Цель: оценить применение каротидной эндартерэктомии (КЭА) в лечении пациентов с умеренным и тяжелым стенозом двусторонних сонных артерий. Методы: ретроспективно проанализированы клинические данные 82 пациентов с умеренным или тяжелым стенозом двусторонних сонных артерий, поступивших в госпиталь Медицинского колледжа Пекинского союза с января 2006 г. по декабрь 2009 г., из них 64 случая односторонней КЭА и 18 случаев двусторонней КЭА. Результаты: всего было выполнено 100 КЭА у 82 пациентов, в 92 случаях использовались заплаты для сонных артерий, в 94 случаях — эндоваскулярные трубки, и все они были успешно завершены. 76 пациентов успешно восстановились. 76 (96,2%) из 79 пациентов, завершивших наблюдение, не имели церебральной ишемии, связанной с сонными артериями на стороне операции, в то время как у 2 пациентов развилась ишемия миокарда и инфаркт миокарда, 1 пациент умер от обширного инфаркта мозга, а у 3 пациентов развилась гипоперфузия, одна из которых в итоге привела к кровоизлиянию в мозг. Заключение: КЭА следует выполнять у пациентов с умеренным или тяжелым двусторонним стенозом сонных артерий при наличии четких показаний. У пациентов с каротидным стенозом часто сочетается с контралатеральным поражением. У пациентов с двусторонним каротидным стенозом, если степень стеноза контралатеральной сонной артерии составляет менее 50%, а ее гемодинамические показатели практически не изменяются, то каротидная эндартерэктомия (КЭА) более эффективна, чем одностороннее поражение. Существенной разницы между этой процедурой и односторонним поражением нет. Для пациентов с контралатеральным стенозом более 50% было показано, что симптомные пациенты со стенозом более 50% и бессимптомные пациенты со стенозом более 70% выигрывают от КЭА, а небольшое число ученых высказали мнение о необходимости операции у бессимптомных пациентов со стенозом от 50% до 70%. В данном исследовании мы оценили применение КЭА в лечении пациентов с умеренным и тяжелым двусторонним стенозом сонных артерий, а также обобщили стратегии лечения и меры предосторожности при КЭА двусторонних сонных артерий с целью создания рекомендаций для будущего клинического лечения. У пациентов с умеренным или тяжелым двусторонним стенозом сонных артерий из-за ограничения двустороннего сонного кровотока ткань мозга сама находится в ишемическом состоянии, интраоперационно, особенно после 1-й операции по пережатию сонной артерии для дальнейшего уменьшения внутричерепного кровоснабжения, а с контралатеральной стороны компенсация недостаточна, что может привести к тяжелой гипоперфузии и даже инфаркту мозга; при разрешении стеноза после появления шансы переперфузии также значительно выше, хирургический риск выше, первые отчеты, как правило, относятся к внутренней медицине. В ранних отчетах предпочтение отдавалось медикаментозному лечению. Однако с применением технологий интраоперационного мониторинга и отведения крови в реальном времени и совершенствованием хирургических методик стало считаться, что если во время операции уделяется внимание контролю изменений артериального давления и обеспечивается хорошая церебральная защита, то серьезный стеноз или даже окклюзия контралатеральной сонной артерии не должны быть противопоказанием к КЭА. Taylor et al. считают, что периоперационный инсульт и смерть при КЭА не связаны с наличием стеноза или окклюзии контралатеральной сонной артерии, и что показания к КЭА не зависят от состояния контралатеральной сонной артерии. Влияние. В данном исследовании у всех 82 пациентов с двусторонним стенозом сонной артерии более 50% частота инсультов и смертности через 30 дней после операции составила 2,4%, что ниже нормы от 3% до 6%, установленной Американской кардиологической ассоциацией. Поскольку клиническая картина пациентов с двусторонним каротидным стенозом сложна: односторонние симптомы, двусторонние симптомы или полное отсутствие симптомов, врачу необходимо решить, какую сторону следует лечить в первую очередь. По опыту автора, у пациентов с односторонними симптомами сначала следует лечить сонную артерию на ответственной стороне; если стеноз сонной артерии на противоположной стороне составляет >70% или бляшка явно нестабильна, то ее следует лечить на II этапе; у пациентов с двусторонними симптомами сначала следует лечить симптоматическую и стенотическую сторону на I этапе, а затем противоположную сторону на II этапе; если невозможно определить ответственную сторону сонной артерии или симптомы пациента нетипичны, а стеноз близок к одинаковой степени, то приоритет следует отдать лечению доминантной стороны полушария. Если определить ответственную сторону невозможно или симптомы пациента типичны, а степень стеноза близка, то приоритет отдается доминантному полушарию. Безопасность операции КЭА всегда находилась в центре внимания сосудистых хирургов, и Американская ассоциация сердца требует, чтобы периоперационная частота инсульта/смертности при симптоматическом каротидном стенозе была менее 6%, а при бессимптомном — менее 3%. У пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий, особенно у пациентов с тяжелым двусторонним стенозом сонных артерий, замедляется кровоток в дистальной части стенотического сосуда, снижается перфузия тканей мозга на той же стороне, отсутствует коллатеральное кровообращение с контралатеральной стороны, а контралатеральная сторона обладает слабой компенсаторной способностью, поэтому любые незначительные гемодинамические изменения приводят к необратимому ишемическому повреждению тканей мозга. Интраоперационное пережатие сонной артерии может привести к ипсилатеральной гипоперфузии головного мозга, в результате чего увеличивается частота церебральной ишемии во время операции. Поскольку кровоснабжение контралатерального полушария также должно быть компенсировано за счет оперируемой стороны, ишемия