В 2004 году отделение начало использовать торакоскопию для хирургического лечения опухоли гладкой мускулатуры пищевода, а в 2005 году было введено лапароскопическое лечение хиатальной грыжи пищевода и дискинезии поджелудочной железы. В частности, в последние годы интраоперационная лапароскопическая хирургия хиатальной грыжи и кардии под руководством директора Ли Цзянье улучшила хирургическую технику при доброкачественных заболеваниях нижней части пищевода, обеспечила результаты операции и уменьшение послеоперационных осложнений, а также внесла важный вклад в исследование хирургического механизма доброкачественных заболеваний нижней части пищевода. Лапароскопическая техника лечения хиатальной грыжи имеет такие преимущества, как минимальная травматичность, быстрое восстановление, положительный антирефлюксный эффект, мало осложнений и легкое принятие пациентом. Лапароскопическое лечение ГЭРБ широко применяется за рубежом и накопило богатый клинический опыт. В последние годы поступают сообщения из разных районов Китая, но общее число случаев составляет всего сто. В нашей больнице только один случай лапароскопической антирефлюксной хирургии был перенесен на открытую операцию из-за технических проблем и возникновения пневмоторакса во время операции. Наш опыт показывает, что показания к лапароскопическому лечению в основном такие же, как и к трансабдоминальной операции при обычной хиатальной грыже. С точки зрения техники, транслапароскопическая антирефлюксная хирургия не представляет сложности для тех, кто владеет лапароскопической техникой, которая значительно превосходит трансабдоминальную хирургию в плане обнажения и ушивания пищеводного хиатуса. Выбор антирефлюксной процедуры для транслапароскопической хирургии неубедителен в отношении того, какая из них более эффективна. Типичная процедура Ниссена, при которой желудочная складка оборачивается слишком долго, может привести к плохому дренажу кислоты в складках желудка и развитию желудочных язв. Кроме того, желудочная складка настолько слепа, что даже очень опытный хирург не может полностью предотвратить затруднение глотания у пациента после операции из-за тугого шва; послеоперационный антирефлюксный эффект короткопетлистой процедуры Ниссена по сути такой же, как и у обычной процедуры Ниссена. Нижний грудной сегмент пищевода отделяется как можно дальше вверх через пищеводную щель, а пищевод при тупом разделении вытягивается вниз, чтобы восстановить и удлинить брюшной сегмент пищевода. Два стежка шва желудочной складки 360b, фиксированные к стенке пищевода, должны быть расположены высоко, чтобы эффективно обеспечить длину абдоминального сегмента пищевода после операции. Эта короткопетлистая процедура Ниссена проста в исполнении, имеет хороший антирефлюксный эффект и меньшее количество послеоперационных обструктивных осложнений, чем обычная процедура Ниссена; некоторые китайские ученые считают, что выбор шва фундопликации желудка Тупета в 180 градусов позволяет избежать возникновения послеоперационной дисфагии и синдрома газовой пробки. Однако эта процедура требует наложения швов с обеих сторон пищевода и большого количества швов (не менее 6); при долгосрочном наблюдении мы обнаружили, что пациенты с фиксацией кардии пищевода имели более определенные непосредственные и долгосрочные послеоперационные результаты, особенно при использовании методов Boerema (фиксация малой кривизны желудка к передней брюшной стенке) и Rampal (фиксация желудка печеночной круглой связкой), которые просты в выполнении и имеют более удовлетворительный антирефлюксный эффект. Основная проблема лапароскопической хирургии ГЭРБ в Китае заключается в том, что торакальные хирурги еще не владеют лапароскопической техникой, а общие хирурги не имеют хорошего понимания механизмов ГЭРБ и антирефлюксной хирургии, а также анатомических взаимоотношений между пищеводной щелью и кардией. Как решить эту проблему — ключ к широкому внедрению лапароскопической хирургии. Функциональные заболевания нижнего отдела пищевода, такие как ахалазия, рефлюкс-эзофагит и хиатальная грыжа, являются доброкачественными заболеваниями нижнего отдела пищевода и распространенными заболеваниями, влияющими на здоровье людей. В Китае мало исследований в этой области. Ахалазия — это отсутствие перистальтики в теле пищевода во время глотания и нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера (LES), что приводит к задержке пищи и постепенно вызывает расширение пищевода. По необходимости хирургического лечения рак кардии уступает только раку пищевода. Эпидемиологические исследования заболевания показали, что заболеваемость составляет 0,5-8 на 100 000 за рубежом и около 0,5-1,0 на 100 000 в Китае. Существует множество хирургических методов лечения недержания кардии, наиболее широко используемым из которых является миотомия пищевода (модифицированная процедура Геллера). Модифицированная процедура Хеллера имеет отличную эффективность 85-90%, но все же существуют определенные осложнения. К распространенным осложнениям относятся рефлюкс-эзофагит, послеоперационная дисфагия, перфорация слизистой пищевода, дивертикул слизистой нижнего отдела пищевода и хиатальная грыжа пищевода. Частота возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита и дисфагии высока. В большинстве литературных источников сообщается о 10-30% случаев рефлюкс-эзофагита после модифицированной процедуры Геллера. Возможные причины рефлюкс-эзофагита: 1. нарушение нормальных антирефлюксных структур при рассечении нижнего пищеводного сфинктера; 2. повреждение волокон рукава желудка при вертикальном рассечении пищевода вдоль продольной оси; 3. повреждение блуждающего нерва и нарушение опорожнения желудка после операции, что увеличивает частоту рефлюкс-эзофагита; 4. повреждение хиатальных структур пищевода во время операции и развитие хиатальной грыжи пищевода после операции. Чтобы уменьшить или облегчить частоту возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита, некоторые операторы добавляют к процедуре Хеллера антирефлюксную операцию. Частота дисфагии после модифицированной операции Геллера также колеблется в пределах 3-5%. Основной причиной дисфагии после операции Геллера является: неполная сфинктеротомия. Хиатальная грыжа пищевода также является распространенным нарушением пищеварения с некоторыми различиями в распространенности в стране и за рубежом. Данные аутопсии в западных странах показали, что 30% людей старше 40 лет имели хиатальную грыжу пищевода, в то время как в Китае она составляет 5%-20% пациентов, обращающихся по поводу желудочно-кишечных симптомов. Существует риск возникновения гастро-эзофагеального рефлюкса с сопутствующими респираторными и другими системными нарушениями. Исследования показали, что хиатальная грыжа не только опасна для пациентов, но и, наряду с ГЭРБ и пищеводом Барретта, является фактором риска развития злокачественных опухолей пищевода. В последние годы заболеваемость рефлюкс-эзофагитом в Китае растет. Согласно статистике обследований в Пекине и Шанхае, заболеваемость рефлюкс-эзофагитом составляет около 2%. Основной патогенез заключается в снижении антирефлюксных защитных механизмов и повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюксным материалом. Функция LES играет важную роль в антирефлюксном барьере, и основными показателями функции LES являются давление нижнего пищеводного сфинктера (LESP) и общая длина нижнего пищеводного сфинктера (LESL). Основными клиническими проявлениями являются кислотный рефлюкс, изжога, боль в груди и дисфагия. Некоторые из них также могут стать причиной хронического фарингита, астмы, среднего отита, синусита, аспирационной пневмонии и многих других заболеваний. С помощью лекарств большинство пациентов находят облегчение симптомов. Однако некоторые тяжелые случаи часто требуют хирургического лечения. Особенно в последние годы, с улучшением качества жизни людей и малоинвазивной хирургией, все больше и больше пациентов хотят избавиться от боли хирургическим путем. В прошлом хиатальная грыжа и рефлюкс-эзофагит считались одним и тем же, но в последние годы было установлено, что рефлюкс-эзофагит встречается более чем у половины пациентов с хиатальной грыжей, а около 60% рефлюкс-эзофагитов имеют хиатальную грыжу. Однако когда эти два заболевания возникают вместе, они часто усугубляют друг друга. Поэтому анатомически значимое восстановление хиатальной грыжи проводится в сочетании с антирефлюксной операцией. Хотя хирургические подходы к антирефлюксной хирургии различны, основной принцип одинаков: за счет увеличения длины внутрибрюшного пищевода и складывания дна желудка давление LES повышается, а на кардии образуется живая заслонка, позволяющая пище