Что такое гепатобилиарные камни?
Гепатобилиарные камни — это камни в желчных протоках выше бифуркации общего печеночного протока. Они составляют 16% из 11 342 случаев желчнокаменной болезни, исследованных по всей стране. Гепатобилиарные камни могут сопровождаться гепатобилиарным стенозом. Согласно анализу 4197 случаев хирургического лечения камней в гепатобилиарной системе по всей стране, частота встречаемости стеноза гепатобилиарной системы составила в среднем 24,28%, а в самом высоком регионе — до 41,94%. Более 46% случаев, оперированных во второй раз, сопровождались стенозом гепатобилиарной системы, и частота стеноза была прямо пропорциональна повторной операции. Природа камней в гепатобилиарной системе — это в основном пигментные смешанные камни, содержащие повышенное количество билирубина кальция, а патогенез может быть связан с инфекцией желчных путей, задержкой желчи и желчными паразитами. В настоящее время, благодаря широкому развитию и популярности УЗИ, ПТК, ЭРХПГ, КТ и ПТК с ультразвуковым наведением, камни и стриктуры внутрипеченочных желчных протоков диагностируются быстрее, и по результатам визуализации можно получить полную картину изменений в билиарной системе, но в настоящее время эффект лечения камней печеночных желчных протоков все еще неудовлетворительный, а частота остаточных камней после операции достигает 30,4%. Поэтому лечение этого заболевания все еще далеко от фундаментального решения, а некоторые случаи стали сложными и трудно поддаются лечению, и многие темы все еще требуют дальнейшего изучения и обсуждения.
Может ли холангиокарцинома быть вызвана камнями в желчных протоках?
Могут ли камни в желчных протоках вызывать рак желчных протоков и существует ли между ними причинно-следственная связь — один из главных вопросов, волнующих пациентов с камнями в желчных протоках и их семьи. Длительная стимуляция желчных протоков камнями может вызвать воспалительные изменения в слизистой оболочке стенок желчных протоков и даже атипичную пролиферацию клеток слизистой оболочки. Поэтому принято считать, что камни в желчных протоках могут иметь определенную связь с раком желчных протоков. Однако до сих пор остается спорным вопрос, является ли желчнокаменная болезнь причиной холангиокарциномы или холангиокарцинома осложняется желчными камнями в процессе своего развития. Есть много пациентов с камнями в желчных протоках, у которых не развивается рак желчных протоков, несмотря на длительное течение заболевания. Поэтому пациентам с камнями в желчных протоках не нужно чрезмерно нервничать, но, конечно, возможность развития рака нельзя игнорировать, и они должны вовремя обратиться в больницу для лечения.
Какие патологические изменения могут быть вызваны камнями в печени и желчных протоках?
Патологические изменения при камнях в печеночно-желчных протоках можно свести к 3 аспектам.
(1) Непроходимость желчного камня приводит к поражению, в основном, пролиферативного холангита. Основными проявлениями являются утолщение стенки гепатобилиарного протока, содержащего камни, расширение просвета гепатобилиарного протока и его проксимального конца, а также формирование сегментарной кистозной дилатации, где скапливается большинство камней. Между расширенными сегментами или после изолированного крупного камня диаметр желчного протока относительно узкий. Выстилка камненосных желчных протоков и прилегающих к ним желчных протоков не является гладкой из-за уменьшения количества гладкомышечных и эластических волокон и пролиферации фиброзной ткани. Микроскопические изменения представляют собой хронический пролиферативный холангит с увеличением соединительной ткани в стенке желчного протока, гиперплазией интрамуральных протоковых желез и гиперплазией пузырьковых желез вокруг желчного протока, которые выделяют кислую слизь и плазму, окруженные фиброзными пучками. Чем больше камней содержится в желчном протоке, тем больше везикулярных желез, окружающих стенку желчного протока. Пролиферативный холангит является поражением-предшественником стриктуры желчного протока и карциномы.
