Благодаря постоянному совершенствованию и развитию чрескожной фораминоскопической ( PELD ) технологии, современные процедуры PELD способны предоставить хирургам высококачественные изображения и четкие анатомические структуры позвоночника, и могут помочь им проанализировать патологические причины боли пациента посредством диагностической и терапевтической малоинвазивной хирургии поясничного отдела позвоночника PELD, что привело к расширению понимания и знаний о дискогенных нарушениях, таким образом, улучшая наше углубленное понимание дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Поскольку эта методика широко применяется в Китае, возникло много клинических проблем и вопросов, на которые я отвечу и прокомментирую следующие пять аспектов. Является ли чрескожная ламинэктомия (PELD) новой методикой? За последние пять лет, в связи с быстрым развитием технологии чрескожной фораминоскопии (PELD) в Китае, некоторые врачи ошибочно полагают, что эта технология является недавно разработанной новой технологией. На самом деле, PELD является одной из первых минимально инвазивных эндоскопических методик в спинальной хирургии и представляет собой новую и омолаживающую технику. Мы говорим, что PELD — одна из первых минимально инвазивных спинальных эндоскопических техник, потому что она развивалась на протяжении всей истории минимально инвазивных спинальных эндоскопических техник. Основы минимально инвазивной хирургии поясничного отдела позвоночника через заднелатеральный подход были заложены в 1940-х и 1950-х годах, когда Valls и Craig et al. применили заднелатеральный подход для проведения биопсии тканей позвонков. В 1997 году Yeung и др. разработали третье поколение спинальной эндоскопии — Yeung Endoscopy Spine System (YESS), что ознаменовало постепенное становление этой минимально инвазивной техники. Техника PELD также является новой и омолаживающей технологией. Это связано с тем, что техника чрескожной ламинэктомии была революционизирована благодаря постоянному совершенствованию и развитию спинальной эндоскопической техники и хирургических инструментов, а также клиническому применению передового хирургического оборудования, такого как лазеры, радиочастоты, хирургическая навигация и хирургические роботизированные системы. От ранней слепой заднелатеральной чрескожной резекции поясничного диска до сегодняшней прямой резекции под прямым эндоскопическим контролем, от непрямой декомпрессии диска через безопасный треугольник Камбина в диске до сегодняшнего прямого удаления свободной ткани диска и освобождения слипшихся нервных корешков через фораменальный подход, от возможности выполнять только простые инклюзионные операции при грыже поясничного диска до возможности выполнять различные виды операций. На сегодняшний день эта процедура стала наиболее перспективной и малоинвазивной эндоскопической техникой для позвоночника, поскольку с ее помощью можно удалять только пролабированные диски и свободные ткани, а также выполнять чрескожное расширение фораминального канала при стенозе фораминального канала. Наиболее часто используемыми клиническими процедурами являются техника YESS (YeungEndoscopic Spine System) для непрямой декомпрессии диска через треугольник безопасности Kambin, представленная Yeung et al. и техника Hoogland et al. для непрямой декомпрессии диска через межпозвонковое отверстие. Техника TESSYS (TransforaminalEndoscopic Spine System), предполагающая прямое высвобождение нервного корешка и декомпрессию, разработана Hoogland et al. Хотя обе методики предполагают поясничную дискэктомию через заднебоковой подход под местной анестезией, они различаются по хирургической концепции, направлению пункции и размещению хирургической рабочей канюли. Техника YESS представляет собой жесткую стержневую комбинированную многоканальную широкоугольную чрескожную эндоскопическую систему, основанную на оригинальном поясничном боковом заднем чрескожном эндоскопе, конец хирургического троакара которого сконструирован так, чтобы быть скошенным под разными углами. Эпидуральное пространство, внутренние и внешние стенки фиброзного кольца и внутридисковое пространство можно увидеть в одном и том же широкоугольном ракурсе. Процедура YESS относительно проста и легко выполнима, но имеет узкие показания для удаления пролабированной и свободной ткани диска. дисковой ткани. Hoogland et al. разработали набор фораминальных расширителей разного диаметра для устранения недостатков методики YESS. Поэтапное удаление части передней нижней границы верхнего суставного отростка нижнего позвонка позволяет расширить фораминальный канал и установить рабочий катетер непосредственно в позвоночный канал для удаления выпавшего или свободного поясничного диска непосредственно под передним дуральным пространством под прямым эндоскопическим контролем. Эта техника позволяет не только лечить все виды грыж или пролапсов поясничных дисков, но и удалять свободную ткань диска с одновременным расширением поясничного отверстия. Поскольку процедура TESSYS проводится через расширенное отверстие в позвоночном канале, легче ввести рабочую канюлю и не входить в диск через более узкий треугольник Камбина, эффективно избегая и уменьшая повреждение проходящих нервных корешков и дорсальных корешковых ганглиев в процессе пункции и установки. Однако эта техника также сложна в исполнении, требует длительного обучения и чревата травмой интраканальных сосудов, корешков нервов и дурального