проходить в одном направлении. Ключом к успешной операции является фундициальная складка. Послеоперационный кислотный рефлюкс и трудности с глотанием часто связаны с тугостью шва фундопликации. При проведении антирефлюксной фундопликации следует учитывать как LESP, так и LESL. В заключение следует отметить, что развитие рефлюкс-эзофагита, пищеводной грыжи и недержания кардии связано с аномальным давлением и длиной нижнего пищеводного сфинктера, а также с восстановлением пищеводного отверстия диафрагмы, а результат хирургического лечения напрямую зависит от степени рассечения нижнего пищеводного сфинктера, герметичности фундопликации и восстановления пищеводного отверстия диафрагмы. Степень рассечения нижнего пищеводного сфинктера и герметичность фундопликационной складки, а также восстановление разрыва пищевода оценивались по опыту хирурга, который часто недостаточен для того, чтобы избежать таких осложнений, как послеоперационный рефлюкс и дисфагия. Ранее ученые применяли 46-50 FMaloney зонды или шейные зонды интраоперационно для решения проблемы тугоподвижности подъязычной складки, но результаты были неудовлетворительными. Некоторые ученые также использовали интраоперационную накачку или интраоперационную гастроскопию для определения степени рассечения нижнего пищеводного сфинктера [12], но они не являются точными, и трудно точно измерить длину рассечения нижнего пищеводного сфинктера. Интраоперационная манометрия пищевода (ИЭМ) была впервые применена при дистоции поджелудочной железы Del et al. путем измерения интраоперационной длины нижнего пищеводного сфинктера. Это используется для определения того, было ли полностью рассечено давление нижнего пищеводного сфинктера для обеспечения облегчения симптомов. О нем редко сообщалось в антирефлюксной хирургии или при лечении хиатальной грыжи. В 2002 году интраоперационная пищеводная манометрия была применена к процедуре Nissen с коротким послаблением для мониторинга давления нижнего пищеводного сфинктера (LESP) и общей длины (LESL), чтобы помочь точно определить плотность фундопликационного шва во время антирефлюксной операции и уменьшить послеоперационные осложнения. Послеоперационные симптомы рефлюкса исчезли без дисфагии и с необходимыми физиологическими функциями, такими как отрыжка и рвота. Во время послеоперационного наблюдения при рентгенографии и гастроскопии не было выявлено стриктур нижнего отдела пищевода или рецидивов, а частота возникновения кислотного рефлюкса по данным 24-часового мониторинга РН составила всего 5,9%. Это значительное улучшение по сравнению с 14,3% в группе с типичной операцией Ниссена и 11,7% в группе с короткой свободной операцией Ниссена. Предварительные результаты были опубликованы в «Китайском журнале хирургии». Исходя из этого, необходимость проведения манометрии пищевода при лечении хиатальных грыж, особенно при минимально инвазивной люмпэктомии, была усилена в 2005 году благодаря обмену мнениями с Красной, ведущим американским торакальным хирургом. Использование манометрии пищевода во время антирефлюксной операции и устранения грыжи пищевода у следующих девяти пациентов с хиатальной грыжей было внедрено с очень удовлетворительными результатами. Наша методика была опубликована в журнале «Disease of the Esophagus» (SCI Impact Factor 0,936), и с начала 2007 года мы продолжаем изучать применение интраоперационной пищеводной манометрии в антирефлюксной хирургии и лечении хиатальной грыжи, а также начали экспериментировать с ее использованием в модифицированной версии процедуры Геллера. Процедура Хеллера для лечения ахалазии кардии не только для контроля изменений нижнего пищеводного давления во время процедуры, но и для помощи в точном измерении длины миотомии нижнего отдела пищевода. Дальнейшее наблюдение за долгосрочными результатами хирургического лечения доброкачественных заболеваний нижней части пищевода было предпринято для расширения углубленного изучения послеоперационных кинетических изменений пищевода и разработки критериев мониторинга давления и длины нижнего пищеводного сфинктера во время хирургического лечения доброкачественных заболеваний нижней части пищевода с целью улучшения хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний нижней части пищевода, обеспечения результатов хирургического лечения и снижения послеоперационных осложнений.