Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭПГ) — это заболевание, характеризующееся рецидивирующими, неразрешенными эмболиями легочной артерии и/или прогрессирующим тромбозом легочной артерии и формированием рубцов, а также обструкцией легочной артерии вследствие ремоделирования легочной артерии. ХТЭПГ является тяжелым, прогрессирующим и смертельным заболеванием.
Патогенез СТЭПХ изучен недостаточно хорошо. Смертность значительно выше при нелеченном заболевании CTEPH, а средний показатель выживаемости в течение 2-3 лет составляет 10-20%. Тромбоэндартерэктомия легочной артерии может привести к излечению пациентов с CTEPH. Целенаправленное лечение неоперабельных пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) показало улучшение переносимости физической нагрузки, гемодинамики и класса сердечной функции по NYHA, однако для подтверждения его эффективности и безопасности необходимы многочисленные проспективные исследования. В этой статье мы представляем эпидемиологию, визуализацию, диагностику и лечение CTEPH.
1. Эпидемиология
Из-за коварства и сложности начала и клинических проявлений ПТЭ, а также несовершенства прежних методов обследования это заболевание в Китае раньше считалось «редким», но в последние годы это мнение полностью изменилось. Распространенность CTEPH в США составляет 63 на миллион (<65 лет) и 1007 на миллион (>65 лет), а в Китае проводятся исследования, которые не выявили существенных различий в заболеваемости CTEPH среди мужчин и женщин.
Факторами риска развития ПТЭ являются хирургические вмешательства и травмы как основная причина, затем злокачественные опухоли, соединительная ткань как третий основной фактор риска, возраст также является независимым фактором риска, и заболеваемость увеличивается с возрастом. В дополнение к этому, генетически обусловленная предрасположенность к заболеванию и тенденция к кластерному возникновению заболевания в семьях. Даже при активном применении более совершенных технических средств, значительная часть случаев все еще остается клинически сложной для выявления факторов риска.
Было установлено, что к факторам риска развития ХТЭФГ также относятся рецидивирующая или неспровоцированная тромбоэмболия легочной артерии, массивная тромбоэмболия легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии у взрослых среднего и молодого возраста, хронические воспалительные заболевания, рак, заместительная терапия щитовидной железы, положительные антикардиолипиновые антитела, положительный волчаночный антикоагулянт, повышенный фактор VIII, спленэктомия и генетические факторы.
2.Клинические проявления
У пациентов с явной историей ПЭ может наблюдаться бессимптомный период от нескольких месяцев до нескольких лет после первой ПЭ, а затем постепенно развивается легочная гипертензия. Однако 63% пациентов не имеют в анамнезе острой тромбоэмболии легочной артерии и имеют коварное начало, а после обнаружения у них развивается легочная гипертензия, которую легко пропустить и поставить неправильный диагноз. На поздней стадии заболевания могут наблюдаться проявления недостаточности правого сердца, такие как гепатомегалия, асцит, отеки нижних конечностей и др. В тяжелых случаях наблюдается ограничение активности, головокружение при потугах или обмороки, которые серьезно влияют на здоровье пациентов.
3.Диагностика и дифференциальный диагноз
На ранних стадиях CTEPH обычно протекает бессимптомно, что может легко привести к пропуску диагноза. Необходимо сохранять высокую степень подозрительности в отношении пациентов с одышкой при физической нагрузке без очевидной этиологии или венозной тромбоэмболии в анамнезе. КТЭПГ следует подозревать у любого пациента с необъяснимой легочной гипертензией, а при наличии у пациента ВТЭ в анамнезе — с высокой степенью подозрительности. ЭКГ показывает гипертрофию и гипертонус правого желудочка. Эхокардиограмма является первоначальным объективным доказательством РН.
Рентген грудной клетки может быть нормальным или показывать увеличение подколенной области и истончение периферических сосудов. В/Q сканирование легких рекомендуется в качестве первичного обследования для исключения CTEPH, при этом абсолютно нормальная перфузия исключает CTEPH, а аномальная перфузия V/Q требует дальнейшего обследования. Ядерная визуализация сердечно-легочной артерии (МРА) может указывать на увеличение правого сердца, утолщение и стеноз легочных сосудов и т.д. КТ-ангиография легких (КТА) является наиболее важным инструментом для диагностики CTEPH, при этом диагностические изображения включают мешочек, сетку или бандаж с постстенотическим расширением легочных артерий или без него, интимальные нарушения, внезапное сужение или полную обструкцию. Инвазивные тесты, такие как катетеризация правого сердца и традиционный золотой стандарт легочной ангиографии, часто используются не только для подтверждения диагноза CTEPH, но и как важный инструмент для определения стратегии лечения CTEPH.