может охватить даже оба полушария, что приведет к еще более серьезным последствиям. Поэтому у этой группы пациентов необходимо усилить интраоперационный мониторинг, чтобы в режиме реального времени понимать внутричерепную гемодинамическую ситуацию и своевременно ее купировать. Опыт автора состоит в том, чтобы регулярно интраоперационно устанавливать отводную трубку и использовать ТКД для мониторинга скорости кровотока в средней мозговой артерии в режиме реального времени для оценки внутричерепного кровоснабжения. Вопрос о том, следует ли и при каких обстоятельствах устанавливать отводящую трубку при КЭА, долгое время оставался спорным. Использование шунтов сонных артерий имеет такие преимущества, как сокращение продолжительности церебральной ишемии, уменьшение нагрузки на оператора и облегчение обучения врачей, но также имеет и недостатки, связанные с увеличением риска эмболии, сложностью операции и увеличением времени операции. Большинство ученых по-прежнему поддерживают использование интраоперационных шунтов у пациентов со стенозом сонной артерии с высоким риском ишемии, а исследование Halsey показало, что использование шунтов у пациентов с высоким риском ишемии значительно снижает частоту периоперационного инсульта. В данном исследовании шунт был установлен интраоперационно у всех 82 пациентов (у 6 из них — неудачно из-за высокого анатомического положения), и частота периоперационного инсульта была ниже международных стандартов. ТКД, как неинвазивный, простой и воспроизводимый метод мониторинга мозгового кровотока, позволяет контролировать кровоток в МКА на стороне зажима в режиме реального времени, своевременно отражая изменения кровотока в МКА до и после зажима, и косвенно судить о состоянии мозговой перфузии на стороне зажима, что может помочь оператору своевременно выявить интраоперационную гипоперфузию и заблаговременно предупредить послеоперационную гиперперфузию. В данном исследовании всем пациентам с двусторонним стенозом сонной артерии проводилось плановое интраоперационное ТКД для наблюдения за изменениями кровотока в МКА до и после КЭА, что в сочетании с клиническими симптомами пациентов и результатами КТ или МРТ позволяло оценить риск периоперационной гипоперфузии или переперфузии, а также дать рекомендации по клиническому лечению. Интраоперационно автор обнаружил, что у пациентов с двусторонним стенозом сонной артерии скорость кровотока в ипсилатеральной МЦА значительно снижается после пережатия сонной артерии (в среднем более чем на 50%), что свидетельствует о значительном увеличении частоты гипоперфузии головного мозга во время пережатия сонной артерии и указывает на необходимость интраоперационной установки отводной трубки. Вопрос о том, можно ли лечить двусторонний тяжелый стеноз сонной артерии с помощью одновременной или краткосрочной двусторонней КЭАЭ, до сих пор остается спорным. Одновременная операция позволяет избежать вторичной анестезии, снизить травматичность хирургического вмешательства и психологическое состояние пациента, обеспечить раннее лечение пораженных сосудов и уменьшить потенциальный риск развития инфаркта головного мозга. Однако, учитывая высокую частоту послеоперационных неврологических осложнений, инфаркта миокарда и гиперперфузионного синдрома, большинство ученых не поддерживают одновременную двустороннюю КЭА, особенно если при одновременной операции будут повреждены двусторонние возвратные гортанные нервы, что приведет к катастрофическим последствиям. Напротив, поэтапная КЭА, как показывает практика, является безопасной и эффективной мерой лечения. Между операциями необходимо определенное время, чтобы пациент мог оправиться от хирургического удара, а внутричерепные сосуды адаптировались к новым условиям после открытия кровотока с одной стороны. Поскольку мозг пациентов со стенозом сонной артерии находится в состоянии хронической гипоперфузии, мелкие артерии мозга чрезвычайно расширены, а цереброваскулярный ауторегуляторный механизм нарушен. После вскрытия сонной артерии кровоток во внутренней сонной артерии значительно увеличивается, а мелкие кровеносные сосуды мозга не могут сокращаться и регулироваться соответствующим образом, что может привести к дальнейшему увеличению скорости кровотока во внутричерепной артерии на той же стороне, в результате чего возникает синдром перфузии, а в тяжелых случаях может привести даже к кровоизлиянию в мозг и смерти. В целом опасным периодом переперфузии является 1 неделя после операции, но у небольшого числа пациентов она может продолжаться до 4 недель. Поэтому, чтобы избежать опасного периода послеоперационной гипоперфузии после КЭА, интервал между двусторонними операциями должен составлять не менее 4 недель. Разумеется, временной интервал между двусторонними операциями не должен быть слишком большим. Особенно в случаях выраженного стеноза (>95%) и дистального замедления кровотока, если не выполнить операцию в ранние сроки, то можно упустить возможность.Rodriguez-Lopez et al. в исследовании 77 пациентов, перенесших двустороннюю КЭА в течение 4 дней, обнаружили, что частота периоперационных ТИА и инсульта составила 2,6% и 0,7% соответственно, без существенного увеличения частоты по сравнению с операцией при одностороннем поражении.Dimakakos et al. и др. пришли к выводу, что одномоментная двусторонняя операция может быть рассмотрена у пациентов с двусторонним симптоматическим стенозом сонной артерии в сочетании с внутрибляшечным кровоизлиянием или двусторонним близкорасположенным поражением. В этом исследовании 18 пациентам была выполнена двусторонняя КЭА, 10 из которых были прооперированы с интервалом в 2 недели, а 4 — с интервалом в 4 недели; еще 4 пациентам КЭА была выполнена из-за развития контралатеральных симптомов через 6 месяцев после операции; все они хорошо восстановились после обеих операций.