Клинические многие пациенты нуждаются в антикоагуляции, такие как венозный тромбоз нижних конечностей после замены клапана в следующем антикоагуляции пероральный варфарин проблема сделать описание надежды, что может иметь эту потребность друзей, чтобы помочь. 1, антикоагуляция многих факторов, влияющих на то, что мы должны делать? Мое предложение — реагировать на все изменения без изменений. Так называемое «неизменное» заключается в том, что доза варфарина всегда должна регулироваться в соответствии с результатами значения INR. Как мы все знаем, после замены клапана значение INR должно контролироваться в пределах 1,8-2,5, ниже 1,8 — увеличивать дозу препарата, выше 2,5 — уменьшать, что является общим правилом регулирования варфарина. Поэтому при приеме так называемых «могущих влиять на антикоагуляцию продуктов питания и лекарств», что делать, так это пересмотреть МНО, по результатам чего принять решение о дозировке варфарина. 2. Что делать, если МНО значительно повышено? В настоящее время в Китае рекомендуемым стандартом антикоагуляции после замены клапана является поддержание INR в пределах от 1,8 до 2,5. Если INR превышает 2,5, можно провести корректировку в соответствии с конкретным значением. Корректировка может осуществляться путем отмены варфарина, введения витамина K1, переливания свежей плазмы и концентрированных препаратов протромбина. Как правило, значение INR может быть значительно снижено после прекращения приема варфарина на 4-5 дней. А прием витамина K1 может привести к значительному снижению значения INR в течение 24 часов. В целом риск кровотечения возрастает только при значении INR более 4 и значительно увеличивается при значении INR более 5. Даже при чрезмерно длительном значении INR абсолютный риск кровотечения остается низким, поэтому многие врачи часто ведут пациентов со значениями INR 5-10 путем отмены варфарина, если только пациент не обладает качествами высокого риска кровотечения или уже испытывает симптомы кровотечения. Поэтому для пациентов со значениями INR более 2,5 и менее 3 важно не нервничать и адекватно корректировать дозу препарата, отменив его однократно и перепроверяя значение INR каждые два дня. Однако к пациентам с высокими значениями INR также следует относиться серьезно, и ниже воспроизводятся принципы ведения пациентов с повышенными значениями INR, изложенные в руководстве по антикоагуляции, опубликованном Американской коллегией врачей грудной клетки (ACCP). (1) Варфарин может быть снижен в дозе или отменен, если значение МНО выходит за пределы терапевтического диапазона, но не превышает 5, а у пациента нет кровотечения из клинически важного места или процедуры, требующей быстрого обратного изменения значения МНО. Затем препарат повторно назначается в меньшей дозе, когда значение INR приближается к желаемому диапазону. (2) Если значение INR находится в диапазоне от 5 до 9, у пациента нет кровотечения и отсутствуют факторы риска кровотечения, прием варфарина можно прекратить на 1-2 дня и повторно назначить его в меньшей дозе, когда значение INR войдет в терапевтический диапазон. Пациентам с высоким риском кровотечения следует назначить пероральный прием витамина K1 (1-2,5 мг) и отменить варфарин. (3) Если экстренная операция или удаление зуба требуют быстрого восстановления МНО и ожидается, что МНО снизится в течение 24 часов, можно дать пероральный витамин K12 — 5 мг, а также дополнительно 1-2 мг витамина K1, если МНО остается высоким через 24 часа. (4) Если МНО превышает 9, но не связано с кровотечением из клинически важного места, следует дать пероральный витамин K13 — 5 мг с ожиданием, что МНО снизится в течение 24 часов. (5) Если из-за сильного кровотечения или передозировки варфарина (INR >20) требуется быстрая отмена антикоагуляции, следует ввести 10 мг витамина K1 внутривенно путем медленной инфузии, дополнив его свежей плазмой или концентратом протромбинового комплекса, в зависимости от срочности ситуации. При необходимости можно вводить дополнительные дозы витамина K1 каждые 12 часов. (6) В случае угрожающего жизни кровотечения или тяжелой передозировки варфарина необходима заместительная терапия концентратом протромбинового комплекса, а в качестве дополнительной терапии — медленное внутривенное введение 10 мг витамина K1, которое может быть повторено в зависимости от значения INR. Если после введения высоких доз витамина K1 необходимо повторно назначить варфарин, то гепарин следует вводить до тех пор, пока действие витамина K1 не будет обращено вспять и пациент не восстановит чувствительность к варфарину. 3. Что делать, если во время антикоагуляции возникло кровотечение? В зависимости от степени кровотечения пациентов можно разделить на незначительные и значительные. При незначительных кровотечениях, таких как оральные (десневые) кровотечения, носовые кровотечения, подкожные гематомы или кровоподтеки, субконъюнктивальные кровотечения, микроскопические кровотечения или гематурия, респираторные кровотечения, менструальные кровотечения или черный стул и т.д., подавляющее большинство пациентов могут контролировать кровотечение кратковременным снижением или приостановкой приема препарата на 1 или 2 раза после кровотечения и постепенно рассасывать его, контроль кровотечения может быть восстановлен до терапевтической дозы при уровне значения INR, кровотечение не повлияет на продолжение лечения или не приведет к серьезным последствиям. Подобные кровотечения в большинстве случаев не влияют на продолжение лечения и не приводят к серьезным последствиям. Кроме того, некоторые пациенты отмечают, что на голенях обеих нижних конечностей легко появляются фиолетовые пятна, что может быть связано с разрывом капилляров, и я часто советую пациентам принимать небольшое количество витамина С для улучшения эластичности стенок капилляров, эффективность которого необходимо дополнительно наблюдать. При больших кровотечениях, таких как кровоизлияние в мозг или тяжелое внутреннее кровотечение, требуется посещение больницы для прекращения антикоагулянтного действия варфарина с помощью быстродействующих препаратов. При кровотечениях, возникающих, когда значение INR находится вне терапевтического диапазона, повторное введение варфарина может быть начато, как только кровотечение прекратится или будет устранена его причина. Для пациентов с риском кровотечения при сохранении значения INR в терапевтическом диапазоне значение INR должно быть снижено до 1,5-2,0, чтобы антикоагулянтный эффект уменьшился, но не пропал. 4.Что делать, если после периода антикоагуляции необходимо провести другие операции? Прежде всего, необходимо принять решение об адекватном ответе в зависимости от объема операции. Если речь идет об удалении зуба или поверхностной операции на поверхности тела, можно соответствующим образом снизить дозу варфарина, поддерживать значение INR на уровне около 1,8, после чего можно проводить операцию. После операции можно уделить внимание умеренному увеличению времени гемостаза с помощью давления, чтобы избежать кровотечения, а для остановки кровотечения при необходимости можно применить транексамовую кислоту или полоскание полости рта аминоуксусной кислотой. Если речь идет о большой операции или экстренном хирургическом вмешательстве, то во время операции значение INR следует по возможности снизить до уровня 1,0~1,5; поскольку пациенту нельзя проводить антикоагуляцию в «вакуумном» состоянии, ее необходимо дополнить низкомолекулярным гепарином или гепаринотерапией. Как правило, варфарин отменяют за 4-5 дней до операции, а низкодозированный гепарин (5000 ЕД подкожно) или низкомолекулярный гепарин добавляют до раннего утра в день операции. Во-вторых, прием варфарина возобновляется с вечера в день операции с добавлением низкодозированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение не менее 4-5 дней, так как для наступления антикоагуляции после перорального приема варфарина требуется 3-7 дней, а отмена гепарина или низкомолекулярного гепарина осуществляется путем мониторинга МНО и достижения целевого значения МНО.