Дифференциальная диагностика CTEPH в основном заключается в том, чтобы отличить первичную легочную гипертензию от других причин вторичной PAH, таких как заболевания соединительной ткани, легочный васкулит и аортит. Ее также следует отличать от других сердечно-легочных заболеваний, вызывающих одышку, таких как ишемическая болезнь сердца, ревматическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и т.д.
4.Лечение
Лечение CTEPH все еще остается спорным, и план лечения пациентов с CTEPH зависит от оценки мультидисциплинарной команды, включающей специалистов по дыханию, кардиологии, кардиоторакальной хирургии, экстракорпоральному кровообращению и радиологов. Хирургическое лечение в настоящее время является единственным способом достижения излечения.
4.1 Хирургическое лечение
PEA значительно улучшает прогноз пациентов с CTEPH, при этом средняя операционная смертность составляет 10,9%, включая внутрибольничную смертность <5% в опытных хирургических центрах, а PEA более эффективна, чем трансплантация легких или длительная лекарственная терапия, с немедленным улучшением и стабилизацией гемодинамики правого желудочка в течение более 2 лет после операции. Визуализация является основой для принятия решения о проведении операции, но в настоящее время хирургия руководствуется в первую очередь хирургическим опытом. Американская коллегия врачей грудной клетки рекомендует следующие показания к операции ПЭА. 1, III или IV функциональный класс по NYHA; 2, предоперационное PVR > 300 дин/с/см-5; 3, mPAP > 40 мм рт. ст;
4, результаты визуализации показывают, что тромб находится в хирургически доступном стволе легочной артерии, лобарной артерии, сегментарной артерии или субсегментарной артерии;
5, отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний;
6. Прогнозируемое послеоперационное снижение сопротивления легочной артерии может превышать 50%;
7, отсутствие вторичных артериальных заболеваний;
8, опытный хирургический центр;
9, согласие пациента.
Противопоказаниями являются.
1. тромбоэмболия дистальной легочной артерии;
2. тяжелое основное заболевание легких (например, тяжелая обструктивная болезнь легких или тяжелая дисфункция левого желудочка) и факторы риска (например, микрососудистые заболевания).
Трансплантация легких может улучшить качество жизни и выживаемость пациентов, которые не являются кандидатами на операцию или у которых после PEA, несмотря на получение оптимальной лекарственной терапии, наблюдается рецидив легочной гипертензии и III или IV сердечный класс по ВОЗ. После трансплантации легких требуется пожизненная иммуносупрессивная терапия. Виды операций включают одностороннюю трансплантацию легких, двустороннюю трансплантацию легких и трансплантацию сердце-легкие.
4.2 Медикаментозная терапия
Антикоагуляционная терапия Большинство пациентов с ТЭЛА нуждаются в антикоагуляционной терапии, например, варфарином, которая основана на принципе предотвращения повторной эмболизации или расширения тромбоза in situ, а у пациентов с неспровоцированным и первичным ПАГ антикоагуляция снижает риск повторного венозного тромбоза.
Легочные вазодилататоры могут улучшить выживаемость у неоперабельных пациентов. При наличии симптомов правосторонней сердечной недостаточности для облегчения ПАГ используются диуретики или вазоактивные вещества, такие как антагонисты кальциевых каналов, блокаторы адренергических рецепторов и аденозин.
Новые лекарственные средства терапии антагонисты эндотелиновых рецепторов, такие как ситаксентан, подавляют легочную гипертензию путем селективного ингибирования эндотелиновых рецепторов А. Бозентан и анритсуэнтан, ингибитор фосфодиэстеразы тадалафил могут усилить антигипертензивный эффект нитратов, а растворимый стимулятор гуанилатциклазы риоцигуат эффективен в улучшении легочной гемодинамики, гипертрофии правого сердца и может ремоделировать легочную гипертензию в структуре легочных сосудов. Среди них бозентан может эффективно улучшать гемодинамику и способность к физической нагрузке у пациентов с CTEPH.