8 мая 2015 года на Китайской конференции по инсульту 2015, организованной Инженерным комитетом по профилактике и борьбе с инсультом Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи и Китайским обществом профилактической медицины, была представлена «Серия рекомендаций по профилактике и борьбе с инсультом», составленная Инженерным комитетом по профилактике и борьбе с инсультом Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи. Ниже приводятся рекомендации по каротидной эндартерэктомии в Китае. Каротидная эндартерэктомия (КЭА) считается эффективным методом лечения стеноза сонных артерий и профилактики инсульта с 1950-х годов, но в Китае она проводится с тех пор. Цель — стандартизировать и научно обосновать процедуру и помочь большему количеству хирургов безопасно выполнять КЭА. I. Основные и клинические аспекты стеноза сонной артерии Для того чтобы безопасно и эффективно лечить стеноз сонной артерии, необходимо иметь краткий обзор основных и клинических знаний, связанных со стенозом сонной артерии. 1. Этиология: Основной причиной стеноза сонной артерии является атеросклероз, но небольшая доля приходится на аортит, фибромускулярную дисплазию и постлучевой фиброз. 2. Патология: Атеросклероз сонной артерии в основном затрагивает начало внутренней сонной артерии и бифуркацию внутренней и наружной сонных артерий, и может иметь различные патологические признаки атеросклероза, вызванные внутриглазным кровоизлиянием, фиброзом и кальцификацией. Патологические признаки атеросклероза могут включать внутрипротоковое кровоизлияние, фиброз и кальцификацию. 3. Патогенез: возможны различные механизмы, включая 1) атероэмболию: эмболию, вызванную локальным выпадением тромба, кристаллов холестерина или других обломков; 2) острую окклюзию: острый тромбоз вследствие разрыва бляшки; 3) гипоперфузионную ишемию: нарушение гемодинамики вследствие тяжелого стеноза или окклюзии. 4. Клинические проявления: локальные проявления включают слабость контралатеральных конечностей, сенсорные нарушения или потерю чувствительности, ипсилатеральную монокулярную слепоту или зрительно-пространственные нарушения, ипсилатеральную изотропную гемопию. Другие клинические признаки могут включать головокружение, головокружение или замедление реакции, потерю памяти или даже когнитивную дисфункцию; пациенты только с этими нелокальными признаками считаются бессимптомным каротидным стенозом. 5. Дополнительные исследования: Определение диагноза зависит от эффективных дополнительных исследований: КТ-ангиография (КТА) имеет аналогичные преимущества; УЗИ сонных артерий может дать хорошие результаты в опытных больницах, но требует строгой оценки контроля качества; магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может дать хорошее качество изображения, но не усиленная МРА имеет относительно низкую специфичность. Специфичность МРА относительно низкая. Независимо от типа исследования, рекомендуется ставить стандартизированный диагноз, используя комбинацию «сторона/симптом или нет/стеноз», например, тяжелый левосторонний симптоматический каротидный стеноз; стеноз рекомендуется измерять методом NASCET. Лечение стеноза сонной артерии 1. Фармакологическое лечение: включая антитромбоцитарную агрегацию и контроль факторов риска и т.д. Подробности см. в соответствующих руководствах Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи. 2. каротидная эндартерэктомия (КЭА): по-прежнему считается основным методом лечения стеноза сонной артерии; технические подробности см. далее. Стентирование сонных артерий (ССА): в целом считается эффективной альтернативой КЭА, и хотя сравнение с КЭА остается спорным, оно действительно широко выполняется в Китае. III. Обоснование для КЭА 1. Сроки проведения процедуры: вмешательство в течение 2 недель после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта снижает риск повторного инсульта, но также может увеличить вероятность реперфузионного повреждения. Рекомендуется предоперационное использование магнитно-резонансных диффузионных методов для исключения возможности инфаркта головного мозга de novo, что может помочь снизить вероятность реперфузионного повреждения. Клинические данные в пользу КЭА: Клинические исследования показали, что КЭА снижает 2-летнюю частоту инсульта на 17% у симптоматических пациентов с тяжелым стенозом и на 6,3% у пациентов с умеренным стенозом, оба показателя носят профилактический характер. 