ГИОП (индуцированный остеопороз) — это метаболическое заболевание костей, характеризующееся снижением прочности костей и повышением риска переломов под воздействием эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов, и является наиболее распространенной формой вторичного остеопороза, занимая третье место по частоте встречаемости среди всех остеопорозов после постменопаузального остеопороза и сенильного остеопороза.
Несколько исследований показали, что потеря костной массы начинается после нескольких недель лечения глюкокортикоидами, с быстрой потерей костной массы в первые несколько месяцев, до 5%-15% в год, а частота остеопороза у пациентов, получающих длительную терапию ГК (более 1 года), может составлять 30%-50%. В то же время частота глюкокортикоидного некроза головки бедренной кости (SANFH) растет с каждым годом в связи с использованием большого количества гормонов в клинической практике, а после развития SANFH он является необратимым и крайне инвалидизирующим. Поэтому эффективная профилактика и лечение ГИОП является важным вопросом, требующим решения в современной медицине. Ли Вэй, отделение нефрологии, аффилированная больница Шаньдунского университета китайской медицины
I. Патогенез ГИОП
Патогенез ГИОП имеет следующие аспекты.
① Прямое нарушение функций остеобластов, остеокластов и остеокластов, снижение костеобразования и повышение костной резорбции; однако, в отличие от общего остеопороза, при ГИОП преобладают дефекты костеобразования.
② Снижение функции восстановления костной ткани, снижение способности к восстановлению после микротравмы кости, повышенная хрупкость кости, склонность к переломам и остеонекрозу.
(iii) Избыточная секреция ПТГ, вызывающая вторичный гиперпаратиреоз.
④GC антагонизирует гонадальную функцию напрямую или через косвенные пути, ингибируя костеобразующее действие гонадотропинов, ГР и ИФР-1.
⑤ ГК вызывает атрофию мышц и мышечную слабость, при этом снижается стрессовая нагрузка на скелет.
(6) Кишечное всасывание и почечная канальцевая реабсорбция кальция снижаются, а отрицательный баланс кальция способствует дальнейшему развитию вторичного гиперпаратиреоза.
II. Факторы риска развития ГИОП
Факторы риска для ГИОП отличаются от факторов риска для остеопороза в целом и имеют следующие отличительные особенности.
① Пожилые и постменопаузальные ;
② Продолжительность применения более 3 месяцев;
③ Семейная история остеопороза;
(iv) диета с низким содержанием кальция и дефицит витамина D. Влияние глюкокортикоидов на костную ткань зависит от дозы и времени. При одинаковом BMD риск переломов значительно выше при ГИОП, чем при постменопаузальном остеопорозе.
III. Особенности клинической картины ГИОП.
Хотя ГИОП может привести к серьезным последствиям, его ранние симптомы относительно коварны. У большинства пациентов появляются только такие симптомы, как боль в пояснице, слабость и подергивание конечностей, которым не уделяется достаточного внимания. В тяжелых случаях только после незначительной травмы развивается скелетная боль или даже переломы позвоночника, ребер, бедра или длинных костей, к этому времени прогрессирует тяжелый остеопороз. Остеонекроз является важной особенностью GIOP, и его распространенным местом является шейка бедра. Ранняя стадия остеонекроза характеризуется нарушением трабекулярной структуры в некротической зоне, с потерей астероидной трабекулярной структуры в головке бедренной кости, которая характеризуется пестрой тенью гиперплотности и остеопоротическими изменениями в окружающем нормальном костном отломке.
Существует три особенности переломов, вызванных глюкокортикоидами: во-первых, риск перелома не зависит от возраста, пола и основного заболевания; во-вторых, переломы бедра и ребер могут происходить даже при нормальном показателе массы тела, поэтому, по-видимому, не существует безопасной дозы глюкокортикоидов, вызывающей потерю костной массы и переломы; в-третьих, мышечная слабость и миопатия снижают равновесие и предрасполагают к падениям и переломам.
IV. Диагностические точки ГИОП
Диагноз GIOP ставится при наличии в анамнезе длительного применения глюкокортикоидов, при соблюдении диагностических критериев остеопороза и при наличии хрупкого перелома, вызванного применением глюкокортикоидов. Основные диагностические показатели включают биохимию костей, морфологию костей и измерение BMD. BMD измеряется так же, как и при первичном остеопорозе. Следует отметить, что порог перелома при ГИОП значительно ниже, чем при других причинах остеопороза. Переломы позвонков или бедра могут произойти, если значение Т ниже -1,5.
