Острая артериальная эмболия, при отсутствии компенсации коллатерального кровообращения, приводит к острой ишемии конечностей: отсутствие пульса, боль, бледность, парестезия и паралич, или «5 П». Знаки «5P». Наличие и степень этих явлений связаны со степенью ишемии.
Слабость или потеря пульсации артерий:
Возникает в артериях дистальнее эмболизированного артериального сегмента. Иногда в артерии дистальнее эмболии может прощупываться проводящая пульсация из-за воздействия кровотока. Если эмболизация неполная, может прощупываться ослабленное биение дистальной артерии. Кроме того, артериальная эмболия вызывает давящую боль в пораженной артерии, обычно в проксимальном конце ишемического изменения конечности. Более надежным методом обследования является ультразвуковой допплеровский стетоскоп или регистратор потока, который не выявляет нормальных артериальных шумов или отсутствие артериальных волнообразных колебаний.
Боль
После артериальной эмболии у большинства пациентов возникает сильная боль в конечности, которая быстро проходит. Боль начинается в месте эмболии и постепенно распространяется на дистальную конечность эмбола. Место возникновения боли может быть смещенным, с сильной болью в животе, когда вытесненный эмбол проходит через бифуркацию брюшной аорты, или болью в бедре, когда эмбол вымывается кровотоком в бедренную артерию. В пораженной конечности ощущается нежность, а активное или пассивное движение конечности может вызвать боль, отсюда и состояние торможения.
Бледность и снижение температуры кожи:
Кожа имеет восковую бледность из-за нарушения кровоснабжения дистальной части эмболизированной артерии. Если в подкожном венозном сплетении остается небольшое количество крови, на бледном основании кожи появляются синяки разного размера. Поверхностные вены сдуваются в результате уменьшения притока крови. Изменения температуры кожи связаны с местом артериальной эмболии. При эмболии бифуркационного сегмента брюшной аорты температура кожи снижается в ягодицах и двусторонних нижних конечностях; при эмболии подвздошной артерии температура кожи снижается в ипсилатеральном бедре, тогда как при эмболии общей бедренной артерии температура кожи снижается ниже середины бедра; при эмболии N-образной артерии температура кожи снижается в середине икры и на ее дистальной стороне. При эмболии подключичной и подмышечной артерий симптомы охватывают всю верхнюю конечность; при эмболии плечевой артерии симптомы охватывают предплечье; при эмболии одной ветви локтевой лучевой или передней или задней большеберцовой артерии симптомы ограничены и более мягкие из-за обильного коллатерального кровообращения.
Изменения температуры кожи могут быть обнаружены следующими способами.
1. Эксперт прикасается к пораженной конечности дорсальной стороной средней костяшки среднего указательного пальца и перемещает его от проксимального к дистальному концу, где ощущается плоскость снижения температуры кожи пораженной конечности.
2. используя тот же метод для сравнения температуры кожи обеих конечностей в одной плоскости, можно определить, что температура кожи пораженной конечности ниже, чем у неэмболизированной.
3. с помощью кожного термометра сравнить температуру кожи обеих конечностей, можно измерить степень и плоскость снижения температуры кожи.
Сенсорный и моторный дефицит.
При наличии предшествующего ишемического повреждения периферических нервов могут наблюдаться участки потери кожной чувствительности в дистальном отделе конечности, с участками гипералгезии и участками кожной чувствительности в проксимальном отделе. Если эмболия длительная и уже произошел ишемический некроз поврежденных периферических нервов и мышечной ткани, это может вызвать такие симптомы, как нарушение движения пальцев рук и ног, падение кисти и стопы.
Эксперт может обнаружить дефицит кожной чувствительности, прикоснувшись рукой к коже пораженной конечности или простым методом укола иглой. Пассивное движение пальцев рук или ног пораженной конечности может уточнить наличие или отсутствие глубокой сенсорной потери.
Некроз тканей.