мешка. Мы видим, что новички, впервые приступившие к операции PELD, всегда спрашивают: что такое техника YESS? Что такое техника TESSYS? Как выбрать между ними в клинической практике? Если освоена техника TESSYS, значит ли это, что от техники YESS следует отказаться. Техника YESS лучше всего подходит для декомпрессии пульпозного ядра и разрывной аннулопластики при дискогенной боли в пояснице, в то время как техника TESSYS лучше всего подходит для прямого удаления больших пролабированных дисков и свободной ткани диска, и между этими двумя техниками существует взаимодополняющая связь. Поэтому важно, чтобы мы освоили не только правильное применение этих двух методик в клинической практике, но и правильный выбор наилучших показаний для этих двух процедур. Взаимосвязь между чрескожной эндоскопической интерламинарной дискэктомией (PEID) и чрескожной эндоскопической интерламинарной дискэктомией (PELD) была впервые описана в 2005 году доктором Руэттеном в Германии. Этот метод был впервые описан доктором Рюттеном в 2005 году и в основном используется у пациентов с грыжей и пролабированием дисков L5-S1 с высоким подвздошным гребнем и гипертрофией поперечного отростка L5, когда перфораторный подход (PELD) особенно затруднен. В настоящее время небольшое число ученых в Китае решительно выступают за использование методики PEID для лечения пациентов с различными типами грыж поясничных дисков, распространяя ее даже на грыжи дисков в таких сегментах, как L3, 4 и L4, 5 и т.д. Считается, что эта методика имеет привычный для спинальных хирургов хирургический подход, быстрое позиционирование прокола, короткую интраоперационную рентгеноскопическую экспозицию, четкую видимость дурального мешка, нервных корешков и других важных структур под микроскопом и легкую защиту. Она проста в защите и позволяет проводить прямое иссечение грыжи или пролабированной ткани диска в пределах позвоночного канала и полную декомпрессию центральных и парацентральных грыж диска под полной визуализацией. Я считаю, что техника PEID является дополнением к технике PELD и используется в основном в особых случаях грыжи диска L5-S1, но не как рутинная процедура для всех типов и сегментов грыжи поясничного диска, и мы не должны пытаться заменить классическую процедуру PELD техникой PEID. Это связано с тем, что классическая процедура PELD может быть выполнена под местной анестезией через боковой задний подход к поясничному отделу позвоночника в диск или переднее пространство между нервными корешками и дуральным мешком, что не только позволяет непосредственно удалить пролабированную или свободную ткань диска, но и не требует натяжения нервных корешков или дурального мешка, вызывает очень незначительное нарушение интрадуральной среды и не приводит к образованию интрадуральных спаек, связанных с традиционным задним подходом через межламинарное пространство. В отличие от этого, хотя процедура PEID имеет меньший разрез, чем процедура microMED, она все равно требует такого же разреза связки Флавум и ретракции нервных корешков и дурального мешка с помощью рабочего катетера, как и традиционный трансфораминальный подход, что неизбежно приводит к разной степени интраканальных спаек и даже к травме ретракции нервного корешка. Поэтому я считаю, что для минимально инвазивного хирургического лечения грыжи поясничного диска, за исключением некоторых особых случаев, мы должны изо всех сил стараться выбрать хирургическое лечение PELD. С тех пор как в 1997 году Фоли впервые сообщил о применении задней микроэндоскопической дискэктомии (MED) для лечения грыжи поясничного диска, более тысячи медицинских учреждений по всему миру провели эту процедуру и добились более удовлетворительных результатов. Процедура MED использует преимущества как традиционной задней ламинэктомии, так и минимально инвазивной эндоскопической техники для создания серии расширенных доступов и 1,6-см минимально инвазивного рабочего канала для выполнения ламинэктомии, субтотальной резекции сустава, декомпрессии канала нервного корешка и дискэктомии, которые ранее были возможны только с помощью открытой операции. Передовая система видео и камер увеличивает поле зрения в 64 раза, что позволяет более точно идентифицировать и защитить дуральный мешок, нервные корешки и сосудистые сплетения в поле хирургического зрения по сравнению с хирургией прямого зрения, а четкое хирургическое поле зрения обеспечивает более безопасную и точную операцию. С момента внедрения в 1999 году эта методика была применена более чем в 600 учреждениях Китая. Благодаря таким преимуществам, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение и более быстрое послеоперационное восстановление, она создала мост между минимально инвазивными методами хирургии позвоночника и традиционной хирургией, способствуя тем самым развитию и прогрессу минимально инвазивной хирургии позвоночника в Китае. В последние годы, в связи с быстрым развитием технологии PELD в Китае, некоторые новички всегда спрашивают, лучше ли сначала выбрать технологию PELD? Или лучше начать с операции MED? Некоторые ученые даже считают, что раз технология PELD доступна, значит ли это, что технология MED устарела или должна быть уничтожена историей. На мой взгляд, малоинвазивная хирургия позвоночника — это не одна техника, а семейство малоинвазивных техник хирургии позвоночника, каждая из которых имеет свою уникальную функцию и роль, и каждая имеет наилучшие показания к