1. обзор миокардиального мостика (Что такое миокардиальный мостик?) Коронарные артерии и их ветви обычно проходят в субэпикардиальном жире на поверхности сердца или в глубокой эпикардиальной поверхности. Когда участок коронарной артерии окружен миокардом, этот участок миокарда называется миокардиальным мостом, а участок коронарной артерии — стеночной коронарной артерией. 2. Признаки и симптомы мостика миокарда (каковы симптомы мостика миокарда?) Пристенные коронарные артерии и коронарные артерии миокардиального моста имеют нормальное происхождение и не имеют врожденных аномалий, таких как аномальные каналы. Некоторые эпикардиальные коронарные артерии покрыты поверхностным миокардом в проксимальной или средней части, а затем открываются в миокард через короткое расстояние. Сегмент коронарной артерии, покрытый миокардом, называется пристенной коронарной артерией или интратуннельной главной коронарной артерией, а поверхностный слой миокарда над коронарной артерией называется миокардиальным мостиком. Пристенные коронарные артерии также можно увидеть в левых диагональных ветвях или левых тупых краевых ветвях. Пристенные сегменты коронарных артерий обычно менее подвержены атеросклеротическому поражению, но проксимальный конец пристенной коронарной артерии подвержен атеросклерозу из-за более высокого, чем обычно, внутрикоронарного давления в просвете проксимального миокардиального моста и более высокого, чем внутриаортального давления. Коронарная ангиография показывает, что просвет пристенной коронарной артерии значительно меньше в систолической фазе, чем в диастолической фазе сердца, причем в легких случаях диаметр составляет от 60% до 70% от диаметра в диастолической фазе, а в более тяжелых случаях — только 25% или меньше, или даже полностью окклюзирован. Данные Кардиоваскулярной больницы Фу Вай показали, что в 123 случаях систолический просвет стенки коронарной артерии составлял менее 25% от диастолического просвета в 18 случаях (14,6%), особенно у пациентов с гипертрофией миокарда, у которых систолический просвет был значительно сужен. У тех, у кого систолический просвет составлял менее 25% от диастолического просвета, перфузионная визуализация миокарда с использованием 201 таллия (201Tl) и метаболиты коронарного синусового кардиостимулятора показали ишемию миокарда. Большая часть коронарной перфузии происходит в диастолу; систолическое сжатие само по себе может вызвать ишемию миокарда из-за аномального тонуса стенки коронарной артерии или спазма, а у некоторых пациентов с симптомами может быть вызвано длительным сжатием коронарной артерии в раннюю диастолу или чрезмерным потреблением кислорода миокардом в связи с гипертрофией левого желудочка. Клиническая картина мостов миокарда тесно связана с их стадией. (1) Поверхностный тип Поскольку миокардиальные мостики тонкие и короткие, они мало влияют на коронарный кровоток, и у большинства пациентов могут отсутствовать симптомы ишемии миокарда и соответствующие изменения ЭКГ. (2) Продольный тип Поскольку мостики миокарда толстые и длинные, они оказывают большое влияние на коронарный кровоток и проявляются стенокардией и ST-T изменениями ишемии миокарда на ЭКГ. Если миокардиальный мостик осложнен коронарным атеросклерозом вследствие тромбоза или смещения бляшки, могут возникнуть клинические симптомы инфаркта миокарда и соответствующие изменения ЭКГ. Ишемия миокарда более вероятна при сочетании мостиков миокарда с тахиаритмиями. (3) Диагностические тесты для мостиков миокарда (какие тесты необходимы для подтверждения диагноза мостиков миокарда?) Диагностика: Помимо клинических симптомов и соответствующих изменений ЭКГ, диагностика мостиков миокарда по-прежнему основывается на коронарной ангиографии и внутрикоронарном допплеровском и ультразвуковом исследованиях. Диагностика мостиков миокарда затруднена. Поверхностные формы трудно диагностировать, так как они протекают бессимптомно или с легкой симптоматикой, и даже коронарная ангиография может выявить только те формы, которые имеют продольные мостики миокарда. Это объясняет, почему существует такая большая разница в частоте обнаружения мостиков миокарда при аутопсии и коронарной ангиографии. (1) Коронарная ангиография Если в коронарных артериях обнаруживается систолический стеноз или замедленное диастолическое расслабление, это может указывать на наличие мостиков в миокарде. Однако коронарная ангиография может выявить только те миокардиальные мостики, которые оказывают значительное