(2) Поражение рецидивирующим гнойным холангитом. Это поражение в основном вызвано рецидивирующей острой гнойной инфекцией желчных протоков из-за камней. Невооруженным глазом или при холангиоскопии слизистая оболочка желчных протоков выглядит переполненной и отечной с геморрагическими пятнами, а при сильном воспалении слизистая оболочка некротическая и изъязвленная, покрытая гнойным мхом. Отверстия пораженных печеночных желчных протоков были губообразными из-за отека слизистой, что делало круглое устье протоков щелевидным. Микроскопически в желчных протоках наблюдалось образование протоковых язв и гнойные воспалительные изменения по типу хронического пролиферативного холангита, с грануляционной тканью вокруг язв, а в желчных протоках также отмечались острые воспалительные изменения вокруг желчных протоков. Язвы на слизистой оболочке были фиброзно-восстановительными с преобладанием эпителиоидноклеточных гранулем в стенке, в гранулемах часто встречались мегакариоциты и слияние клеток. Дальнейшее ухудшение острого гнойного холангита может привести к формированию абсцесса печени вследствие полного некроза стенки желчного протока и распространения инфекции на ткань печени, а также к внутрипеченочному желчному кровотечению вследствие абсцедирования внутрипеченочных сосудов. Бактерии и желчный песчаник попадают в поврежденные кровеносные сосуды, и могут возникнуть серьезные вторичные заболевания, такие как сепсис или септицемия.
(3) Повреждение паренхимы печени. При рецидиве септического холангита и полимеризации билирубиновых комплексов объем и количество камней еще больше увеличиваются, образуя порочный круг: обструкция камней — ретроградная инфекция — воспалительный стеноз печеночного желчного протока — регенерация камней. По мере расширения инвазии камней во внутрипеченочные желчные протоки повреждение паренхимы печени постепенно увеличивается, и поражение может прогрессировать от коллапса, фиброза и атрофии печеночных долек до фиброза и атрофии сегментов и долей печени. В оставшихся печеночных тканях наблюдается компенсаторная гиперплазия, что приводит к асимметричной гепатомегалии печени. В результате длительной обструкции двусторонними камнями печеночных желчных протоков может развиться склероз желчных печеночных протоков и портальная гипертензия со спленомегалией и варикозным расширением вен пищевода. Верхнее желудочно-кишечное кровотечение и печеночная кома являются причинами смерти пациентов с прогрессирующим заболеванием.
Почему камни в желчных протоках могут вызывать стриктуру желчных путей?
Основным патологическим изменением камней желчных протоков является обструкция желчных протоков, на основе которой могут возникать повторные и прогрессирующие воспалительные инфекции желчных протоков. С одной стороны, сами камни могут вызвать механическое повреждение внутренней стенки желчного протока, с другой стороны, что более важно, повторные инфекции могут вызвать повреждение стенки желчного протока. При повторяющемся процессе повреждения и восстановления ткань стенки желчного протока замещается воспалительной рубцовой тканью, возникают дальнейшие контрактуры, что приводит к стриктурам желчных протоков.
Каковы типы гепатобилиарных камней и стриктур?
Существует два распространенных метода типирования камней и стриктур печеночных желчных протоков: японское типирование и типирование по Цуноде.
(1) Японское типирование: В 1985 году в Японии был предложен новый метод типирования камней и стриктур гепатобилиарной системы. В соответствии с расположением камня, он делится на внутрипеченочный тип (тип I), при котором камни находятся во внутрипеченочном желчном протоке, и внутри- и внепеченочный тип (тип IE), при котором камни находятся как во внутреннем, так и в наружном желчном протоке. В соответствии с расположением камней в левой и правой печеночных долях, они далее делятся на левый тип (L тип), правый тип (R тип) и право-левый тип (LR тип). По степени стеноза желчных протоков — на S0 (без стеноза), S1 (легкий стеноз) и S2 (тяжелый стеноз). По месту расположения стеноз подразделяется на терминальный стеноз, центральный стеноз, стеноз печеночного протока, стеноз общего печеночного протока и стеноз общего желчного протока. Желчные протоки также классифицируются на D0 (без дилатации), D1 (легкая дилатация) и D2 (тяжелая дилатация) в зависимости от степени их дилатации. В зависимости от расположения, они делятся на терминальное расширение, центральное расширение, расширение печеночного протока и расширение общего желчного протока.
