В мире ежегодно регистрируется более 300 000 новых случаев рака мочевого пузыря, который является 7-й по распространенности опухолью и 8-й по смертности опухолью в организме человека и представляет серьезную угрозу безопасности жизни человека. Доказательная медицина была полностью признана и внедрена на основе руководств по лечению в Европе и США, а также особенностей формулировки китайских руководств по лечению. Суть доказательной медицины заключается в том, чтобы начинать с тонких клинических симптомов, шаг за шагом, сначала простое, затем сложное, ранняя диагностика и раннее вмешательство. Принципы диагностики и лечения онкологических заболеваний должны быть ориентированы на профилактику, раннюю диагностику и раннее лечение. В ранней диагностике особое внимание уделяется ранней цистоскопической биопсии и второй послеоперационной трансуретральной электрохирургической биопсии опухоли мочевого пузыря. План раннего лечения представляет собой комбинацию хирургической резекции, орошения мочевого пузыря и радиотерапии.
I. Вопросы профилактики
Существует множество причин возникновения рака мочевого пузыря, а возникновение рака мочевого пузыря — это сложный, многофакторный и многоступенчатый патологический процесс, имеющий как внутренние генетические факторы, так и внешние факторы окружающей среды. Двумя наиболее явными факторами риска являются курение и длительное воздействие промышленных химических продуктов. Курение является наиболее определенным фактором риска развития рака мочевого пузыря, около 30%-50% случаев рака мочевого пузыря вызвано курением, а курение может увеличить риск развития рака мочевого пузыря в 2-4 раза, причем уровень риска пропорционален интенсивности и продолжительности курения. Профессиональные факторы являются первыми известными факторами риска развития рака мочевого пузыря, и около 20% случаев рака мочевого пузыря вызваны профессиональными факторами, включая тех, кто занят в текстильной промышленности, производстве красителей, резиновой химии, производстве фармацевтических препаратов и пестицидов, красок, кожи и производстве алюминия, железа и стали. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что химические канцерогены являются причинным фактором рака мочевого пузыря, особенно ароматические амины, такие как 2-синговый нафтиламин и 4-синговый аминобифенил, которые широко присутствуют в табаке и различных химических производствах. Метаболиты табака выводятся с мочой, а канцерогенные компоненты в моче вызывают злокачественную трансформацию эпителиальных клеток мочевого пузыря. Поэтому важно усилить профилактику в этих источниках табачных и промышленных химических канцерогенов, чтобы предотвратить злокачественные изменения и снизить заболеваемость раком мочевого пузыря. Злокачественная трансформация нормальных эпителиальных клеток мочевого пузыря начинается с изменений в клеточной ДНК. Большинство современных исследований в области этиологии рака мочевого пузыря сосредоточено на генетических изменениях. Изучение онкогенов и онкогенов обогащает область профилактики, а также терапевтических точек входа.
Ранняя диагностика рака мочевого пузыря
Гематурия является наиболее распространенным и ранним симптомом рака мочевого пузыря, особенно рецидивирующая безболезненная гематурия, которая может проявляться как плотская гематурия или микроскопическая гематурия. Пациенты с раком мочевого пузыря также имеют частоту мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, боль при мочеиспускании, т.е. признаки раздражения мочевого пузыря и тазовую боль в качестве первого проявления, что является еще одним распространенным симптомом рака мочевого пузыря, часто связанным с диффузной карциномой in situ или инвазивным раком мочевого пузыря, требующим активной диагностической цистоскопии и патологической биопсии. Мы подчеркиваем, что ранняя цистоскопия и патологическая биопсия или диагностическая трансуретральная резекция (ТУР) должны проводиться всем пациентам, у которых предполагается рак мочевого пузыря. Случайная биопсия должна рассматриваться при подозрении на карциному in situ и положительной эксфолиативной цитологии мочи без явных аномалий слизистой оболочки. Для пациентов с мышечно-инфильтрирующим раком мочевого пузыря при необходимости могут быть выбраны КТ/МРТ органов малого таза и сканирование костей для определения степени и тяжести поражения. Диагностические инструменты включают физикальное обследование, обычный анализ мочи, ультразвуковое исследование, эксфолиативную цитологию мочи, внутривенную пиелограмму (IVU) и рентгенографию грудной клетки. Анализ мочи на опухолевые маркеры также является одним из клинических вариантов. Хотя опухолевые маркеры более чувствительны, их специфичность обычно ниже, чем у эксфолиативной цитологии мочи, особенно при низкосортном раке мочевого пузыря. Использование разумной комбинации нескольких маркеров может дополнять друг друга для повышения чувствительности и специфичности, и может стать очень эффективным неинвазивным методом выявления рака мочевого пузыря, обеспечивая прочную основу для ранней диагностики и послеоперационного наблюдения.
Применение вышеуказанных комплексных методов визуализации, цитологии и патологии способствует ранней клинической диагностике, патологической классификации и клиническому стадированию опухолей, а также обеспечивает достаточные основания для раннего лечения.
