В начале этого года 19-летний военнослужащий заболел «геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» во время выполнения задания, и ему было назначено симптоматическое лечение на месте с применением противовоспалительных средств, защиты печени и почек, интубации трахеи и отсасывания с помощью свистка. После визуализации желудочно-кишечного тракта в местной больнице был обнаружен трахеоэзофагеальный свищ длиной около 1 см.
При поступлении фиброоптическая бронхоскопия выявила свищ, расположенный на 3 см ниже голосового аппарата, от второго трахеального кольца до шестого трахеального кольца, длиной около 5 см и шириной 2 см, овальной формы, с дефектом трахеальной мембраны, который сообщается с пищеводом. Госпиталь немедленно организовал общебольничную консультацию специалистов и спас жизнь молодого солдата после хирургического восстановления свища, пищеводной пластики, анастомоза трахеи конец в конец, трахеотомии и симптоматического поддерживающего лечения антибиотиками при легочной инфекции.
Как развивается трахеопищеводная фистула (ТПФ)? Какие факторы влияют на его формирование? Каковы последствия для организма? Как она диагностируется и лечится?
ТЭФ могут быть как врожденными, так и приобретенными, и наиболее распространенной клинической причиной приобретенных ТЭФ является сдавливание воздушного мешка после установления искусственных дыхательных путей. Создание искусственных дыхательных путей, включая интубацию трахеи и трахеотомию, очень важно для поддержания проходимости дыхательных путей и спасения жизни тяжелобольных пациентов, а его распространенными осложнениями являются кровотечение, инфекция, подкожная эмфизема и выпадение искусственных дыхательных путей. Если не лечить, тяжелая аспирация может привести к инфекционному шоку, который может быть опасен для жизни.
Механизм формирования ТЭФ заключается в том, что после установления искусственных дыхательных путей ткань задней стенки трахеи становится ишемической и некротической вследствие компрессии, что в свою очередь может привести к инфицированию, усилению воспаления и некрозу, а непрерывное разрушение мембраны трахеи и дальнейшее развитие некроза проникает в пищевод и приводит к развитию ТЭФ. Патологические изменения часто сопровождаются язвенным процессом, а свищ на поверхности трахеи больше, чем на поверхности пищевода.
Было установлено, что на формирование TEF влияет ряд факторов, в том числе.
1. чрезмерное давление в воздушном мешке. Это самая важная причина возникновения ТЭФ. Канюли для интубации трахеи или трахеотомии оснащены баллонами для фиксации положения и предотвращения утечки воздуха и непреднамеренной аспирации. Исследования показали, что капиллярная перфузия слизистой оболочки трахеи значительно снижается при давлении баллона >30 смH2O, а при давлении баллона ≥50 смH2O кровоснабжение слизистой оболочки трахеи полностью блокируется. Поэтому чрезмерное давление баллона и длительное сдавливание трахеи может привести к необратимому ишемическому некрозу стенки трахеи. В настоящее время считается, что идеальное давление баллона должно составлять 15~25 смH2O, что позволяет эффективно закрыть дыхательные пути и предотвратить повреждение слизистой оболочки баллоном.
2. время создания искусственных дыхательных путей. Исследования показали, что с увеличением времени повреждения стенки трахеи, вызванные сжатием подушки безопасности, также увеличиваются. С одной стороны, длительное сжатие подушки безопасности может привести к местной ишемии и отеку слизистой оболочки трахеи, с другой стороны, при длительном использовании одной и той же трахеальной интубационной или трахеотомической канюли, ее подушка безопасности стареет и теряет эластичность, объем и давление надувания подушки безопасности продолжает увеличиваться, вызывая местное повреждение и разрыв слизистой оболочки трахеи, что приводит к возникновению TEF.
3, давление в дыхательных путях. Было высказано предположение, что даже если баллон раздувается правильно, если во время механической вентиляции создается чрезмерное давление в дыхательных путях, это может привести к ишемическому повреждению слизистой оболочки дыхательных путей, что способствует формированию TEF.