3. Показания к операции: поскольку в Китае нет доказательной базы, используется большинство соответствующих зарубежных рекомендаций. Симптоматические пациенты: ишемический инсульт без инвалидизации или преходящие ишемические симптомы (включая церебральные полушарные события или преходящие потери сознания) в течение 6 месяцев, с низким или умеренным риском хирургического вмешательства; неинвазивная визуализация подтвердила каротидный стеноз более 70%, или ангиографические результаты более 50%, и ожидаемый периоперационный инсульт или смертность должны быть менее 6%. Асимптоматические пациенты: Асимптоматические пациенты с каротидным стенозом более 70% и с ожидаемым периоперационным инсультом или смертностью менее 3%. Пациенты с хронической полной окклюзией: Учитывая, что частота инсульта в этой группе пациентов, вероятно, будет низкой, руководство не рекомендует лечение КЭ А для этой группы пациентов, но попытки реканализации окклюзии в некоторых центрах, похоже, помогли в последние годы, поэтому рекомендуется, чтобы попытки реканализации окклюзии предпринимались только у симптоматических пациентов; если церебральная перфузионная визуализация подтверждает гемодинамические нарушения в полушарии на стороне окклюзии; и только в опытных центрах или врачами. в строгом проспективном клиническом исследовании. С ростом эффективности фармакологического лечения показания к операции должны быть более строгими, а другие факторы не рекомендуются в качестве показаний к операции. Лечение КЭА должно быть более строгим с точки зрения показаний к операции, сахарный диабет должен строго контролироваться, особенно использование статинов, которые, как считается, обеспечивают долгосрочную пользу; другие методы лечения: некоторые клинические отчеты предполагают, что использование некоторых гормонов или периферических нейротрофических препаратов в первый послеоперационный день полезно для защиты функции черепных нервов, но убедительных доказательств этому нет. 2. Анестезия В большинстве отечественных центров для проведения операции используется общая анестезия, которая больше подходит для сенсорных ощущений пациента и стабильности интраоперационных жизненных показателей. По сравнению с общей анестезией, местная анестезия позволяет в реальном времени наблюдать за изменениями неврологических признаков пациента после блокады кровотока, поэтому она уменьшает использование отвлекающих средств, но местная анестезия требует более высокого уровня мастерства оператора и анестезиолога и может представлять дополнительные риски и боль для пациента, поэтому анестезия Выбор анестезии зависит от привычек различных центров, и для больниц, не имеющих специальной подготовки, рекомендуется общая анестезия. Интраоперационный мониторинг и методы отведения рекомендуются при проведении КЭА, чтобы определить изменения мозгового кровотока во время блокирования и открытия сонной артерии и, таким образом, снизить риски процедуры. Основными доступными методами мониторинга являются транскраниальная допплерография (ТКД), церебральная сатурация, торсия культи, электроэнцефалография (ЭЭГ), вызванные потенциалы, сатурация яремной вены и уровень яремного лактата. Наилучшие результаты можно получить, сочетая давление в культе с ТКД или ЭЭГ. Если поражение расположено высоко, верхний край разреза следует повернуть задним краем вдоль нижнечелюстного ободка, чтобы избежать травмы нижнечелюстной ободочной ветви лицевого нерва, а кожу, подкожную и широкую шейную мышцы рассекают поочередно, с продольным разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения оболочки сонной артерии обнажают общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию и наружную сонную артерию путем их освобождения и блокирования верхней щитовидной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии и общей сонной артерии соответственно. Общая сонная артерия и стенка внутренней сонной артерии рассекаются в продольном направлении, удаляются интима и бляшка, блокируются верхняя щитовидная артерия, наружная сонная артерия, внутренняя сонная артерия и общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия рассекается в поперечном направлении вдоль начала внутренней сонной артерии, бляшка и стенка сосуда отделяются по окружности внутренней сонной артерии, стенка внутренней сонной артерии приподнимается, интима и бляшка удаляются стриппером, и стенка внутренней сонной артерии удаляется вверх как рукав. Затем внутренняя сонная артерия рассекается вверх как рукав до мигрирующей части бляшки и нормальной интимы, бляшка резко рассекается и удаляется, после чего внутренняя сонная артерия анастомозируется конец в конец с первоначальным разрезом. СКЭА является основой и стандартом КЭА и применяется более широко. СКЭА до сих пор является одной из основных хирургических процедур как в стране, так и за рубежом, хотя техники наложения заплат и реверсивной КЭА были введены позже. 