(2), типирование по Цуноде: Tsunoda et al. выделяют типы в зависимости от места нахождения камня, стриктуры желчного протока и наличия или отсутствия дилатации желчного протока.
Тип I: Отсутствие значительной дилатации внутрипеченочных желчных протоков, с мелкими камнями и билиарным осадком.
Тип II: генерализованная дилатация внутрипеченочных желчных протоков, обычно со стенозом нижнего конца общего желчного протока.
Внутрипеченочные камни I и II типа вызваны внепеченочными факторами, поэтому их называют вторичными камнями внутрипеченочных желчных протоков.
Тип III: одна сторона внутрипеченочного желчного протока имеет единичную или множественную кистозную локализованную дилатацию, часто сопровождающуюся стенозом левого или правого внутрипеченочного желчного протока.
Тип IV: то же, что и тип III, но поражения располагаются в двусторонних долях печени.
Типы III-IV вызваны внутрипеченочными факторами, поэтому их называют первичными камнями внутрипеченочных желчных протоков.
Стеноз желчного протока — это ограниченное сужение между внутренним диаметром верхнего и нижнего желчного протока, граница между легким и тяжелым стенозом составляет 2 мм. Если имеется расширение желчного протока и они соединены, внутренний диаметр просвета стеноза больше, чем нормальный диаметр желчного протока, и такой стеноз называется относительным стенозом. Границей между легкой и тяжелой дилатацией внутрипеченочных желчных протоков является диаметр просвета более 10 мм.
Какие осложнения могут вызвать камни внутрипеченочных желчных протоков?
(1) Острый септический холангит. Когда камни внутрипеченочных желчных протоков осложняются острым обструктивным гнойным холангитом, независимо от места обструкции камней, могут возникнуть токсемия и инфекционный шок, которые приведут к отказу многих органов, включая печень, почки, легкие, сердце и мозг.
(2) Абсцесс печени и бронхобилиарная фистула. Абсцесс печени может образоваться на основе рецидивирующего острого обструктивного гнойного холангита, и его клинические симптомы схожи с симптомами острого гнойного холангита. Когда абсцесс проникает в легкое, образуется бронхобилиарный свищ, а клиническим проявлением является кашель и откашливание гноя, в это время симптомы тяжелой инфекции быстро уменьшаются.
(3) Кровотечение из желчных протоков. Кровотечение из желчного протока может возникнуть, когда повторяющиеся воспалительные эрозии вызывают соединение желчного протока с прилегающими кровеносными сосудами. Клинические проявления включают периодические желудочно-кишечные кровотечения, боли в животе и лихорадку.
(4) Стеноз гепатобилиарного протока. Камни в гепатобилиарной системе часто приводят к повторному воспалительному повреждению и восстановлению стенки желчного протока, что в конечном итоге вызывает фиброзный стеноз желчного протока.
(5) Холестатический склероз печени и портальная гипертензия. Диффузные камни внутрипеченочных желчных протоков могут постепенно привести к холестатическому печеночному стеатозу и в дальнейшем вызвать портальную гипертензию.
Какие поражения могут быть вызваны камнями внутрипеченочных желчных протоков?
