III. Неоперабельный местнораспространенный рак молочной железы: Стадия III (кроме T3N1M0) Стандартные этапы лечения неоперабельного местнораспространенного рака молочной железы следующие Шаг 1: Неоадъювантная химиотерапия: схема на основе антрациклинов ± паклитаксел. Если прогрессирование происходит во время предоперационного неоадъювантного лечения, для улучшения местного контроля может быть использована паллиативная лучевая терапия молочной железы. Шаг 2: После определенного клинического успеха предоперационной неоадъювантной химиотерапии некоторым пациентам может быть проведена операция. Процедура представляет собой либо «тотальная мастэктомия + иссечение I/II уровня подмышечных лимфатических узлов ± отсроченная реконструкция груди», либо «люмпэктомия + иссечение I/II уровня подмышечных лимфатических узлов». Шаг 3: Послеоперационная адъювантная химиотерапия по той же схеме, что и при операбельном раннем инвазивном раке молочной железы. Шаг 4: Оба хирургических подхода несут высокий риск местного рецидива, поэтому после операции показана радиотерапия грудной стенки и надключичных лимфатических узлов. Радиотерапия также должна быть назначена, если в процесс вовлечены внутренние лимфатические узлы молочной железы. Шаг 5: Эстрогеновые рецепторы-положительные пациентки получают эндокринную терапию. Длительное применение тамоксифена у пациенток в постменопаузе может привести к повышению риска развития эндометриоза, поэтому пациенткам рекомендуется проходить эндокринную терапию с ежегодным гинекологическим осмотром. IV стадия метастатического или рецидивирующего рака молочной железы 1. Только местный рецидив Пациентки, перенесшие тотальную мастэктомию, должны подвергнуться иссечению местного рецидивного поражения, после чего проводится лучевая терапия пораженной области, а затем системная химиотерапия или эндокринная терапия. При неоперабельных рецидивирующих поражениях грудной клетки радиотерапия должна проводиться, если ранее радиотерапия не проводилась. Пациентки с местным рецидивом после консервативной операции на молочной железе должны пройти тотальную мастэктомию с последующей системной химиотерапией или эндокринной терапией. Некоторые недавние исследования показали, что для пациентов с местно-рецидивирующим метастатическим раком молочной железы ремиссия местной опухоли и продолжительность локального контроля опухоли лучше, чем при использовании только лучевой терапии, при нагревании поверх лучевой терапии, но нет разницы в общей выживаемости. 2. системное заболевание Для больных раком молочной железы с отдаленными метастазами целью лечения является продление срока выживания и улучшение качества жизни, а не излечение. Поэтому следует выбирать менее токсичные варианты лечения. Эндокринная терапия: Пациентки с положительным рецептором эстрогена должны получать эндокринную терапию. Для постменопаузальных пациенток, получавших антиэстрогенную терапию, а также для пациенток в течение 1 года после антиэстрогенной терапии, ингибиторы ароматазы являются препаратами первой линии. Предпочтительными вариантами лечения второй линии являются овариэктомия или агонист лютеинизирующего гормона (например, гозерелин) в сочетании с эндокринной терапией. Ингибиторы ароматазы немного эффективнее тамоксифена, если антиэстрогенная терапия не проводилась и если предыдущая антиэстрогенная терапия проводилась более 1 года, но разница не существенна. Эндокринная терапия у постменопаузальных пациенток включает: селективные нестероидные ингибиторы ароматазы (анастрозол и летрозол), стероидные инактиваторы ароматазы (экземестан), простые антиэстрогенные средства (флувастатин), аналоги прогестерона (мегестрол), андрогены (флуоксиместерон) и объемные эстрогены (этинилэстрадиол). Для пациенток в пременопаузе, которые никогда не получали эндокринной терапии, овариэктомия или фармакологическая (гозерелин) супрессия яичников с последующей эндокринной терапией в постменопаузе; или терапия тамоксифеном. Эндокринная терапия пациенток с раком молочной железы в пременопаузе включает: агонисты лютеинизирующего гормона (гозерелин и люпролид), овариэктомию, аналоги прогестерона (мегестрол), андрогены (флуоксиместерон) и большое количество эстрогена (этинилэстрадиол). Химиотерапия: Пациенты с распространенным раком молочной железы должны получать химиотерапию в следующих случаях: ① эстрогеновые рецепторы отрицательные ② очаги, не ограниченные костями или мягкими тканями ③ с симптоматическими висцеральными метастазами ④ гормональные рецепторы положительные, но устойчивые к эндокринной терапии. По сравнению с химиотерапией одним агентом, комбинированная химиотерапия обычно имеет более высокий процент объективной ремиссии и более длительный период между ремиссией и прогрессированием заболевания. Однако комбинированная химиотерапия ассоциируется с большей токсичностью и меньшей пользой для выживания. Клиническим стандартом лечения является применение схемы первой линии до прогрессирования заболевания. Бисфосфонатная терапия у пациентов с костными метастазами: пациентам с раком молочной железы с костными метастазами следует назначать бисфосфонаты (например, ибант фосфат или золей фосфат) в сочетании с цитратом кальция и витамином D. Бисфосфонаты следует назначать в дополнение к химиотерапии или эндокринной терапии. В случаях остеолитических метастазов рака молочной железы золаи фосфат, вероятно, будет более эффективен, чем памифос. Бисфосфонаты при костных метастазах являются паллиативной мерой, и лечение может привести к снижению количества событий, связанных с костями, и уменьшить необходимость в радиотерапии или хирургическом вмешательстве при болях в костях. Ибан фосфат или золаи фосфат могут назначаться в дозе 4 мг один раз в 3-5 недель в сочетании с антинеопластической терапией. Терапия бисфосфонатами требует сопутствующего приема кальция и витамина D в дозах 1200-1500 мг/день кальция и 400-800 МЕ/день витамина D3, соответственно.