2. реверсивная сонная эндартерэктомия (eCEA): после блокирования верхней щитовидной артерии, наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии и общей сонной артерии соответственно, внутренняя сонная артерия рассекается вдоль начала внутренней сонной артерии, бляшка отделяется от стенки сосуда по окружности внутренней сонной артерии круговым способом, стенка внутренней сонной артерии приподнимается, интима и бляшка отслаиваются с помощью стриппера, и стенка внутренней сонной артерии отделяется вверх, как рукав, до тех пор, пока не будет вырезана бляшка. Бляшка и нормальная интима резко отсекаются, бляшка удаляется, а внутренняя сонная артерия анастомозируется конец в конец с первоначальным разрезом. Процедура завершается последовательным ушиванием разреза. Преимущество eCEA заключается в том, что она позволяет избежать рассечения и ушивания дистальной внутренней сонной артерии, тем самым потенциально снижая частоту рестеноза из-за ушивания. 3. техника восстановления с формированием заплат: при СКЭА хирурги обеспокоены послеоперационной потерей диаметра или дистальным рестенозом из-за техники непрерывного сшивания, поэтому используются техники восстановления с формированием заплат. Заплатки, включая венозные заплатки и синтетические материалы, используются путем фиксации одного конца заплатки к верхнему краю разреза после удаления бляшки при СКЭА, после чего накладываются отдельные непрерывные швы. 4. модифицированная перевернутая каротидная эндартерэктомия: Кумар и др. модифицировали перевернутую КЭА, сначала рассекая артерию от проксимального сегмента общей сонной бляшки в продольном направлении до развилки луковицы внутренней сонной артерии, не рассекая внутреннюю сонную артерию в поперечном направлении, а непосредственно перевернув и отслоив бляшку. 5. Цель техники отведения, необходимой при операции КЭА, — сохранить определенный объем мозгового кровотока после блокирования сонной артерии, тем самым избежав инфаркта мозга, вызванного блоком. Выбор отвода или нет: необходимость отвода во время КЭА является спорной, и рекомендуется использовать эффективный интраоперационный мониторинг для определения необходимости отвода. Например, если мониторинг TCD показывает снижение ипсилатерального потока в средней мозговой артерии менее чем на 50% после артериальной блокады, рекомендуется использовать технику отвода. Некоторые авторы используют диверсию во всех случаях, но существует риск повреждения интимы артерии, например, отводящей трубкой; другие не проводят диверсию во всех случаях и заменяют ее значительным повышением артериального давления, но есть данные о потенциальном риске того, что большие интраоперационные изменения артериального давления могут привести к повреждению сердечной функции пациента. Техника установки отводящей трубки: Установка отводящей трубки обычно выполняется после блокирования и рассечения артерии, причем сначала устанавливается конец общей сонной артерии, а затем конец внутренней сонной артерии, после того как из отводящей трубки будет выпущен воздух. И прежде чем конец артерии сшивается, удаляется отводящая трубка, затем просвет артерии раздувается, и оставшиеся несколько швов окончательно сшиваются. (1) Что касается выбора нескольких процедур: хотя существует несколько хирургических подходов, в целом, каждый из них имеет свои сильные стороны, и нет различия между передовыми и непередовыми хирургическими методами как таковыми; главное — индивидуализировать выбор в зависимости от конкретной ситуации пациента. ЭКЭА против ЭКЭА: данные Shah et al. за период 1993-1998 гг. показали, что ЭКЭА не приводит к сокращению дистального канала, как при использовании СКЭА. ЭКЭА имеет более низкий уровень осложнений, чем СКЭА, включая смертность и неврологический дефицит, и, что более важно, при последующем наблюдении частота рестеноза составила 0,3% при ЭКЭА против 1,1% при СКЭА. Это исследование, а также проспективное исследование KoskasU и Entz et al. подтвердили преимущества ЭХЭА. Однако последующий обзор литературы, проведенный Cao et al., показал, что хотя эХЭА может способствовать снижению частоты рестенозов, она не приводит к значительному улучшению показателей инсульта или смертности пациентов, а из-за небольшого количества случаев доказать ее превосходство над эХЭА не представляется возможным. С другой стороны, эХЭА имеет некоторые технические ограничения, такие как более длительное время наложения швов и трудности с выведением швов наружу во время наложения концевого анастомоза. Кроме того, при эХЭА трудно удалить все бляшки у пациентов с обширным поражением общей сонной артерии. Кроме того, поскольку ЭХЭА выполняется путем рассечения бифуркации внутренней сонной артерии, и поскольку внутренняя сонная артерия должна быть разделена по всей окружности из-за необходимости наружной ротации, существует вероятность разрыва нерва каротидного синуса, что приводит к повреждению рецепторов давления и потере рефлекса определения давления, что приводит к послеоперационному повышению артериального давления или неконтролируемым колебаниям артериального