Переломы шейки бедра составляют примерно 3,58% всех переломов и часто встречаются у пожилых людей. В то же время количество молодых взрослых пациентов растет с каждым годом. По мере развития диагностики и лечения переломов шейки бедренной кости и теоретических исследований все больше признается, что агрессивное хирургическое лечение может значительно улучшить качество жизни пациентов и продлить их жизнь. В настоящее время основным методом лечения переломов шейки бедра является фиксация переломов шейки бедра с помощью многократных полых компрессионных нитевидных гвоздей. Как использовать С-арм интраоперационно, чтобы быстро и легко понять направление и положение направляющего штифта в динамике и понять выравнивание перелома шейки бедра — ключ к успеху операции.
1. Данные и методы
1.1 Общие данные
Под наблюдением находился 31 пациент с переломами шейки бедра, 13 мужчин и 18 женщин, в возрасте 45-78 лет, средний возраст 62,5 года. Согласно типированию Гардена: 7 случаев II типа 15 случаев III типа 6 случаев IV типа; или 7 случаев смещенного типа без смещения 21 случай смещенного типа.
1.2 Предоперационная подготовка и сроки операции
После поступления в клинику было проведено предоперационное обследование, пациенты прошли контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, а также других медицинских показаний. В 28 случаях была проведена внутренняя фиксация перелома, а в 3 случаях — искусственная замена сустава. Среди них были пациент с переломом шейки бедра в сочетании с остеоартритом тазобедренного сустава; пациент в возрасте 78 лет с легочной болезнью сердца и плохим общим состоянием; и пациент с потерей внутренней фиксации через три недели после внутренней фиксации. Всем 31 пациенту было проведено экстренное или раннее хирургическое лечение. Время операции в этой группе составило 2-118 часов с момента травмы, в среднем 24,5 часа.
1.3 Хирургический метод
После успешной анестезии пациента укладывали в положении лежа на операционный стол с приподнятым пораженным бедром. Сначала исправляли укороченную наружную ротационную деформацию путем абдукции пораженной конечности в выпрямленном положении и абдукции пораженной конечности во внутренней ротации. Два или три направляющих штифта вводятся вдоль шейки бедра с помощью параллельных направляющих. С помощью рентгеновского аппарата с С-образным плечом необходимо просмотреть шейку бедра в ортогональном положении, затем пораженную конечность сгибают и разгибают в положении «лягушки» для наблюдения за положением направляющих штифтов в осевом положении шейки бедра. После того как все убедились, измеряется глубина направляющего штифта и можно вкручивать 2-3 полых гвоздя с резьбой под давлением. Если первоначальная репозиция несколько раз была неудачной, можно рассмотреть возможность ограниченной чрезкожной репозиции с обнажением продольной кости ниже большого трохантера и обнажением передней линии перелома. После удовлетворительной репозиции и прочной внутренней фиксации кровотечение и сгустки крови в полости сустава повышают давление в полости сустава, что приводит к так называемому «эффекту темпонады», поэтому для снижения давления в полости сустава следует провести внутрисуставную пункцию, которая оказывает определенное влияние на снижение частоты некроза головки бедренной кости.
1.4 Послеоперационное лечение
В послеоперационном периоде следует носить обувь «динг» и тормозить пораженные бедро и колено во внешнем стенде. Помимо применения антибиотиков, применяют препараты для улучшения микроциркуляции. Другие меры предосторожности такие же, как и при общем послеоперационном лечении перелома.
2. Результаты
Средний период наблюдения за 31 пациентом составил 16,5 месяцев (8-36 месяцев). У 28 пациентов с операцией внутренней фиксации на рентгенограмме была выявлена анатомическая репозиция перелома. В 26 случаях произошло костное заживление, в 1 случае — незаживающий перелом, и в 1 случае — ишемический некроз головки бедренной кости.