У некоторых пациентов с желчнокаменной болезнью камни находятся не только в желчном пузыре или общем желчном протоке, но и в некоторых желчных протоках внутри печени. В других случаях камней в желчном пузыре или общем желчном протоке нет, но есть желчные камни во внутрипеченочных желчных протоках. Наличие желчных камней во внутрипеченочных желчных протоках известно в медицине как внутрипеченочный холестаз. Внутрипеченочная желчнокаменная болезнь не распространена в западных странах, таких как Великобритания и США, но она довольно часто встречается в Китае и странах Юго-Восточной Азии. В некоторых провинциях вдоль побережья Китая, особенно в сельской местности, значительная часть пациентов с желчнокаменной болезнью страдает от внутрипеченочного холедохолитиаза.
Камни внутрипеченочных желчных протоков обычно имеют коричневый или коричневато-желтый цвет, хрупкую и ломкую текстуру, напоминающую глину, а химический состав камней представлен в основном билирубином кальция. Как желчные камни могут оказаться во внутрипеченочных желчных протоках, с медицинской точки зрения еще не до конца понятно. По наблюдениям врачей, бактериальные инфекции, желчные круглые черви и непроходимость желчных протоков тесно связаны с развитием камней во внутрипеченочных желчных протоках.
Внутрипеченочный холестаз рассматривается врачами как особый вид желчнокаменной болезни. Это связано не только с тем, что желчные камни располагаются в особой части желчного протока, диагностика камней внутрипеченочного желчного протока не так проста, как камней желчного пузыря и камней общего желчного протока, и часто трудно полностью удалить камни во время операции, но и с тем, что камни внутрипеченочного желчного протока могут вызвать более серьезные поражения желчного протока и печени. Когда внутрипеченочные желчные протоки поражены желчными камнями, механическая стимуляция желчных камней часто приводит к бактериальной инфекции, вызывая воспаление желчных протоков, которое часто бывает рецидивирующим и стойким. Стенки печеночных желчных протоков, содержащих камни, часто значительно утолщаются, просвет расширяется, стенки повреждаются, образуются язвы, происходит сужение или даже закупорка желчного протока вследствие рубцевания. Камни внутрипеченочных желчных протоков также могут вызывать поражения печени, такие как некроз печеночной ткани, образование абсцессов, и в конечном итоге атрофия части печени и потеря нормальной функции. Поэтому эффективное лечение камней печеночных желчных протоков должно проводиться на ранних стадиях, чтобы достичь лучших результатов лечения.
Каковы клинические особенности гепатобилиарных камней?
Гепатобилиарные камни относятся к образованию камней в системе внутрипеченочных желчных протоков, поэтому их также называют камнями внутрипеченочных желчных протоков. Они часто встречаются в сочетании с камнями внепеченочных желчных протоков, но существуют и простые камни внутрипеченочных желчных протоков, также известные как истинные внутрипеченочные кальцификаты. В последние годы число случаев внутрипеченочных камней желчных протоков увеличилось, и такие камни составляют 15,4% от 474 случаев хирургически подтвержденной желчнокаменной болезни, зарегистрированных в Китае. Большинство из них сопровождается камнями общего желчного протока. Классификация камней в основном включает билирубиновые камни.
Камни печеночных желчных протоков в основном представляют собой желтовато-зеленые массы или «грязеподобные» камни, в основном билирубин-кальций. Поэтому некоторые врачи считают, что гепатобилиарные камни вызваны непроходимостью желчных протоков, вызванной желчными круглыми червями и бактериальными инфекциями.
Гепатобилиарные камни в основном встречаются в левой доле печеночного протока. Желчные протоки в месте слияния верхнего и нижнего гепатобилиарных протоков в левой наружной доле печени немного расширены, и камни в основном обнаруживаются в этой области. Клинические особенности в основном проявляются следующим образом.
(1) Пациенты моложе, чем пациенты с камнями в желчном пузыре, а у некоторых пациентов наблюдаются врожденные аномалии внутрипеченочных желчных протоков. Пациенты часто имеют в анамнезе боли в животе, озноб, лихорадку и рецидивирующую желтуху с раннего детства.
