В конце 2012 года Американская академия клинических эндокринологов (AACE) и Американская тиреоидная ассоциация (ATA) совместно выпустили руководство по клиническому ведению гипотиреоза (гипотиреоза) у взрослых. Руководство основано на доказательной медицине и объединяет знания и опыт клинических эндокринологов, чтобы дать 52 репрезентативные рекомендации по клиническому ведению пациентов с амбулаторным гипотиреозом и объяснить обоснование рекомендаций. В руководстве говорится, что гипотиреоз вызывается различными этиологическими причинами и имеет разнообразные клинические проявления. Разработка соответствующего плана лечения зависит от правильного диагноза и имеющихся медицинских показаний. Сывороточный тиреотропный стимулирующий гормон (ТСГ) является лучшим показателем для скрининга амбулаторных пациентов с первичной дисфункцией щитовидной железы. Стандартным лечением гипотиреоза является замена левотироксина натрия (LT4). Субклинический гипотиреоз с уровнем TSH в сыворотке крови <10mU/L следует лечить с помощью индивидуального плана лечения, подобранного для каждого пациента отдельно. Ниже приведены некоторые личные интерпретации рекомендаций по диагностике и скринингу гипотиреоза у взрослых. Гипотиреоз не обязательно означает повышенный уровень ТТГ, а повышенный уровень ТТГ не обязательно означает гипотиреоз 49-летняя пациентка с сахарным диабетом в течение 3 лет была госпитализирована с плохим гликемическим контролем и затуманенным зрением в течение 1 месяца. Аменорея в течение 4 лет. Отсутствие в анамнезе заболеваний щитовидной железы или семейного анамнеза. Физикальное обследование: рост 1,60 м, вес 70 кг, пульс 64 уд/мин, щитовидная железа не пальпируется. Тесты на функцию щитовидной железы: TSH 4,65mU/L (нормальный диапазон 0,35-4,94mU/L), FT4 6,43pmol/L (нормальный диапазон 9,01-19,05pmol/L), свободный трийодтиронин (FT3) 2,79pmol/L (нормальный диапазон 2,63-5,70pmol/L), антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb). УЗИ щитовидной железы показало нормальный объем с однородной эхогенностью, узлов не было видно. У пациента с выраженным снижением FT4, но без повышения TSH, диагностировать ли гипотиреоз или простую гипо-Т4емию? Если поставлен диагноз "гипотиреоз", ставим ли мы первичный или вторичный гипотиреоз? Т4 полностью синтезируется и секретируется щитовидной железой, в то время как только 10%-20% Т3 производится щитовидной железой, а 80%-90% преобразуется из Т4 в Т3 периферическими тканями под действием дейодиназы II типа. При гипотиреозе сначала снижается Т4, а Т3 остается в норме из-за повышения уровня ТТГ и увеличения активности дейодиназы II типа в периферических тканях. Только при обострении гипотиреоза наблюдается снижение уровня Т3. Поэтому руководство рекомендует не использовать сывороточный ТТ3 или FT3 в диагностике гипотиреоза. Учитывая, что вышеупомянутый пациент долгое время жил в районе с умеренным уровнем йода, мы считаем его гипотиреозом, а не просто гипо-Т4емией. Снижение FT4 в сыворотке крови диагностирует гипотиреоз, повышенный TSH при первичном гипотиреозе и нормальный или пониженный TSH при центральном гипотиреозе. Обычно мы говорим, что TSH является чувствительным показателем функции щитовидной железы, противоречит ли это тому, что T4 является показателем для диагностики гипотиреоза. Гипотиреоз может быть классифицирован в различных формах. Его можно классифицировать в зависимости от места поражения, причины, степени поражения и так далее. В зависимости от степени гипотиреоза мы классифицируем гипотиреоз на клинический гипотиреоз и субклинический гипотиреоз. Клинический гипотиреоз характеризуется повышением уровня сывороточного TSH и снижением FT4. Субклинический гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем сывороточного ТТГ, но нормальным уровнем FT4. Это определение применимо только в том случае, если функция щитовидной железы остается стабильной в течение нескольких недель, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось реагирует нормально, и нет недавнего или прогрессирующего обострения заболевания. Исходя из диагностической основы клинического гипотиреоза и субклинического гипотиреоза, ясно, что их поражения происходят из щитовидной железы и что оба они имеют общий аномальный серологический маркер повышения TSH. При легком гипотиреозе сывороточный TSH повышен уже при наличии нормального T4. Это связано с тем, что секреция TSH очень чувствительна к небольшим изменениям сывороточного FT4, и когда сывороточный T4 снижается в два раза, сывороточный TSH уже повышен в 100 раз; изменения TSH предшествуют T4 и T3 на несколько месяцев или лет. Поэтому, если быть точным, TSH является чувствительным показателем первичной функции щитовидной