4. механическая травма. Принудительное вытягивание трахеи без предварительного сдувания баллона при регулировке его положения после установления искусственных дыхательных путей может привести к механическому истиранию трахеи; слишком свободный фиксирующий ремень искусственных дыхательных путей и возбуждение пациента, кашель или изменение положения тела и т.д. приводят к перемещению катетера вверх и вниз, что также может вызвать хроническую травму слизистой оболочки дыхательных путей. Кроме того, чрезмерное отрицательное давление во время аспирации или длительная аспирация под отрицательным давлением и повторная аспирация на одном и том же участке могут привести к повреждению слизистой оболочки трахеи.
5. другие факторы: пациенты отделения интенсивной терапии находятся в тяжелом состоянии, а различные хронические основные заболевания, такие как гипопротеинемия, анемия и недоедание, а также длительное применение гормональных препаратов могут привести к тому, что слизистая оболочка трахеи станет тонкой и склонной к разрывам и инфекции, которую нелегко восстановить. Во-вторых, герметичность и стерильная среда дыхательных путей нарушаются после создания искусственных дыхательных путей, а повторяющиеся инфекции легких и инфекционный шок вызывают местную гипоперфузию, что приводит к разрушению слизистой оболочки трахеи из-за инфекции, ишемии и некроза.
После возникновения ТЭФ пациенты с установленными искусственными дыхательными путями могут подавиться после еды, обнаружить остатки пищи в искусственных дыхательных путях, вздутие и повышенное количество выделений, утечку воздуха из ротоглотки во время механической вентиляции, рецидивирующие легочные инфекции или обострение легочных инфекций, поэтому следует заподозрить ТЭФ.
ТЭФ можно диагностировать по.
1. свищ между трахеей и пищеводом, видимый при эндоскопии (фиброоптическая бронхоскопия, гастроскопия и т.д.).
2, введение раствора метиленового синего через желудочный зонд, аспирация синей жидкости через трахею или вытекание синей жидкости из задней стенки трахеи, обнаруженное при фиброоптической бронхоскопии.
3. Спиральная компьютерная томография шеи с большим свищом, видимым как проникновение в трахею и пищевод. Любой из вышеперечисленных методов подтвердит диагноз.
TEF может привести к неконтролируемой аспирационной пневмонии, а пациенты на механической вентиляции могут страдать от недостаточной эффективной альвеолярной вентиляции, гипоксемии и задержки углекислого газа из-за попадания газа в пищеварительный тракт через фистулу, что может серьезно нарушить уход за пациентами и угрожать их жизни, ведь средний период выживания составляет всего 1-6 недель, если не проводить лечение.
В клинической практике обычно используются следующие методы лечения.
1. консервативное лечение: активное лечение основного заболевания, усиленная питательная поддержка, интраназальное питание, локализация открытого свища, перемещение искусственного дыхательного баллона к дистальному концу свища для раздувания свища, чтобы способствовать заживлению и предотвратить аспирацию из-за желудочного рефлюкса; этот метод подходит для ТЭФ с небольшими свищами.
2. имплантация искусственного стента: в стране и за рубежом было много сообщений об использовании эндоскопической установки трахеальных или пищеводных стентов для закрытия фистул, этот метод безопасен, прост и эффективен, его распространенными осложнениями являются рестеноз, кровотечение, вторичный ТЭФ и смещение стента. Поскольку фистула ТЭФ, вызванная установлением искусственных дыхательных путей, часто располагается в верхней части трахеи и шейном отделе пищевода, пищеводный стент склонен к миграции в глотку, и пациенты могут испытывать невыносимое ощущение инородного тела, поэтому эндоскопическое стентирование в настоящее время используется у некоторых пациентов с ТЭФ, которые не переносят хирургическое вмешательство в краткосрочной перспективе. Существуют различные варианты имплантации стентов, и для этой цели следует выбирать стенты, которые легко сгибаются и легко удаляются.
3. Хирургическое восстановление. Хирургическое вмешательство для закрытия фистулы в настоящее время является методом выбора при ТЭФ после создания искусственных дыхательных путей. Для постановки четкого диагноза и системного состояния необходимо как можно скорее провести хирургическое лечение. Обычные хирургические процедуры включают простое восстановление швов, восстановление и удаление материала и реконструкцию трахеи или пищевода, в зависимости от расположения и размера свища, места поражения и физического состояния пациента.