V. Профилактика и лечение ГИОП
1. общие меры
Во-первых, уменьшите дозу употребления ГК и максимально сократите курс лечения. Поскольку любая доза ГК ускоряет развитие костной ткани
и повышают риск переломов, новое издание 2010 года руководства Американской коллегии ревматологов (ACR) по GIOP рекомендует, чтобы пациенты в любой дозе и с ожидаемой продолжительностью лечения более 3 месяцев были проконсультированы и оценены относительно образа жизни при начале терапии ГК. «Никогда не рано начинать лечение ГИОП, и (даже если раннее вмешательство пропущено) никогда не поздно начать его в любое время».
Компонент профилактики для пациентов, использующих ГК, был увеличен с пяти пунктов в старой версии (отказ от курения, отказ от алкоголя, физические упражнения с отягощением, прием кальция и витамина D, а также тестирование BMD) до 17 пунктов. Рекомендуется отказаться от курения, ограничить потребление алкоголя и избегать падений. Рекомендуемая доза кальция: диета + добавки 1200-1500 мг/день; добавки витамина D для достижения терапевтического уровня 25(OH)D3 в сыворотке крови или целевой дозы 800-1000 ЕД/день; умеренные уровни витамина D необходимы организму, и минимальный уровень 25(OH)D3 в сыворотке крови должен быть >50 нмоль/л. Витамин D следует принимать на протяжении всего курса лечения в дозе не менее 800 ЕД/сут, поскольку ГК может препятствовать усвоению витамина D, а количество необходимого витамина D может быть больше у некоторых людей, принимающих ГК, которые не могут ходить так часто, как им хотелось бы, из-за тяжести своего состояния.
2. Оценка риска переломов
Хрупкие переломы ЖКТ возникают в результате воздействия множества факторов, включая снижение массы тела, падения и исходный риск. Существует ряд недостатков и неудобств при определении риска переломов только на основе BMD. Существует значительная отрицательная корреляция между кумулятивной дозой ГК и минеральной плотностью кости (BMD), т.е. чем выше кумулятивная доза ГК, тем ниже BMD, но корреляция между кумулятивной дозой ГК и риском переломов не является сильной.
Поэтому BMD не используется в качестве фактора риска для прогнозирования риска переломов при ГИОП, в отличие от других типов остеопороза. Новые рекомендации ACR по GIOP, которые градируются в соответствии с низким (<10%), умеренным (10%-20%) и тяжелым (>20%) риском переломов, не только определяют выбор стратегии лечения и лекарственных препаратов, но и улучшают соблюдение пациентами режима лечения. Руководство GIOP, опубликованное Международным фондом остеопороза (IOF) в 2012 году, предполагает, что доза и продолжительность применения глюкокортикоидов не учитывается в FRAX, который рассчитывает 10-летний риск переломов при дозе 2,5-7,5 мг/сут. Результаты могут быть недооценены или переоценены для пациентов с высокой и низкой дозой.
3. терапевтические препараты
Новая версия руководства рекомендует четыре препарата для профилактики и лечения ГИОП: алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и терипаратид. Некоторые источники предполагают, что другие препараты, такие как ибандронат, гидроксидронат, кальцитонин, эстрогены, андрогены и ралоксифен, могут быть эффективными, но они не рекомендуются из-за отсутствия подтверждения на основе больших выборок и высококачественной литературы. В новой версии руководства представлена рамочная модельная карта профилактики и лечения ГИОП в двух группах: постменопаузальные женщины и мужчины старше 50 лет и пременопаузальные женщины и мужчины моложе 50 лет.
Он основан не только на величине баллов по шкале T-score. Скорее, решения о дозировке основываются на низком, умеренном и тяжелом риске переломов (клиническая оценка или расчет FRAX) и включают такие факторы, как доза ГК (0, 5, 7,5 мг) и продолжительность лечения (<1, от 1 до 3, >3 месяцев).
Профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза с помощью китайской медицины
Согласно теории китайской медицины, «почки хранят эссенцию» и «почки отвечают за производство костей и костного мозга». Глюкокортикоиды являются экзогенными продуктами «чистого ян» — мужского, теплого и сухого — которые действуют на организм в течение длительного времени, истощая почечную эссенцию, лишая костный мозг его биохимического источника и делая кости бессильными и слабыми, что приводит к остеопорозу. Это приводит к развитию остеопороза. Со временем недостаток почек влияет на селезенку, которая недостаточно здорова для производства эссенции; недостаток почек и селезенки приводит к недостатку жизненной энергии, что приводит к застою крови и отсутствию распределения эссенции.
Таким образом, глюкокортикоидный остеопороз — это лекарственное заболевание костей, локализация которого находится в костях, а основными звеньями патогенеза глюкокортикоидного остеопороза являются почечная недостаточность и недостаточность костного мозга. Поэтому лечение китайской медицины в основном основано на тонизировании почек и укреплении костей и костного мозга, а также на укреплении селезенки и оживлении крови.