Раннее лечение рака мочевого пузыря
В зависимости от клинической стадии рака мочевого пузыря, лечение рака мочевого пузыря делится на две части: лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря или поверхностный рак мочевого пузыря составляет от 75% до 85% всех случаев рака мочевого пузыря, из которых на долю Ta приходится 70%, на долю T1 — 20% и на долю Tis — 10%. Трансуретральная электрорезекция опухолей мочевого пузыря (ТУР) является основным методом лечения немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциномы мочевого пузыря. Трансуретральная электродиссекция преследует две цели: во-первых, удаление всей опухоли, видимой невооруженным глазом, и, во-вторых, удаление ткани для патологоанатомической классификации и стадирования. Трансуретральная электродиссекция должна полностью удалить опухоль до обнажения нормальной мускулатуры стенки мочевого пузыря. После резекции опухоли рекомендуется биопсия базальной ткани для облегчения патологического стадирования и определения дальнейшего плана лечения. В некоторых отчетах подтверждается, что проведение повторной трансуретральной резекции через 2-6 недель после рака мочевого пузыря стадии Т1 позволяет снизить вероятность послеоперационного рецидива и добиться ранней диагностики и раннего лечения.
Ранняя интратекальная инфузионная лекарственная терапия при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, при немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря низкого риска может быть назначена только одна доза химиотерапии сразу после операции без поддерживающей инфузионной терапии мочевого пузыря. При немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря промежуточного и высокого риска послеоперационная однодозовая химиотерапия с немедленным орошением мочевого пузыря должна сопровождаться последующими химиотерапевтическими препаратами или поддерживающей ирригационной терапией БЦЖ. Для уроэпителиальной карциномы мочевого пузыря высокого риска, не инфильтрирующей мышцы, предпочтительна перфузионная терапия мочевого пузыря БЦЖ, которая поддерживается не менее 1 года.
Еще одним аспектом раннего и агрессивного лечения рака мочевого пузыря является рекомендация немедленной радикальной тотальной цистэктомии при немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря, не ответившей на перфузионную терапию мочевого пузыря, включая прогрессирование опухоли, множественные рецидивы опухоли, а также опухоли стадий Tis и T1G3, не ответившие на ТУРБТ и перфузионную терапию мочевого пузыря. Современные методы радикальной цистэктомии можно разделить на открытую операцию и лапароскопическую операцию. По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая операция характеризуется меньшей кровопотерей, меньшей послеоперационной болью и более быстрым восстановлением. В последние годы робот-ассистированная лапароскопическая радикальная цистэктомия позволяет проводить более точные и быстрые операции с меньшим кровотечением.
Радикальная цистэктомия с одновременным иссечением лимфатических узлов является предпочтительной при инфильтрирующей мышцы уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря. Решение о проведении уретрэктомии может быть принято на основании края образца. Операция по сохранению мочевого пузыря в особых случаях должна быть тщательно подобрана и дополнена лучевой и химиотерапией, а также тщательным наблюдением.
IV. Отведение мочи при радикальной тотальной цистэктомии
Уролог должен всесторонне обсудить с пациентом и добиться консенсуса перед принятием решения о процедуре отведения мочи, которая должна быть направлена на защиту функции почек и улучшение качества жизни пациента. Стандартного плана лечения при отведении мочи не существует. Существует несколько вариантов, включая неконтролируемый отвод мочевого потока, контролируемый отвод мочевого потока и реконструкцию мочевого пузыря.
В последние 10 лет многие лечебные центры используют неоцистэктомию in situ или реконструкцию мочевого пузыря в качестве процедуры выбора для отведения мочи благодаря высокому качеству жизни пациентов после операции. Основным преимуществом этой процедуры является то, что она не требует наложения стомы на брюшной стенке, и пациент может отводить мочу с помощью давления в брюшной полости или прерывистой чистой катетеризации. Недостатками являются ночное недержание мочи и необходимость периодической самокатетеризации. Для неоцистэктомии in situ рекомендуется использовать подвздошную кишку. Предоперационная биопсия тканей простатической уретры должна проводиться в плановом порядке у мужчин и цистоскопическая биопсия у женщин или интраоперационная замороженная секция, а послеоперационная уретроскопия и эксфолиативная цитология мочи должны проводиться периодически. Рекомендуется использовать контролируемый отвод потока мочи с контролируемым накопительным мочевым пузырем. При отсутствии показаний к неоцистэктомии in situ можно использовать контролируемый мочевой пузырь. Управляемый мочевой пузырь должен отвечать принципам деканюляции кишечника в мочевой пузырь большого объема и низкого давления, антирефлюксного и мочевого контроля, а также способности к самокатетеризации. При неконтролируемом отведении мочи рекомендуется цистотомия подвздошной кишки. Илеальная цистэктомия — простая, безопасная и эффективная процедура. Основным недостатком является необходимость наложения стомы на брюшную стенку и пожизненное ношение мешков для сбора мочи.