(2) Наблюдается нарушение функции печени, в то время как функция желчного пузыря может быть нормальной. Во время рецидивов могут возникать различные нарушения функции печени, а щелочная фосфатаза может повышаться через определенные промежутки времени; длительное течение болезни может привести к атрофии сегментов печеночной доли и фиброзу печени.
(3) Боль в животе, желтуха и лихорадка являются основными симптомами, но типичная тяжелая колика возникает редко.
(4) Осложнения многочисленны и более серьезны. Наиболее распространенными из них являются гнойный внутрипеченочный холангит, абсцесс печени и билиарное кровотечение.
(5) Холангиография может показать расширенные внутрипеченочные желчные протоки без расширенных внепеченочных желчных протоков, с небольшими полупрозрачными участками в печеночных протоках.
Каковы клинические проявления камней внутрипеченочных желчных протоков?
Клинические проявления камней внутрипеченочных желчных протоков могут различаться в зависимости от локализации поражения. Если камни спускаются во внепеченочный желчный проток, вызывая обструкцию желчных путей или острое воспаление, могут возникнуть эпигастральные колики, озноб, высокая температура, желтуха и другие проявления гнойного холангита. Если камень не вытесняется во внепеченочный желчный проток, иногда это может осложниться инфекцией, и могут возникнуть септические симптомы, такие как озноб и высокая температура, а в тяжелых случаях — токсический шок. Однако у пациента могут отсутствовать спазмы в животе и желтуха, поэтому этот диагноз часто ставится ошибочно. Некоторые камни внутрипеченочных желчных протоков блокируют внутрипеченочный желчный проток на длительное время, что приводит к атрофии ткани печени в зоне блокировки. Непроходимая нормальная ткань печени компенсирует гиперплазию, компенсированная часть увеличивается, атрофированная часть уменьшается, печень деформируется, а желчный пузырь смещается.
Каковы характеристики камней желчных протоков на ультразвуковой сонограмме?
Ультразвуковые изображения камней внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков характеризуются сильным эхогенным посттрекинговым затенением камней и дилатацией желчных протоков над местом обструкции камня. Камни внепеченочных желчных протоков иногда могут двигаться, но из-за искривления и сужения желчного протока условия контрастирования желчи плохие, и нелегко получить точное поперечное сечение при ультразвуковом сканировании, когда камни небольшие, особенно при метеоризме или заполнении содержимым желудка и кишечника. В целом, точность ультразвуковой диагностики камней внепеченочных желчных протоков намного ниже, чем точность диагностики камней желчного пузыря, поэтому для дальнейшего уточнения диагноза часто требуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Какое значение имеет ультразвуковое исследование в В-режиме в диагностике камней в гепатобилиарной системе?
Ультрасонография в В-режиме является предпочтительным методом диагностики камней в гепатобилиарной системе, точность диагностики составляет 96,4%. Преимущества ультрасонографии следующие.
(i) Оно не причиняет вреда пациенту, стоит недорого и может быть повторено со всех сторон.
② Возможность определить наличие, размер и количество камней.
③ Возможность локализовать камни и определить сопутствующие внутрипеченочные желчные протоки по ветвям внутрипеченочной воротной вены, таким как правая передняя, правая задняя, левая внутренняя и левая наружная ветви (гепатобилиарные протоки II класса).
④ определить степень дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков и понять наличие обструкции или стеноза.
⑤ понять наличие сопутствующих заболеваний, таких как холестатический абсцесс печени, билиарный склероз печени и т.д.
⑥Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет контролировать удаление камней из внутрипеченочных желчных протоков и может определять направление интраоперационного удаления камней.
Недостатком ультразвукового исследования является то, что оно не может непосредственно показать место и степень стриктуры, а также не может показать всю картину билиарной системы и карту изменения анатомии билиарной системы.
Какие заболевания следует отличать от гепатобилиарных камней?
Клиническая картина гепатобилиарных камней непостоянна и зависит в основном от места и степени обструкции и наличия вторичной инфекции желчевыводящих путей. Клинически необходимо различать следующие заболевания.