влияние на коронарный кровоток. Обнаружение миокардиальных мостиков зависит от их длины, направления движения мостиковых волокон и ткани между мостиком и соответствующей артерией. Некоторые миокардиальные мостики трудно обнаружить при ангиографии из-за почти полной окклюзии проксимальной коронарной артерии или из-за того, что фиксированный стеноз вследствие атеросклероза ограничивает коронарную перфузию и скрывает систолический стеноз, или из-за наличия вазоспазма. Коронарная ангиография часто не позволяет обнаружить атеросклеротические стенозы на мостиках миокарда. (2) Внутрикоронарное допплеровское исследование выявляет значительное увеличение скорости коронарного потока в ранней диастолической фазе миокардиального моста с пиком, за которым быстро следует плато, пока она снова не упадет в систолу. Пик обусловлен наличием максимального внутрикоронарного перфузионного давления и соответствующим непрерывным уменьшением площади сосуда, что приводит к значительной разнице шага давления между двумя концами миокардиального моста, которая исчезает, когда миокардиальный мост расслабляется в диастолу, площадь сосуда быстро расширяется, а скорость потока быстро уменьшается. (3) Внутрисосудистое ультразвуковое исследование выявляет частые атеросклеротические образования в коронарных артериях проксимальнее миокардиального мостика. Снижение резерва внутрикоронарного кровотока выявляется с помощью внутрикоронарной допплерографии. 4. Варианты лечения миокардиального мостика (Как лечится миокардиальный мостик?) При симптоматических мостиках миокарда и при наличии атеросклеротических бляшек в мостиках миокарда может применяться фармакологическое или хирургическое лечение. (1) Фармакологическое лечение Стенокардия, вызванная систолическим сдавлением стенок коронарных артерий, может быть эффективна при использовании бета-блокаторов и антагонистов кальция, таких как верапамил (изоптин) и дилтиазем. (2) Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство следует проводить, если стенокардия не поддается медикаментозному лечению. Существует два вида хирургического вмешательства, а именно резекция моста миокарда и шунтирование коронарных артерий. Резекция миокардиального моста: при поверхностных типах заболевания миокардиальный мост находят под общим наркозом при комнатной температуре и удаляют, чтобы полностью снять компрессию коронарной артерии и восстановить кровоток к ее дистальному концу. Самостоятельное удаление миокардиальных мостиков проводится редко, часто в сочетании с пересадкой коронарной артерии с помощью шунтирования. ② Шунтирование коронарных артерий: при продольном или комбинированном атеросклеротическом стенозе. Шунтирование коронарных артерий может быть выполнено под нормотермической общей анестезией, нормотермическим экстракорпоральным кровообращением или гипотермическим экстракорпоральным кровообращением. Материалом для трансплантата может служить аутологичная подкожная вена или внутренняя маммарная артерия. 5. профилактика и прогноз миокардиальных мостиков (как предотвратить миокардиальные мостики?) Прогноз: Мостики через миокард обычно имеют хороший прогноз, но примерно у 12% пациентов с неосложненным коронарным атеросклерозом возникает стенокардия, которая иногда становится причиной острого инфаркта миокарда, желудочковой тахикардии после физической нагрузки или внезапной смерти, поэтому мостики через миокард не всегда являются доброкачественными. Стенокардия, вызванная сдавливанием пристеночных коронарных артерий во время систолы, может быть эффективно купирована бета-блокаторами и антагонистами кальция, такими как верапамил и дилтиазем. Если лекарственная терапия неэффективна, для облегчения симптомов может быть рассмотрена простая процедура удаления миокардиального мостика из пристеночных коронарных артерий или стентирование пристеночных коронарных артерий. При наличии атеросклеротических стенотических поражений в коронарных артериях, расположенных проксимальнее миокардиального мостика, следует провести чрескожную эндовенозную баллонную дилатацию, обращая внимание на потенциальный риск тромбоза в муральных коронарных артериях. Профилактика: Поскольку мостики миокарда являются относительно распространенным врожденным анатомическим пороком, эффективных профилактических мер не существует. Следует позаботиться о профилактике различных факторов риска развития ишемической болезни сердца и предотвращении атеросклероза коронарных артерий, так как он может еще больше усугубиться.