Терапевтические принципы 1. Цели: поиск и устранение триггеров и причин, контроль частоты желудочковых сокращений или контроль ритма (восстановление синусового ритма), профилактика тромбоэмболических осложнений. Стратегия контроля частоты желудочковых сокращений заключается в том, чтобы с помощью лекарственных препаратов контролировать частоту желудочковых сокращений в определенном диапазоне, а цель контроля ритма — восстановление и поддержание синусового ритма. Независимо от контроля частоты желудочковых сокращений или контроля ритма, стратегии профилактики тромбоэмболии должны выбираться в соответствии со стратификацией риска инсульта. 2. Выбор контроля ритма и управления частотой желудочковых сокращений Индивидуализируйте стратегии контроля ритма или управления частотой желудочковых сокращений в зависимости от типа и длительности фибрилляции предсердий, выраженности симптомов, сопутствующих сердечно-сосудистых и/или других заболеваний, возраста, краткосрочных и долгосрочных терапевтических целей, выбора фармакологических и немедикаментозных методов лечения. Фибрилляция предсердий через некоторое время может подвергнуться электрическому и механическому ремоделированию и стать постоянной, поэтому у молодых симптоматических пациентов с фибрилляцией предсердий с легким основным поражением сердца проводится контроль ритма с помощью антиаритмических препаратов или немедикаментозных методов лечения. При выборе стратегии контроля частоты желудочковых сокращений необходимо учитывать будущее влияние постоянной ФП на пациента. AFFIRM et al. пришли к выводу, что пожилым пациентам с заболеваниями сердца, связанными с постоянной ФП, не нужно рассматривать возможность восстановления синусового ритма, если они бессимптомны, и что сердечная функция у пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с ФП, будет прогрессивно ухудшаться с течением времени. Теоретически контроль ритма превосходит контроль частоты желудочковых сокращений, однако четких доказательств разницы в частоте инсультов и смертности нет, что может быть связано с неэффективностью используемых в настоящее время антиаритмических препаратов. Контроль частоты желудочковых сокращений рекомендуется проводить следующим пациентам с фибрилляцией предсердий: 1) пациентам с бессимптомной фибрилляцией предсердий, которых необходимо перевести на синусовый ритм без особых причин; 2) пациентам, у которых фибрилляция предсердий сохраняется в течение нескольких лет и трудно поддерживать синусовый ритм даже после перевода на синусовый ритм; 3) пациентам, у которых риск перевода и поддержания синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов выше, чем риск фибрилляции предсердий как таковой; 4) пожилым (старше 65 лет) или имеющим органические заболевания сердца (включая ишемическую болезнь сердца, коронарные артерии и кардиомиопатии) пациентам. Для пожилых (старше 65 лет) или пациентов с органическими заболеваниями сердца (включая ишемическую болезнь сердца, митральный стеноз и внутренний диаметр левого предсердия более 55 мм), этиология которых не была устранена, контроль частоты желудочковых сокращений так же эффективен, как и контроль ритма. Контроль частоты желудочковых сокращений (1) Цели Частота желудочковых сокращений в покое составляет от 60 до 80 ударов в минуту, а при умеренной физической нагрузке частота сердечных сокращений поддерживается на уровне 90-115 ударов в минуту. У пациентов с хорошим контролем частоты желудочковых сокращений в покое частота сердечных сокращений при физической нагрузке может быть слишком высокой, что приводит к ограничению наполнения желудочков и ишемии миокарда, поэтому необходимо оценивать изменение частоты сердечных сокращений при субэкстремальной физической нагрузке или в течение 24 часов, особенно у пациентов с выраженными симптомами во время нагрузки. (2) Лекарственные средства Для замедления частоты желудочковых сокращений, облегчения симптомов и улучшения гемодинамики рекомендуются антиаритмические препараты, такие как β-блокаторы, CCBs и дигиталис, подавляющие проводимость в АВ-узле и увеличивающие продолжительность его рефрактерного периода. Контроль ритма (1) Метод восстановления ритма: в зависимости от состояния и длительности фибрилляции предсердий выбирают медикаментозное или электрошоковое восстановление. Фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений, тяжелыми симптомами и гемодинамической нестабильностью (включая пациентов с передним передатчиком трансатриального шунтирования) должна быть синхронизирована с электрической реанимацией как можно скорее. Начальная энергия составляет 100 Дж, в случае неудачной реанимации можно использовать более высокие энергии. У стабильных пациентов предпочтительнее медикаментозная реанимация, неэффективна электрическая реанимация. Электрическая реанимация более эффективна, чем фармакологическая, но разницы в риске тромбоэмболии или инсульта нет. При наличии основных причин, таких как гипертиреоз, инфекция и электролитные нарушения, повторное проведение реанимации обычно не показано до устранения причины. Риск тромбоэмболии повышен у тех, у кого фибрилляция предсердий длится более 48 ч, поэтому перед сбросом ритма необходимо провести профилактическую антикоагуляционную терапию. (2) Фармакологическая реанимация: фармакологическая реанимация, по-видимому, наиболее эффективна в течение 7 сут после начала фибрилляции предсердий, а те, кто находится в состоянии более 7 сут, редко реанимируются самостоятельно, и эффект фармакологической реанимации невысок. Пропафенон, амиодарон, дофетилид и ибутилид способны купировать фибрилляцию предсердий. Для внебольничной реанимации необходимы доказательства безопасности и эффективности препарата для внутрибольничного применения. Большие разовые дозы пропафенона (600 мг) могут быть назначены больным без нарушений функции синусового и АВ-узлов, блокады ветвей пучка, удлиненного интервала QT, синдрома Бругада и органических заболеваний сердца. Амиодарон может применяться у тех, кто не нуждается в срочном проведении re-entry. Не рекомендуется использовать соталол и препараты дигиталиса (могут нанести вред при сбросе фибрилляции предсердий). (3) Поддержание синусового ритма после реанимации: Рецидивирующий характер успешной реанимации фибрилляции предсердий требует применения антиаритмических препаратов для предотвращения ее повторения. Обычно используются пропафенон, морезизин, амиодарон, соталол и дофетилид. Перед применением необходимо оценить эффективность, безопасность (органная токсичность и аритмогенное действие) и переносимость. Препараты класса Ic обладают высокой частотой аритмогенного действия у пациентов с органическими заболеваниями сердца, поэтому их следует избегать при ишемии миокарда, сердечной недостаточности и значительной гипертрофии желудочков. Антиаритмические препараты не рекомендуется применять у пациентов с нарушениями функции синусового и АВ-узлов. Пропафенон при профилактике пароксизмальной фибрилляции или трепетания предсердий может вызвать нарушение нисходящей передачи в атриовентрикулярном узле 1:1 и привести к учащению желудочковых сокращений при трепетании предсердий, в этом случае его можно комбинировать с β-блокаторами и недигидропиридиновыми БКК. Применение антиаритмических препаратов все же иногда приводит к возникновению и легкой симптоматике эпизодов фибрилляции предсердий и рассматривается как эффективная медикаментозная профилактика. 3.Антикоагуляционная терапия Высокая частота инсульта и «четыре низких» показателя применения антикоагулянтов (низкая осведомленность об антикоагуляции варфарином, низкий уровень антикоагуляции варфарином и аспирином, низкий уровень контроля МНО и соблюдения режима антикоагуляции варфарином) являются характерными особенностями китайских пациентов с фибрилляцией предсердий.