(1) Очаги внутрипеченочной кальцификации и фиброзного рубцевания после локального некроза ткани печени
С популяризацией и развитием ультразвуковых технологий в больницах всех уровней многие здоровые люди при физикальном обследовании обнаруживают в печени сильные эхогенные скопления и звуковые тени, похожие на камни, и многие ошибочно полагают, что у них камни во внутрипеченочных желчных протоках. На самом деле кальцифицированные очаги в печени и фиброзный рубец локального некроза ткани печени могут представлять собой сильные эхогенные скопления и акустические тени, похожие на камни, но обычно не вызывают расширения печеночных желчных протоков. Напротив, камни вызывают расширение мелких желчных протоков выше места обструкции, а сильные эхогенные массы камней имеют характерное распределение по ходу левого и правого печеночных протоков.
(2) Вирусный гепатит
Это заболевание может проявляться дистензией правой верхней части живота и желтухой, поэтому его легко принять за желчнокаменную болезнь. Однако анализ крови может выявить значительно повышенную глутатионовую трансаминазу, а ультразвуковое исследование показывает отсутствие расширения желчных протоков внутри и снаружи печени и отсутствие камней сильной эхогенности в желчных протоках.
(3) Абсцесс печени
Это заболевание имеет такие симптомы, как боль в эпигастральной области и лихорадка, схожие с камнями печеночных желчных протоков. Однако диагноз может быть четко установлен при ультразвуковом исследовании.
Каковы принципы хирургического лечения камней и стриктур печеночных желчных протоков?
Принципы лечения камней и стриктур печеночных желчных протоков заключаются в удалении камней, устранении обструкции, удалении поражения и очистке дренажа.
На выбор хирургического подхода и количество предыдущих операций влияют протяженность камней во внутрипеченочных желчных протоках, количество камней, сопутствующие изменения в желчных протоках и печени, время проведения операции (например, в острой или хронической фазе), количество предыдущих операций и т. д. Поэтому хирургическое вмешательство часто носит сугубо индивидуальный характер для разных пациентов и должно выбираться в зависимости от типа патологии, обнаруженной во время операции, или комбинации нескольких процедур. Основной целью хирургического вмешательства должно быть достижение следующих целей Основными целями хирургического вмешательства должны быть
(i) Извлечение как можно большего количества камней.
(ii) Удаление поражения.
(iii) Коррекция поражения желчных протоков.
④ установление беспрепятственного дренажа желчи.
⑤ создание условий для адъювантной терапии после операции.
Можно ли полностью вылечить камни внутрипеченочных желчных протоков?
Лечение камней внутрипеченочных желчных протоков является сложной проблемой в лечении желчнокаменной болезни. Поскольку камни проникают глубоко в ветви внутрипеченочного желчного протока, часто очень трудно полностью удалить камни во время операции, а камни внутрипеченочного желчного протока могут вызвать обструкцию желчного протока и вторичную бактериальную инфекцию, что часто приводит к воспалению желчного протока, рубцеванию и сужению желчного протока, разрушению и атрофии ткани печени и даже образованию абсцесса печени. .
В последние десятилетия врачи провели множество исследований в области лечения камней внутрипеченочных желчных протоков и разработали множество новых хирургических методов лечения особых поражений желчных протоков и печени, вызванных камнями внутрипеченочных желчных протоков, которые значительно улучшили эффект лечения камней желчных протоков у пациентов, в основном с целью удаления камней, разблокирования желчного протока и устранения поражений.
(1) Удаление камней. Общий желчный проток пациента может быть разрезан, и камни в общем печеночном протоке, общем желчном протоке или крупных ветвях внутрипеченочного желчного протока могут быть удалены через разрез в общем желчном протоке с помощью щипцов для извлечения камней или желчнокаменных ключей. В случае затруднений разрез общего желчного протока может быть продлен вверх до верхнего конца общего печеночного протока, чтобы легче было удалить камни. Иногда сначала разрезается ткань печени, а затем разрезается внутрипеченочный желчный проток для удаления камней.