железы. Хотя первичный гипотиреоз составляет 99% причин гипотиреоза, важно отметить, что ТТГ не обязательно повышен при гипотиреозе. Недостаточный синтез TSH может привести к центральному гипотиреозу, который серологически характеризуется сниженным или нормальным или умеренно повышенным TSH и обычно сниженным FT4. Другие причины низкого или сниженного уровня ТТГ включают синдром больной нормальной функции щитовидной железы (ESS), также известный как синдром низкого Т3 или, в тяжелых случаях, синдром низкого Т3-Т4; подкожный октреотид может подавлять секрецию ТТГ, но это не приводит к постоянному центральному гипотиреозу. Подкожный октреотид может подавлять секрецию TSH, но это не приводит к постоянному центральному гипотиреозу, а вот пероральный бексатотен почти всегда приводит к постоянному центральному гипотиреозу. У пациентов с нервной анорексией могут быть снижены TSH и FT4, подобно пациентам с тяжелой формой заболевания и центральным гипотиреозом вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса. При диагностике гипотиреоза следует также учитывать, что повышенный уровень ТТГ не обязательно означает гипотиреоз; уровень ТТГ может колебаться до 50% выше и ниже среднего значения изо дня в день. Недавние исследования показали 40-процентную вариабельность TSH в последовательных образцах крови, взятых в одно и то же время суток, причем самые низкие значения TSH наблюдаются вечером, а самые высокие - во время сна. В связи с этим, когда однократный тест выявляет повышенный TSH сыворотки и нормальный FT4, его следует повторить в течение 3 месяцев, чтобы исключить экспериментальную ошибку и временное повышение TSH. Клинически состояние, при котором TSH повышен, но T4 не снижен, чаще всего определяется как неадекватная гиперсекреция TSH. Синдром гиперсекреции ТТГ включает в себя как опухоли гипофиза, так и синдром резистентности к тиреотропному гормону. Синдром гиперсекреции ТТГ и гипотиреоз могут сопровождаться повышением уровня ТТГ, но разница заключается в уровнях FT4 и FT3, которые повышены у пациентов с синдромом гиперсекреции ТТГ, тогда как FT4 и FT3 снижены или нормальны у пациентов с гипотиреозом. Повышенный TSH не является состоянием гипотиреоза: важно отметить, что TSH может быть повышенным в отсутствие лечения адренокортикальной недостаточности и что лечение глюкокортикоидами может нормализовать TSH. Другие редкие состояния, при которых повышенный TSH не является гипотиреозом, наблюдаются из-за секреции биологически неактивных изоформ TSH, а также у пациентов с центральным гипотиреозом в сочетании с нефункционирующими опухолями гипофиза, когда TSH слабо повышен, обычно не выше 6mU/L или 7mU/L. Гетерофильные или интерферирующие антитела. включая человеческие анти-животные (чаще всего человеческие анти-мышиные) антитела, ревматоидный фактор и аутоантитела против TSH могут вызывать псевдоповышение TSH. При нетиреоидном восстановлении TSH обычно ниже 20 мМЕ/л. Всеобщий скрининг не рекомендуется, а скрининг на гипотиреоз проводится только в определенных популяциях Предпосылки для всеобщего скрининга заболевания включают следующее: заболевание достаточно распространено, является эпидемией и важной проблемой здравоохранения; симптомы и признаки коварны и их нелегко диагностировать на ранней стадии; процесс скрининга безопасен, а метод диагностики прост и точен; вмешательства эффективны Безопасно; затраты и выгоды от скрининга и вмешательства являются экономически эффективными; и есть доказательства, подтверждающие, что лечение заболевания связано со снижением заболеваемости или улучшением состояния здоровья. АТА рекомендует проводить скрининг на гипотиреоз у взрослых с 35 лет и далее каждые 5 лет, хотя приведенные выше критерии являются наиболее прямым руководством для скрининга. AACE рекомендует рутинное тестирование на TSH в пожилом населении (конкретный возраст не определен), особенно у женщин. Американская академия семейных врачей рекомендует проводить плановое обследование бессимптомных пожилых людей старше 60 лет. Американский колледж врачей рекомендует проводить скрининг на случай заболевания женщинам старше 50 лет. В отличие от этого, ни Лондонский королевский колледж врачей, ни Профилактические службы США не рекомендуют проводить скрининг на заболевания щитовидной железы у взрослых. Руководство для взрослых с гипотиреозом рекомендует рассмотреть возможность скрининга на гипотиреоз у людей в возрасте >60 лет; для населения в возрасте <60 лет, беременных женщин и женщин, планирующих беременность (включая вспомогательную репродукцию), рекомендуется активное выявление случаев заболевания (Aggressive case finding) у людей с высоким риском развития гипотиреоза, а не всеобщий скрининг.