При длительной артериальной эмболии в конечном итоге возникает необратимый ишемический некроз тканей. В дополнение к сухому некрозу пальца руки или ноги, вызванному эмболией терминальной артерии, в случае обструкции основной артерии некроз тканей широко распространен, с холодными, темно-фиолетовыми и сетчатыми кровоподтеками на конечности; волдырями на коже с кровавым экссудатом; а также утолщением и затвердением тканей. На этом этапе появляются очевидные системные симптомы: депрессия, высокая температура, озноб, увеличение частоты сердечных сокращений и даже снижение артериального давления и другие токсемические симптомы.
Как только основная артерия полностью блокируется, дистальные ткани находятся в состоянии острой ишемии, и нет адекватных боковых ветвей для компенсации. Таким образом, если не лечить, выживаемость конечности неизбежно окажется под угрозой.
Нехирургическое лечение.
Нехирургическое лечение является эффективным дополнением к хирургическому лечению. Он показан в основном при эмболии мелких артерий, таких как эмболия дистальной локтевой или лучевой артерии верхней конечности, а также эмболия дистальной большеберцовой и малоберцовой магистральных артерий нижней конечности, где обычно имеется хорошее коллатеральное кровоснабжение. При тяжелых системных заболеваниях, или в состоянии близком к смерти, не подчеркнутом текстом, может быть проведена операция, или на пораженной конечности появились явные признаки некроза тканей, операция не позволила спасти конечность и т.д., может быть использовано только нехирургическое лечение.
1. общее лечение: снизить активность пораженной конечности. Держите пораженную конечность в тепле, желательно с постоянной температурой в помещении, запретите горячие компрессы (даже если температура не высокая, легко вызвать ожог и ухудшить обмен веществ в тканях), запретите холодные компрессы, чтобы избежать сужения сосудов пораженной конечности и снижения артериального кровотока. Наблюдайте за жизненными показателями и поддерживайте водно-электролитно-кислотно-основной баланс, а при сильной боли проводите симптоматическое лечение.
2. антикоагуляционная терапия: предотвращение вторичного тромбоза в эмболизированной артерии, развития тромбоза предсердий и формирования венозного тромбоза. В острой фазе обычно используется гепарин или низкомолекулярный гепарин. Контролируйте протромбиновое время, обычно в пределах 20 с, и контролируйте гипертонию, чтобы избежать серьезных осложнений, таких как кровоизлияние в мозг. В хронической фазе можно использовать производные бикумарина, такие как варфарин, для поддержания лечения в течение 3-6 месяцев и контроля протромбинового времени.
Основным осложнением антикоагуляции является кровотечение, обычно подкожные синяки, кровотечение из раны или гематома, кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, или даже кровоизлияние в мозг. Гепарин можно противопоставить фисетину, обычно 1 мг фисетина против 1 мг гепарина. Гепарин имеет короткий период полураспада в организме, и чем больше интервал после введения гепарина, тем меньшая доза фисетина требуется. Если кровотечение продолжается, можно перелить свежую кровь или плазму и комплекс протромбиногена. Для тех, кто применяет антикоагуляцию производными бикумарина, можно ввести витамин К 10-50 мг внутримышечно или внутривенно.
3. Тромболитическая терапия: Ключом к успеху или неудаче является раннее введение препарата. Если препарат используется в течение 3 дней после начала заболевания, эффективность хорошая. Через 6-7 дней после начала заболевания тромб механизируется, и эффективность тромболитика низкая. В течение 3 дней после начала заболевания можно использовать урокиназу 250 000 ЕД/сут, 2 раза/сут, вводимую в периферическую вену. Его также можно вводить непосредственно в кровеносные сосуды, расположенные проксимальнее эмболизированной артерии, или проводить тромболизис с помощью катетера.
До и после тромболитической терапии пациенты должны быть проинформированы о любых противопоказаниях к тромболитической терапии. При обнаружении кровотечения или гематомы в месте инъекции, носового кровотечения или желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно прекратить прием препарата и перелить свежую кровь или фибриноген, при необходимости применить фибринолитические ингибиторы.