(2) Разблокировать желчный проток. Операция по поводу камней во внутрипеченочных желчных протоках часто не позволяет полностью удалить камни, поэтому хирург во время операции часто соединяет желчный проток непосредственно с тонкой кишкой и делает интерфейс как можно больше. Таким образом, желчные камни, не удаленные во время операции, могут впоследствии спуститься вместе с желчью и попасть в кишечник через интерфейс между желчным протоком и тонкой кишкой, а затем быть выведенными из организма. При стриктурах желчных протоков, вызванных камнями внутрипеченочных желчных протоков, они должны быть рассечены во время операции, чтобы устранить обструкцию стриктуры и разблокировать желчный проток.
(3) Удаление повреждений. Обструкция желчных протоков камнями внутрипеченочных желчных протоков часто сочетается с инфекцией и холангитом, абсцессом печени, разрушением и атрофией тканей печени, которые со временем становятся хроническими поражениями. Если поражение ограничено частью печени, эта часть печеночной ткани может быть удалена во время операции, при этом часто достигаются более удовлетворительные результаты.
Хирургическое лечение камней внутрипеченочных желчных протоков часто бывает сложным, и хирург должен хорошо понимать распределение камней и характер поражения желчных путей и печени у каждого пациента, а также использовать различные хирургические методы в зависимости от конкретной ситуации у каждого пациента. После операции следует принимать противовоспалительные и желчегонные препараты, а также проводить лечение круглых червей, чтобы предотвратить возникновение билиарного аскаридоза. В настоящее время большинство пациентов могут достичь лучшего эффекта лечения с помощью вышеуказанных методов, а некоторые из них также могут быть излечены.
Что такое трансглоточная внутрипеченочная билиарная дуктотомия для литотрипсии?
Чрескожная внутрипеченочная холедохотомия является основной хирургической процедурой для оперативного лечения камней внутрипеченочных желчных протоков. Процедура заключается в обнажении внепеченочных желчных протоков посредством обычной билиарной хирургии, сначала вскрывается общий желчный проток, удаляются камни и исследуется нижний конец общего желчного протока, затем разрез на передней стенке общего желчного протока продлевается вверх до верхнего конца общего желчного протока, через который под прямым углом зрения обнажаются левый и правый печеночные протоки и отверстия по обе стороны каудальной доли печеночного протока. Следует отметить проходимость протоков и наличие пигментных отложений. Ориентацию отверстий второго уровня внутрипеченочных желчных протоков следует максимально уточнить и удалить из них камни. Как правило, камни в гепатобилиарном протоке первого уровня или камни, обтурирующие отверстия гепатобилиарного протока второго уровня, могут быть удалены хирургическим путем, но камни, расположенные выше, часто трудно удалить полностью. После удаления камня, в зависимости от наличия или отсутствия стеноза желчного протока, выбирается соответствующая хирургическая процедура, например, дренирование Т-образной трубкой, реконструкция стенозированного желчного протока, восстановление дефектного желчного протока или анастомоз желчного протока по Ру-ен-Ю.
Почему камни внутрипеченочных желчных протоков иногда приходится резецировать в виде долей (сегментов) печени?
Камни внутрипеченочных желчных протоков, вследствие длительной гепатобилиарной обструкции и инфекции, могут вызвать некроз, фиброз, атрофию гепатобилиарных тканей в пораженной части или осложнить абсцесс, билиарное кровотечение и др. Поэтому гепатэктомия иногда является важным методом лечения камней внутрипеченочных желчных протоков, который может не только удалить камни, но и устранить инфицированные поражения и снизить вероятность рецидива камней. Однако гепатэктомия не может полностью предотвратить рецидив камней, поэтому показания к гепатэктомии должны строго контролироваться. Общепринято, что локальная гепатэктомия часто рассматривается при наличии камней во внутрипеченочных желчных протоках в следующих условиях.