давления. Некоторые исследования показали, что пациенты с ЭЦЭА склонны к симпатическому возбуждению после операции, что приводит к повышению артериального давления, пульсового давления и частоты сердечных сокращений, и что некоторым пациентам с ЭЦЭА по-прежнему требуются повышенные дозы антигипертензивных препаратов даже спустя в среднем 9,5 месяцев промежуточного наблюдения. СКЭА и пластыри: Существует большое количество исследований по применению пластырей при СКЭА, и большинство литературных данных поддерживает использование пластырей во время процедуры. Общепризнано, что использование заплат значительно снижает окклюзию артерий и предотвращает рестеноз, а мета-анализ показал, что применение заплат снижает частоту периоперационного инсульта, окклюзии и послеоперационного рестеноза. Во-первых, увеличение времени и сложности процедуры может непреднамеренно увеличить риск для пациента; во-вторых, идеального материала для заплаты не существует; слишком тонкие венозные заплаты могут разорваться, а синтетические материалы несут риск инфекции. Поэтому к лоскутной ангиопластике следует относиться объективно, поскольку соответствующие исследования были более старыми, и нынешние рекомендации основаны на них, но детали процедуры и периоперационного лечения в то время были не очень удовлетворительными, в то время как разработки последних 20 лет позволили препаратам сыграть положительную роль в предотвращении острой окклюзии и рестеноза после КЭА. (2) Микроскопическая каротидная эндартерэктомия (Micro-GEA): Micro-CEA — это сочетание современных микроскопических и хирургических методов. По сравнению с CEA под невооруженным глазом или хирургическим увеличением, Micro-CEA имеет много преимуществ. Во-вторых, под микроскопом можно четко различить взаимоотношения между слоями артериальной стенки и бляшки, что делает разделение очень четким и простым. В-третьих, дистальный эндотелий внутренней сонной артерии может быть обработан более деликатно. Под микроскопом можно четко различить миграцию между бляшкой и нормальным эндотелием, а дистальный эндотелий может быть резко рассечен и обрезан без дополнительного сшивания, что снижает вероятность послеоперационного тромбоза или захвата. Это снижает вероятность послеоперационного тромбоза или отдаленного рестеноза. Хотя некоторые клинические исследования показали преимущества Micro-CEA, из-за дополнительной подготовки и необходимого оборудования Micro-CEA в настоящее время применяется только нейрохирургами, и все еще существуют различия между микроскопическими процедурами и процедурами, проводимыми невооруженным глазом или с хирургическим увеличением. (3) Дискуссии, связанные с хирургическим подходом: Для КЭА анатомические ориентиры ясны, слои просты, и оценка не сложна с чисто технической точки зрения, но все еще существуют некоторые спорные вопросы относительно хирургического подхода из-за различных вариантов или других факторов. Продольный или поперечный разрез: КЭА — обычно выбирается продольный разрез на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, преимущество которого в том, что он позволяет легко обнажить угол нижней челюсти и угол грудины и может быть пригоден как для низкоуровневой, так и для низкоуровневой хирургии, но послеоперационный рубец очень непривлекателен; в то время как поперечный разрез делается по долевой линии кожи шеи, что позволяет сохранить эстетику, но при обширном поражении или при необходимости интраоперационной диверсии экспозиция ограничена. воздействие ограничено. Выбор между этими двумя типами разрезов обычно индивидуален и зависит от состояния пациента и опыта хирурга. Медиальный или латеральный подход к яремной вене: после широкого рассечения яремной вены обычно выбирают медиальный подход к внутренней яремной вене, чтобы обнажить бифуркацию сонной артерии, перевязывая по пути поперечные ветви внутренней и наружной яремных вен, а также обнажить подъязычный нерв, чтобы предотвратить его повреждение, обнажить яремные коллатерали, которые при необходимости также могут быть рассечены, обнажить грудинно-ключично-сосцевидную артерию, блуждающий нерв и т.