Меланома, также известная как злокачественная меланома, — это тип злокачественной опухоли, которая возникает из меланоцитов и обычно встречается в коже, а также в слизистых оболочках и хориоиде глаза. Меланома является самой злокачественной из всех опухолей кожи и склонна к отдаленным метастазам. Поэтому особенно важны ранняя диагностика и лечение.
Определение
Меланома, также известная как злокачественная меланома, — это тип злокачественной опухоли, которая возникает из меланоцитов и обычно встречается в коже, а также в слизистых оболочках и хориоиде глаза. Среди азиатов и цветного населения меланома, происходящая из кожи, составляет от 50% до 70% всех меланом, причем наиболее распространенными первичными участками являются конечности (около 50% всех меланом), т.е. подошвы ног, пальцы, кончики пальцев и под ногтями, за которыми следуют меланомы слизистых оболочек (около 20%), тогда как эти два подтипа составляют лишь 5% всех меланом у европеоидов и американцев. Меланома является самой злокачественной из опухолей кожи и склонна к отдаленным метастазам. Поэтому особенно важны ранняя диагностика и лечение.
Этиология
Чрезмерное ультрафиолетовое облучение у кавказцев в Европе и Америке является очевидной причиной заболевания. Ультрафиолетовое излучение может вызвать ожоги кожи и вызвать мутации ДНК, которые могут привести к меланоме. Кроме того, в группе риска находятся люди с фоточувствительной кожей, большим количеством обычных или аномальных невусов и семейной историей рака кожи. Меланома конечностей, которая встречается в Азии и Африке, редко подвергается воздействию ультрафиолетовых лучей, и причина ее возникновения остается неясной. Неправильное лечение может вызвать озлокачествление и быстрый рост пигментных невусов, например, местное раздражение при порезах, удушении, засолке, лазере и замораживании. Неизвестно, влияют ли эндокринные, химические и физические факторы на развитие меланомы.
Клинические проявления
Признаки меланомы включают изменения морфологии или цвета существующих пигментных невусов кожи, выпуклости на поверхности кожи, зуд пигментных невусов, локальные высыпания и кровотечения, а также трещины на ногтях пальцев рук (ног). Ранние проявления злокачественного пигментного невуса можно кратко описать как «ABCDE».
Асимметрия: одна половина пигментного пятна выглядит асимметрично по отношению к другой половине.
Неровность границ: края неровные или имеют следы разреза или зазубрины, в отличие от нормального пигментного невуса, который имеет ровные круглые или овальные очертания.
C Изменение цвета: Нормальные пигментные невусы обычно одноцветные, тогда как меланома в основном грязно-черного цвета, но может быть также коричневой, бурой, коричнево-черной, голубой, розовой, черной или даже белой.
D Диаметр (диаметр): обращайте внимание на пигментные пятна >5-6 мм в диаметре или если пигментное пятно значительно увеличилось. Меланомы обычно больше обычных родинок, поэтому следите за пигментными пятнами >5 мм в диаметре. Биопсию рекомендуется проводить при пигментных невусах диаметром >1 см.
Повышение E: В некоторых ранних меланомах наблюдается небольшое повышение всего тела опухоли.
Единственным недостатком ABCDE является то, что он не учитывает скорость прогрессирования меланомы, например, тенденцию к возникновению значительных изменений в течение нескольких недель или месяцев.
Дальнейшее прогрессирование ранней кожной меланомы может проявляться сателлитными очагами, язвами, рецидивирующим незаживлением, метастазами в региональные лимфатические узлы и метастазами. Симптомы распространенной меланомы зависят от места метастазирования, при этом местами легкого метастазирования являются легкие, печень, кости и мозг. Меланома глазного и ректального происхождения склонна к метастазированию в печень. Пациенты с метастатической меланомой могут испытывать ряд неспецифических симптомов, включая потерю аппетита, тошноту, рвоту и усталость. Кроме того, метастазы в разные части тела могут иметь разные симптомы, например, боль в костях при костных метастазах и кашель и кровохарканье при метастазах в легких.