(1) Поражение, ограниченное одним участком, одной долей или одной стороной печени, со значительным фиброзом и атрофией ткани печени вследствие длительной обструкции и инфекции внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к потере функции ткани печени и вызывает тяжелые клинические симптомы.
(2) Стеноз внутрипеченочных желчных протоков, осложненный камнями в печеночных желчных протоках с одной стороны, при этом удаление желчных камней и коррекция стеноза другими методами затруднены.
(3) Хронический абсцесс печени или множественные абсцессы печени над местом обструкции в сочетании с обструкцией камнями.
(4) Односторонний гепатобилиарный камень в сочетании с тяжелым стенозом желчного протока, инфекцией, билиарным свищом и другими осложнениями.
(5) Односторонний гепатобилиарный камень осложнен кровотечением во внутрипеченочный желчный проток, и кровотечение не может быть остановлено другими методами.
Каковы общие хирургические процедуры при камнях печеночных желчных протоков?
(1) Для удаления камней и повреждений используются следующие хирургические процедуры
(1) Транспеченочный разрез внутрипеченочного желчного протока и его исследование для извлечения камня.
(ii) Транспеченочное рассечение паренхимы внутрипеченочного желчного протока для извлечения камня.
(iii) лобэктомия или сегментарная резекция печени.
(2) Часто используемые процедуры для рассечения стеноза, облегчения обструкции и устранения дефектов желчных протоков.
(i) рассечение стенозированного желчного протока и пластика опрокинутым тощей кишкой лоскутом для устранения дефекта желчного протока.
(ii) разрез стенозирующего желчного протока и пластика лоскутом желчного пузыря для устранения дефектов гепатобилиарной системы.
(3) Разрез стенозирующего желчного протока и пластика эндопротезом круглой печеночной связки пупочной вены для устранения дефекта гепатобилиарного протока.
(3) Процедура, обеспечивающая дренирование желчных протоков (внутреннее дренирование желчного пузыря).
(i) Y-анастомоз желчного протока с тощей кишкой Лу.
(ii) межжелудочковый дуоденальный анастомоз желчного протока.
(iii) межжелудочковая тощая желчная протока.
Какие факторы могут повлиять на эффективность литотрипсии при лечении камней печеночных желчных протоков?
(1) Стеноз нижнего конца общего желчного протока. Воспалительный фиброз и стриктура в основном вызваны длительной рецидивирующей инфекцией и раздражением камнем. У значительной части таких пациентов камни могут быть удалены после сопутствующей дуоденальной папиллярной сфинктеротомии.
(2) Камни внедряются в стенку желчного протока. Это часто происходит в нижнем конце общего желчного протока. Этот тип камней трудно отслоить пальцем даже во время операции, поэтому его трудно лечить простым удалением камней.
(3) Слишком большие или слишком многочисленные камни. Камни размером более 1 см трудно изгнать. Если камни маленькие, но большие и слившиеся вместе, также трудно добиться результата.
(4) Камни, похожие на осадок. Осадкоподобные камни могут заполнить весь просвет желчного протока и прилипнуть к стенке желчного протока, что затрудняет их отток, поэтому лечение не дает удовлетворительных результатов.
(5) Воспаление в желчном протоке очевидно. В это время желчь гнойная, вязкая и малоподвижная, поэтому эффект от промывания и удаления камней ослаблен.
(6) Органичное сочетание литотрипсии, литотрипсии и литотрипсии может значительно улучшить терапевтический эффект. Эффект от использования только одного метода слабый.
(7) Владение временем лечения. Клинические наблюдения показывают, что лечение литотрипсией в пределах показаний и во время появления симптомов может играть причинную роль и способствовать выходу камней. Некоторые люди обнаружили, что процент отхождения камней на 20-40% выше при лечении в период приступа, чем в период покоя после сравнения.