4, лечение агрегации: ингибирование адгезии и агрегации тромбоцитов, обычно используемые препараты включают энтеральный аспирин, дипиридамол, декстран 4 ангидрид 40, эпопростенол (простациклин), соединение шалфея и др. Они могут использоваться самостоятельно или в комбинации с двумя препаратами (например, декстран 4 ангидрид 40 с соединением сальвии и т.д.). Кровоточащий эффект антитромбоцитарной терапии встречается редко, и когда антикоагуляция или тромболитическая терапия противопоказаны, антитромбоцитарная терапия может использоваться по мере необходимости. Для определения количества и функции тромбоцитов в организме можно контролировать количество тромбоцитов, время свертывания крови и тромбоэластографию.
5, вазодилататорная терапия: прямое или косвенное воздействие на периферические кровеносные сосуды с целью увеличения кровотока. Вазодилататоры более эффективны при лечении вазоспастической болезни, чем ишемической болезни, вызванной структурными изменениями стенки сосуда. В последнее время многие новые вазодилататоры, такие как простагландин Е1 и простациклин, используются в клинической практике с определенным успехом. Блокада симпатического нерва или эпидуральная анестезия также могут быть использованы для снятия спазма артерий и содействия установлению коллатерального кровообращения.
6.Другое: Гипербарическая камера для повышения парциального давления кислорода в крови и насыщения крови кислородом, для некоторого улучшения ишемии конечностей.
Хирургическое лечение.
1.Эмболизис.
После артериальной эмболии 6-8ч мышечная ткань еще не омертвела, эмбол еще не прилип к интиме, эндотелиальные клетки не повреждены серьезно, это лучшее время для операции по удалению эмбола, даже если болезнь была дольше, конечность имеет 1 или несколько пальцев (пальцев рук) на грани некроза, но нет очевидного большого некроза, если эмболизация может восстановить основную артерию и кровоток, все еще должны быть прооперированы, чтобы уменьшить цель ампутации.
Существует 2 метода эмболизации.
Форгарти баллонная катетерная эмболизация: маршрут процедуры зависит от места эмболизации. Форгартическая баллонная катетеризация позволяет избежать прямого воздействия на эмболизированную артерию, уменьшить хирургическую травму и сократить оперативное время, а также позволяет ввести катетер в проксимальную и дистальную артерии эмболии в каскаде. Процедура может проводиться под местной анестезией или анестезией нервного блока, что, несомненно, приносит большую пользу пациентам с тяжелыми системными заболеваниями.
Артериотомия для эмболизации: следует позаботиться о том, чтобы сначала освободить и блокировать дистальную артерию, чтобы предотвратить миграцию эмбола в дистальном направлении во время процедуры. Затем проксимальная артерия должна быть освобождена от эмбола и блокирована, прежде чем артерия может быть вскрыта для удаления эмбола.
2. Ампутация: При наличии определенного некроза тканей конечности, ампутация в различных плоскостях должна быть выбрана в зависимости от степени некроза, чтобы предотвратить серьезные последствия токсемии.
Послеоперационное лечение.
После эмболизации не следует пренебрегать наблюдением и лечением сердечно-сосудистых заболеваний и системных состояний. В случаях длительной эмболии рекомендуется послеоперационная антикоагуляция для предотвращения тромбоза. В раннем послеоперационном периоде дистальная артерия может еще иметь слабую пульсацию, которая обычно восстанавливается через 2-3 дня. Если пульсация задерживается и имеются признаки недостаточного кровоснабжения дистальных тканей, необходимо провести дополнительные исследования для определения наличия окклюзии дистальных артерий и начать активное лечение. Если конечность резко отекает после эмболэктомии, это свидетельствует о наличии синдрома фасциальной перегородки и требует быстрой декомпрессии путем фасциальной септотомии. Клиническое проявление постишемического реперфузионного повреждения после восстановления артериального кровотока является одной из причин смерти после эмболизации, в основном возникающей у пациентов с более длительной эмболизацией основной артерии. Большое количество токсичных продуктов, попадающих в кровообращение после эмболизации, вызывает метаболические изменения, проявляющиеся в виде ацидоза, гиперкалиемии и почечной недостаточности. Правильное управление. Почечная недостаточность, поддержание водного и электролитного баланса все еще могут спасти жизнь.