугубить остеопороз. Достаточное потребление витамина D облегчает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте, способствует формированию костей, а также повышает мышечную силу и равновесие.
Остеопоротические переломы происходят от остеопороза, поэтому применение эффективных лекарств от остеопороза является необходимой основой для лечения остеопоротических переломов.
Антиостеопоротические препараты после перелома рекомендуются для.
1, на ранней стадии остеопоротического перелома, из-за усиленной резорбции кости, постельный режим и торможение приводят к дальнейшей потере костной ткани, поэтому целесообразно использовать препараты, подавляющие резорбцию кости. Кальцитонин может увеличить плотность костной ткани, улучшить качество кости, повысить биомеханические свойства кости и оказывает значительное влияние на снижение частоты остеопоротических переломов. Раннее применение кальцитонина может как облегчить боль, так и улучшить или предотвратить острую потерю костной ткани, и может быть использовано как лечение выбора для пациентов с остеопорозом высокой конверсии с болью в пояснице (особенно при острых переломах тела позвонка). В обычных дозах не было отмечено никаких неблагоприятных эффектов на восстановление и реконструкцию остеопоротических переломов.
2, рациональное использование кальция, всасывание кальция происходит в основном в кишечном тракте, поэтому добавка кальция к пероральному эффекту.
3.Активный витамин D3 может не только способствовать формированию и минерализации костной ткани, увеличению костной массы и снижению риска повторного перелома, но и способствовать повышению мышечной силы, улучшению нервно-мышечной координации и предотвращению склонности к падениям.
4, Бисфосфонаты могут улучшить плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и бедре, снизить риск перелома и смертность у пациентов после перелома. Однако некоторые исследования показали, что бисфосфонаты могут влиять на качество восстановления костного рубца, поэтому раннее применение бисфосфонатных препаратов при остеопоротических переломах в настоящее время является спорным.
5, SERMs обладают хорошей эффективностью в улучшении плотности костной ткани и снижении частоты остеопоротических переломов, но некоторые исследования показали, что SERMs могут повышать риск венозного тромбоза нижних конечностей у лежачих пациентов, поэтому их следует с осторожностью применять у лежачих пациентов после перелома. Они противопоказаны пациентам с венозной эмболией в анамнезе и склонностью к тромбозам (например, длительный постельный режим, малоподвижность).
Меры самопрофилактики включают отказ от курения и ограничение употребления алкоголя, умеренный контроль веса, ежедневные умеренные силовые упражнения для мышц, упражнения на баланс и координацию всего тела, соответствующее пребывание на свежем воздухе, увеличение солнечного света, различные меры по предотвращению падений, а также профилактическое и правильное применение лекарств.