Диагноз
(1) Физический осмотр
Диагноз меланомы в основном основывается на визуальном осмотре. Следует обратить внимание на пигментные невусы неправильной окраски или формы, недавнее увеличение или морфологические изменения в ранее пигментированных невусах. Рекомендуется регулярно проводить самообследование существующих пигментных невусов, используя описанные выше критерии «ABCDE», или посетить больницу для консультации.
(2) Биопсия
Если есть подозрение, что поражение является меланомой, следует провести полную эксцизионную биопсию поражения с последующим патологоанатомическим исследованием для получения точной Т-стадии, с краем 0,3-0,5 см и разрезом вдоль направления линии кожи (обычно вдоль длинной оси конечности, например). Избегайте прямого увеличения иссечения, так как это может изменить региональный лимфатический возврат и повлиять на качество последующих биопсий дозорных лимфатических узлов. Поражения на лице, ладонях, подошвах, ушах, пальцах рук, ног или под ногтями, а также огромные поражения, когда полное иссечение невозможно, могут быть рассмотрены для полного иссечения поражения кожи или пункционной биопсии. Если опухоль огромная и разорвалась, или если явно произошло метастазирование, может быть проведена пункционная или эксцизионная биопсия поражения.
(3) Изображение
Решение о проведении визуализационных исследований должно приниматься в соответствии с реальной местной ситуацией и финансовым положением пациента. Обязательные исследования включают УЗИ региональных лимфатических узлов (шеи, подмышечной впадины, паха, N-образной ямки и т.д.), рентген грудной клетки или КТ, УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, сканирование костей всего тела и исследование черепа (КТ или МРТ). ПЭТ является более вероятным методом выявления субклинических метастазов. Большинство экспертов считают ПЭТ нечувствительной и малоэффективной в выявлении метастатических поражений при ранней ограниченной стадии меланомы. Для пациентов с III стадией заболевания ПЭТ/КТ-сканирование более полезно для выявления поражений, которые не могут быть четко диагностированы с помощью КТ, и областей, которые невозможно визуализировать с помощью обычной КТ (например, конечностей).
(4) Лабораторные исследования
К ним относятся обычная кровь, функция печени и почек и ЛДГ, которые в основном используются для подготовки к последующему лечению и для понимания прогноза. Хотя ЛДГ не является чувствительным показателем для выявления метастазов, он может определять прогноз. Специфических сывороточных опухолевых маркеров для меланомы не существует
Лечение
(1) Хирургическое лечение
(1) Расширенное иссечение: Расширенное иссечение первичного участка должно быть выполнено как можно скорее после того, как биопсия подтвердила диагноз ранней меланомы. Безопасный край для расширенной резекции определяется глубиной инфильтрации опухоли в заключении патологоанатома: при толщине поражения ≤1,0 мм безопасный край составляет 1 см; при толщине от 1,01 до 2 мм безопасный край составляет от 1 до 2 см; при толщине >2 мм безопасный край составляет 2 см; при толщине >4 мм, по последним данным доказательной медицины, безопасный край составляет 2 см.
(ii) Биопсия дозорного лимфатического узла (БДЛУ): БДЛУ может рассматриваться для пациентов с толщиной лимфатического узла 1 мм, но учитывая, что частота изъязвлений при кожной меланоме в Китае составляет более 60%, а прогноз при кожной меланоме с изъязвлениями плохой, БДЛУ рекомендуется для пациентов с изъязвлениями, когда методы биопсии или патологического исследования ограничены, поэтому невозможно получить достоверную глубину инфильтрации.
(iii) Иссечение лимфатических узлов: профилактическое иссечение лимфатических узлов не рекомендуется. Пациенты с положительными дозорными лимфатическими узлами или пациенты III стадии с метастазами в регионарных лимфатических узлах (но без отдаленных метастазов), определяемыми с помощью визуализации и клинического обследования, должны подвергнуться иссечению регионарных лимфатических узлов на основе расширенной резекции.