д. Также может быть выбран латеральный подход к яремной вене, при котором опять же вход осуществляется от передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренняя яремная вена оттягивается медиально, а 1-2 мелкие ветви от грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут войти латерально через внутреннюю яремную вену. Если сравнивать эти два подхода, то латеральный подход к внутренней яремной вене обеспечивает лучшее обнажение передней и дистальной частей внутренней сонной артерии, и, поскольку он не предполагает работу с поперечными ветвями яремной вены, его легко и быстро выполнять, и, как правило, он исключает необходимость обнажения подъязычного нерва, что снижает вероятность его повреждения, хотя существует риск усиления охриплости в результате натяжения блуждающего нерва. Подход через задний шейный треугольник: Этот подход направлен в первую очередь на обнажение высокого СЭА и позволяет обнажить внутреннюю сонную артерию до уровня первого шейного позвонка. Прямой разрез делается у задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при этом необходимо следить за тем, чтобы не повредить поверхностный ушной и малый затылочный нервы во время подкожной диссекции; парамедианный нерв должен быть аккуратно рассечен, а внутренняя яремная вена и грудино-ключично-сосцевидная мышца оттягиваются вперед вместе, чтобы обнажить бифуркацию сонной артерии; для предотвращения повреждения блуждающего нерва его можно держать позади сонной артерии и, если необходимо, переместить кпереди, чтобы предотвратить повреждение верхнего гортанного нерва. При всех хирургических подходах используются различные технические методы и усовершенствования для лучшего решения проблемы, поэтому будут индивидуальные различия, основанные на привычках хирурга и состоянии пациента, хотя некоторые методы показали лучшую тенденцию к разрыву интерстициального углевода старой изогипопластики, Инсульт, сердечно-сосудистые катастрофы и местные осложнения, а также осложнения в других местах. Инсульт и смертность: В оригинальном Североамериканском исследовании симптомной каротидной эндартерэктомии инсульт и смертность в течение 30 дней после операции составили 5,8% у пациентов с симптомным тяжелым стенозом и 2,1% у пациентов с бессимптомным тяжелым стенозом в ACAS. Именно поэтому Американская ассоциация инсульта требует менее 6% периоперационной смертности и инсульта для симптоматических пациентов и менее 3% для бессимптомных пациентов. Из них частота смертности после КЭА низкая, по большинству данных около 1%, из которых половина приходится на инфаркт миокарда. Поэтому важно, чтобы до и после процедуры тщательно оценивалась функция сердца и коронарных артерий, а также проводилось агрессивное медицинское лечение. Другие значимые факторы могут включать экстренное КЭА, ипсилатеральный инсульт, окклюзию контралатеральной сонной артерии и возраст старше 70 лет. В случае послеоперационных инсультов, как геморрагических, так и ишемических, обычно требуется строгое индивидуальное интраоперационное и послеоперационное управление артериальным давлением, тщательный интраоперационный мониторинг для уменьшения гемодинамической компрометации инфаркта, щадящие интраоперационные манипуляции для снижения риска эмболии и интенсивная антитромбоцитарная терапия в периоперационном периоде. 2. Сердечно-сосудистые осложнения: Сердечно-сосудистые осложнения при КЭА включают инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и аритмии, которые относительно часто встречаются в Европе и США, но в нескольких центрах Китая их частота составляет менее 1%, что может быть связано с более низкой частотой инфаркта миокарда у китайцев по сравнению с кавказцами. Однако большинство серьезных осложнений сопровождается сердечно-сосудистыми катастрофами, поэтому по-прежнему важно строго оценить сердечно-сосудистый статус пациента перед операцией и провести соответствующее лечение. Местные осложнения включают локальную гематому, повреждение черепного нерва и повреждение кожного нерва, среди которых локальная гематома в основном связана с неполным местным гемостазом и плохим сшиванием артерий; поэтому необходимо усилить технику сшивания и тщательно проводить интраоперационный гемостаз, особенно в случае обширных повреждений вен и лимфатических узлов во время разделения. Частота повреждений черепных нервов после КЭА сильно варьирует между центрами, колеблется от 1,7% до 17,6%, общая частота составляет около 5%, чаще всего повреждаются подъязычный, блуждающий и околоносовой нервы, и в основном носит преходящий характер, вероятно, связанный с отеком от хирургической тракции, и обычно улучшается через 1-2 недели после операции, и может продолжаться до 6 месяцев после операции. Повреждение кортикального нерва, как правило, неизбежно при КЭА, в результате чего пациенты могут испытывать послеоперационное онемение вокруг челюсти или за ухом, но это не имеет других последствий и обычно улучшается в той или иной степени примерно через 6 месяцев после операции. 4. другие осложнения: к ним относятся легочная инфекция и незаживающие раны, которые обычно связаны с сопутствующими заболеваниями и на которые следует обратить внимание во время предоперационного обследования. 5. Рестеноз после КЭА: Частота рестеноза после КЭА обычно низкая, от 1% до 3%, и связанные с этим причины включают неадекватное интраоперационное ведение, неадекватное послеоперационное медикаментозное лечение и чрезмерную гиперплазию гладкой мускулатуры и эндотелия.