3. Обсуждение
3.1 Следует ли проводить внутреннюю фиксацию перелома или искусственную артропластику
Для большинства пациентов с переломами шейки бедра K.R. Dai [1] и др. считают, что эффективная внутренняя фиксация должна оставаться методом выбора при свежих переломах шейки бедра. [Haidukewych GJ [5] и др. пришли к выводу, что хирургический подход при внутрикапсульных переломах шейки бедра должен выбираться в зависимости от состояния пациента (возраст более важен, чем степень смещения перелома), и что для пациентов моложе 70 лет для фиксации следует в первую очередь использовать винты из литой кости, независимо от смещения перелома; для пациентов старше 70 лет со смещением У пациентов старше 70 лет со смещением в первую очередь следует рассмотреть возможность артропластики. Особенно для пациентов с субтрохантерическими переломами следует попытаться выполнить анатомическое вправление и прочную внутреннюю фиксацию по следующим причинам: (1) Хотя искусственное замещение сустава позволяет как можно быстрее переместить конечность и частично носить вес и уменьшить осложнения, связанные с постельным режимом. Однако с развитием материалов для внутренней фиксации и постоянным совершенствованием хирургических методов современная внутренняя фиксация может полностью удовлетворить вышеуказанные требования. Скорость заживления перелома также значительно улучшилась. В большинстве современных литературных источников сообщается о послеоперационном заживлении переломов шейки бедра в 85-95% случаев, 93% по Cassebaum [4] и 96% по Asnis [4]. Показатель послеоперационного заживления нашего перелома составил 92,8%, но из-за небольшого количества случаев он нуждается в дальнейшем изучении. (2) Несмотря на высокую частоту ишемического некроза головки бедренной кости при высоких переломах, менее 50% пациентов нуждались в дальнейшем лечении из-за симптомов [2]. (3) Хотя пациенты сталкиваются с незаживающими переломами, в случае внутрикапсульных переломов место перелома не оказывает существенного влияния на заживление или оказывает его редко [3]. И в эту группу пациентов входят пациенты с переломами не высокой степени тяжести. Кроме того, полученное лечение не было исключительно искусственным замещением сустава. (4) Искусственная замена сустава относительно более травматична и связана с кровопотерей, грозит возможным ревизией и не является одноразовой. Конечно, если пациент не может быть удовлетворительно вправлен и прочно зафиксирован, или если пациент находится в плохом общем состоянии и, как ожидается, не сможет перенести еще одну операцию, или если пациент страдает психическими расстройствами и не может сотрудничать, мы выбираем искусственную замену сустава. Кроме того, для пациентов старше 65 лет могут быть составлены индивидуальные планы лечения с учетом вышеуказанных условий. Конкретные относительные и абсолютные показания можно найти в книге Kay’s Surgery, 8-е издание, и они признаны во всем мире.
3.2 Принципы внутренней фиксации при репозиционных переломах шейки бедра
Принцип внутренней фиксации при вправлении переломов шейки бедра заключается в раннем минимально инвазивном анатомическом вправлении с разумной многогвоздевой фиксацией. Ранняя или острая операция способствует скорейшему восстановлению постпереломного сосудистого искривления, сдавления или спазма; максимальная анатомическая репозиция позволяет получить максимальную площадь контакта, что способствует восстановлению кровотока головки бедра и является важным условием успешной внутренней фиксации; надежная внутренняя фиксация, особенно внутренняя фиксация с помощью нескольких полых компрессионных винтов, широко популярная в последние годы, позволяет достичь хороших результатов операции. Использование множественных полых компрессионных винтов в этой группе позволило достичь хороших хирургических результатов и подтвердило это мнение.
3.3 Необходимость в ортопедической тракционной кровати
По нашему опыту, необходимая предоперационная тракция и хорошая интраоперационная анестезия являются предпосылками для получения анатомической репозиции, что является важным условием успешной внутренней фиксации. По этой причине мы отказались от прежнего метода репозиционирования с помощью ортопедической тракционной кровати. Этот метод не позволяет гибко регулировать положение пораженной конечности, ограничивает движение пораженного бедра, неадекватно выбирает различные методы репозиции и неточно проводит тракцию. В положении лежа на операционном столе общего типа можно использовать метод Уитмана для тракции пораженной конечности, добавляя при этом контртракцию у корня бедра, и после восстановления исходной длины конечности выполнить внутреннюю ротацию и абдукционный сброс. Более того, если этот метод не подходит, можно выбрать модифицированный метод Уитмана, т.е. тракцию с разгибанием бедра и колена в 90 положениях. Правильная внутренняя или наружная ротация пораженной конечности для коррекции заднего или переднего наклона, чтобы получить максимальную степень удовлетворительного восстановления.
3.4 Преимущества и недостатки рентгеноскопии пораженного бедра с лягушкой в хирургии
При рентгеноскопии пораженного бедра в лягушке принимается проекционное положение, при котором бедро и колено согнуты, а бедро повернуто кнаружи на 30 градусов относительно стола. Кроме того, превосходство рентгеноскопии пораженного бедра в положении «лягушки» может быть также отражено в позиционировании направляющего штифта декомпрессии ядра головки бедренной кости, позиционировании направляющего штифта фиксации DCS и других операциях с использованием устройств внутренней фиксации при переломе шейки бедра. Недостатком является то, что хирургический пациент и медицинский персонал получают больше радиации от рентгеновских лучей, поэтому необходимо усилить защиту.
В заключение следует отметить, что репозиция пораженного бедра с помощью флюороскопа в положении «лягушки» обеспечивает максимальную репозицию и упрощает интраоперационные флюороскопические операции; предпочтительным методом лечения свежих переломов шейки бедра является репозиция перелома с внутренней фиксацией полыми винтами.