операции. Результат в два раза лучше, чем результат с половиной усилий. Например, при минимально инвазивном хирургическом лечении стеноза центрального позвоночного канала поясничного отдела и канала нервного корешка с грыжей поясничного диска операция MED может быть выполнена путем двусторонней тонкой декомпрессии через односторонний подход, который не только адекватно и эффективно декомпрессирует, но и разрушает меньше остеоартикулярных структур и сохраняет мелкие суставные структуры на противоположной стороне декомпрессии, тем самым эффективно избегая недостатков традиционной декомпрессивной хирургии, таких как необходимость фиксации и сращения. Техника PELD или PEID не может достичь полного декомпрессионного эффекта процедуры MED. Поэтому технология MED не только не будет отменена, но и имеет возможности для дальнейшего развития. Выбор техники PELD или MED должен определяться каждым хирургом в соответствии с его собственным уровнем квалификации и общими потребностями дисциплины. Техника MED разработана на основе традиционной классической хирургии заднего окна, которая имеет более короткую кривую обучения, проста в освоении, имеет широкий спектр хирургических показаний и не вызывает рентгенологических повреждений. Напротив, процедура PELD имеет более длительную кривую обучения, сложнее в исполнении и вызывает больше рентгенологических повреждений у хирурга, но является самой малоинвазивной хирургической процедурой для лечения грыжи поясничного диска и имеет уникальные результаты в малоинвазивной ревизии рецидивирующей грыжи поясничного диска и синдрома послеоперационной недостаточности нижнепоясничного отдела позвоночника, которые не могут сравниться с традиционной ревизионной хирургией. Результаты. Наиболее распространенными рисками операции PELD являются послеоперационная инфекция межпозвонкового пространства, травма нервных корешков, разрыв дурального мешка, кровотечение в позвоночном канале и рубцовые спайки. Хотя вышеперечисленные осложнения могут возникнуть при любой операции на позвоночнике, частота осложнений при операции PELD является самой низкой среди всех минимально инвазивных хирургических вмешательств на позвоночнике. Хотя с клинической точки зрения частота осложнений при операции PELD низкая, хирургические риски все же существуют, и когда они возникают, они катастрофичны, и хирург должен понимать и серьезно относиться к ним. 1. Переднее проникновение фиброзного кольца является потенциальным хирургическим риском, который может привести к повреждению кишечника и сосудов. 2. Хирург должен знать глубину и ориентацию инструментария, а также должен защищать важные анатомические структуры при открытии окна расширителем, так как корешки спинномозговых нервов могут быть прикреплены к межпозвоночному диску и фиброзному кольцу и могут быть удалены вместе с диском скребком или другой режущей системой. В литературе сообщалось, что эти бифуркационные сплетения могут быть вегетативными нервами и после их повреждения могут вызывать нарушение сенсорной и моторной функции нижних конечностей. Сенсорное онемение является наиболее распространенной жалобой после чрескожной ламинэктомии, встречается в 5-15% случаев и обычно носит преходящий характер. Причина неясна, но она может быть связана с послеоперационным восстановлением неврологической функции, обычно происходящим через несколько дней или недель после операции, или может быть вызвана повреждением дорсального корешкового ганглия. Этого состояния невозможно полностью избежать, а причину невозможно определить даже с помощью самых чувствительных инструментов мониторинга нервов, таких как кортикальные соматосенсорные вызванные потенциалы и непрерывная электромиография. При фораминопластике стимуляция дорсального корешкового ганглия корешков странгуляционных нервов, даже при незначительной тракции и стимуляции, может привести к послеоперационному кожному сенсорному онемению, даже если корешки странгуляционных нервов четко идентифицированы и хорошо защищены. Операция PELD повышает риск дополнительной лекарственной травмы из-за особого хирургического подхода. Для обеспечения безопасности операции используется местная анестезия, так как пациент находится в сознании и может быстро сообщить хирургу о болевых ощущениях во время операции, чтобы помочь хирургу понять и оценить безопасность операции. При большинстве грыж межпозвонковых дисков и дискогенных болях опытные хирурги в качестве метода лечения выбирают латеральный задний подход с чрескожной ламинэктомией. Новые инструменты и устройства нейромониторинга могут предупредить хирурга о стимуляции нерва и обеспечить чувствительную обратную связь, даже когда инструмент не находится в непосредственном контакте с нервом. Нейромониторинг служит напоминанием для хирургов, которые впервые прибегают к чрескожной ламинэктомии. Будущее чрескожной ламинэктомии радужно. Продолжающаяся разработка и применение новых технологий, таких как новые системы визуализации, эндоскопы и хирургические инструменты, несомненно, будут способствовать быстрому развитию этой методики. Совершенствование технологии и использование навигации по изображению помогут замедлить процесс обучения. Будущая тенденция заключается в том, чтобы способствовать восстановлению тканей диска, а не их удалению, способствовать регенерации межпозвоночной ткани, а не оставлять ее заживать самостоятельно, и стремиться к сохранению подвижности диска, а не к его чрезмерному сращению.