(iv) Лечение метастазов в конечность: Метастазы в конечность представляют собой обширные метастазы в кожу, подкожные и мягкие ткани между первичным очагом в одной конечности и региональными лимфатическими узлами, которые трудно удалить хирургическим путем. На международном уровне в этом типе доминирует изолированная термоперфузионная химиотерапия (ILP) и изолированная термоинфузионная химиотерапия (ILI), которая представляет собой анаэробную низкопоточную инфузию химиотерапевтических агентов в качестве местного лечения с инфузией мелфалана через интервенционную артериовенозную канюлю для создания доступа к химиотерапии.
(5) Пациенты с IV стадией, у которых имеются изолированные метастазы, также могут быть рассмотрены для хирургического иссечения.
(2) Адъювантное лечение кожной меланомы.
Прогноз послеоперационных пациентов варьируется в зависимости от факторов риска. На основании таких факторов риска, как глубина инфильтрации поражения, наличие изъязвлений и метастазов в лимфатических узлах, послеоперационные пациенты обычно делятся на четыре категории: стадия IA (низкий риск); от IB до IIA (промежуточный риск); от IIB до IIIA (высокий риск); и от IIIB до IV (очень высокий риск). Пациенты с низким риском имеют потенциал для долгосрочного выживания, 5-летняя выживаемость составляет около 95%. У пациентов среднего риска 5-летняя выживаемость после операции составляет около 80%, в то время как у пациентов высокого и очень высокого риска 5-летняя выживаемость колеблется от 10% до 50%. Для пациентов с разной степенью риска следует выбирать различные виды адъювантного лечения.
(i) Пациенты с низким риском: не существует рекомендуемых вариантов адъювантного лечения, предпочтение отдается предотвращению появления новых первичных очагов и сосредоточению на наблюдении.
(ii) Пациенты с промежуточным и высоким риском: адъювантная терапия с использованием высоких доз интерферона может продлить безрецидивную выживаемость, но влияние на общую выживаемость требует дальнейшего изучения. Клинические решения должны приниматься в контексте индивидуальных обстоятельств пациента и его желания лечиться.
(iii) Пациенты с очень высоким риском: стандартной схемы лечения не существует, но лечение высокой дозой интерферона альфа-2b остается основным, как и для пациентов со средним и высоким риском.
При меланоме слизистой оболочки рекомендуется адъювантная химиотерапия, подробнее см. в разделе «Меланома слизистой оболочки».
(3) Адъювантная радиотерапия
Меланома обычно считается нечувствительной к радиотерапии, но радиотерапия все же является важным вариантом лечения в некоторых особых обстоятельствах. Адъювантная радиотерапия при меланоме в основном используется при иссечении лимфатических узлов и для послеоперационного дополнительного лечения некоторых меланом головы и шеи (особенно носа) для дальнейшего улучшения показателей местного контроля.
(4) Системное лечение неоперабельной стадии III или метастатической меланомы
Системное лечение нехирургически резектабельной III стадии или метастатической меланомы обычно рекомендуется в качестве системной терапии на основании данных внутренней медицины или рекомендовано для клинических испытаний. Пациентам с первоначальным диагнозом сначала рекомендуется пройти генетическое тестирование, а варианты лечения выбираются в зависимости от результатов генетической мутации и скорости прогрессирования заболевания, включая моноклональное антитело PD-1, моноклональное антитело CTLA-4, ингибиторы BRAF V600, ингибиторы CKIT, ингибиторы MEK, высокие дозы IL-2 и химиотерапию. Конкретные варианты лечения выбираются врачами в зависимости от состояния пациента.
Прогноз
Стадия меланомы значительно связана с прогнозом. Показатели 5-летней выживаемости для I, II и III IV стадий составили 94%, 44%, 38% и 4,6% соответственно; медиана выживаемости составила 5, 4,25, 2,83 и 1,42 года соответственно. Толщина первичного очага была значительно связана с прогнозом: 5-летняя выживаемость составила 92% и 43% для ≤1 мм и >4 мм, соответственно. Многофакторный анализ связи между генетическими вариантами и прогнозом выживания показал, что мутации в генах KIT и BRAF являются независимыми прогностическими факторами меланомы, а больные с генетическими мутациями имеют плохой прогноз.