V. Химиотерапия и радиотерапия в основном используются в качестве адъювантного лечения рака мочевого пузыря
Системная химиотерапия является стандартным методом лечения метастатического рака мочевого пузыря. Химиотерапия должна сочетаться с платиносодержащими схемами химиотерапии, а схемы MVAC и GC являются схемами химиотерапии первой линии. Химиотерапия или радиотерапия могут быть использованы в качестве факультативной альтернативы радикальной операции, но они менее эффективны, чем радикальная операция. Комбинированная лучевая терапия может улучшить возможность сохранения мочевого пузыря, но за ней необходимо тщательно следить.
Последующее лечение рака мочевого пузыря
Цель наблюдения за больными раком мочевого пузыря после лечения — как можно раньше выявить местный рецидив и отдаленные метастазы, а также как можно раньше начать восстановительное лечение, если это показано и возможно. Протокол наблюдения при раке мочевого пузыря должен определяться прогностической оценкой и принятым методом лечения (например, ТУРБТ, цистэктомия, метод отведения мочи и т.д.). Цистоскопия по-прежнему является золотым стандартом в наблюдении за немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, и урологи должны помочь пациентам преодолеть страх и пройти цистоскопию при любой возможности. При обнаружении отклонений от нормы следует провести патологоанатомическую биопсию. УЗИ, цитология мочи и IVU также ценны в наблюдении за немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, но они не могут полностью заменить статус и роль цистоскопии. Все пациенты с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря должны пройти первую цистоскопию через 3 месяца после операции, но более ранние сроки необходимы, если хирургическая резекция неполная, если в месте травмы имеются имплантаты или если опухоль быстро прогрессирует. Последующее наблюдение должно определяться риском рецидива и прогрессирования опухоли. В случае рецидива необходимо возобновить программу наблюдения после лечения. После радикальной цистэктомии пациенты должны наблюдаться в течение всей жизни. Интервалы наблюдения: ежегодно при стадии pT1, каждые 6 месяцев при стадии pT2 и каждые 3 месяца при стадии pT3. Наблюдение должно включать физикальное обследование, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование грудной клетки и ультразвуковое исследование (включая печень, почки, забрюшинное пространство и т.д.). Для пациентов с опухолью стадии pT3 можно выбрать КТ органов малого таза каждые шесть месяцев. Визуализация верхних мочевых путей необязательна для исключения наличия стриктур мочеточников и опухолей верхних мочевых путей. Последующее наблюдение за пациентами после отведения мочи сосредоточено на осложнениях, связанных с операцией, метаболических осложнениях, инфекциях мочевыводящих путей и вторичных опухолях.
VII. Диагностика и лечение неуретральной эпителиальной карциномы мочевого пузыря
Нейроэпителиальная клеточная карцинома мочевого пузыря составляет относительно небольшую долю злокачественных опухолей мочевого пузыря, но после постановки диагноза она часто плохо поддается лечению. Неуроэпителиальная клеточная карцинома мочевого пузыря включает плоскоклеточную карциному, аденокарциному, мелкоклеточную карциному и смешанную клеточную карциному. Принцип лечения неуроэпителиальной карциномы мочевого пузыря заключается в радикальной цистэктомии. Предоперационная лучевая терапия при плоскоклеточной карциноме мочевого пузыря высокого класса и высокой стадии может улучшить прогноз. Расширенная частичная цистэктомия является вариантом для аденокарциномы мочеточников мочевого пузыря, а радикальная цистэктомия для аденокарциномы мочеточников неумбиликальной стадии может сопровождаться адъювантной терапией.
После радикальной цистэктомии при неумбиликальной аденокарциноме мочеточника может быть выбрана адъювантная лучевая терапия или (и) химиотерапия. Мелкоклеточная карцинома мочевого пузыря с патологической стадией Т3 или Т4 может лечиться с помощью послеоперационной адъювантной химиотерапии. Из-за гетерогенного и непредсказуемого биологического поведения рака мочевого пузыря клиническая диагностика и лечение затруднены. В настоящее время в мире особое внимание уделяется ранней диагностике, ранней ТУРБТ в сочетании с перфузионной терапией мочевого пузыря для предотвращения прогрессирования опухоли и рецидива немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, сохранению мочевого пузыря, длительному цистоскопическому наблюдению и улучшению качества жизни. При прогрессирующем уроэпителиальном раке мочевого пузыря, инвазивном уроэпителиальном раке мочевого пузыря с мышечным слоем и неэпителиально-клеточном раке мочевого пузыря для достижения эрадикации и излечения рекомендуется радикальная тотальная лапароскопическая цистэктомия и неоцистэктомия in situ в сочетании с неоадъювантной химио- или радиотерапией. Также очень важно тщательное послеоперационное наблюдение.